Terapia uzupełniająca czerniaka

Terapia uzupełniająca czerniaka polega na zastosowaniu leczenia po operacji w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu raka (lub przynajmniej jego opóźnienia) i, miejmy nadzieję, poprawy przeżycia. Zwykle jest zalecany w przypadku czerniaków wysokiego ryzyka, w tym guzów w stadium IIIB i IIIC, ale może być również stosowany w innych warunkach.

Od połowy lat 90. do 2015 jedyną opcją był interferon, który miał tylko niewielkie korzyści w zakresie przeżycia. Od 2015 roku poddano ocenie najpierw Yervoy, a następnie Opdivo i Keytruda i stwierdzono, że znacząco poprawiają one przeżycie wolne od nawrotów. W przypadku osób, które mają guzy z mutacjami BRAF, połączenie Taflinar i Mekinist może również zmniejszyć ryzyko nawrotu.

Pomimo możliwości zmniejszenia ryzyka nawrotu i poprawy przeżycia, leczenie uzupełniające czerniaków wysokiego ryzyka, wiele osób kwalifikujących się do leczenia nie zdaje sobie sprawy z tej możliwości. Dowiedz się, kiedy zalecana jest terapia uzupełniająca, jakie są zalety i wady różnych metod leczenia oraz co należy wziąć pod uwagę przy podejmowaniu decyzji.

SDI Productions / Getty Images

Zrozumienie terapii adjuwantowej

Kiedy czerniak zostanie wykryty, zanim rozprzestrzenił się na odległe obszary ciała (zanim osiągnie stadium 4), operacja daje szansę na wyleczenie. Niestety, niektóre czerniaki mają tendencję do nawrotów (nawrotów) nawet po udanej operacji. Kiedy tak się dzieje, uważa się, że niektóre komórki rakowe zostały po operacji, ale jest ich zbyt mało, aby można je było wykryć za pomocą obecnie dostępnych badań obrazowych.

Chemioterapia, którą osoby z rakiem piersi czasami otrzymują po operacji piersi, jest formą terapii uzupełniającej, którą wiele osób zna.

Podobnie jak w przypadku terapii uzupełniającej czerniaka, leczenie ma na celu zmniejszenie ryzyka nawrotu po leczeniu podstawowym (operacyjnym).

Chociaż od dawna wiadomo, że czerniak może nawracać, w przeciwieństwie do raka piersi, skuteczne i stosunkowo dobrze tolerowane terapie zmniejszające nawroty są znacznie nowszym postępem.

Kiedy jest to zalecane?

To, czy zalecana jest terapia uzupełniająca, zależy od stadium zaawansowania oraz innych cech guza.

Definiowanie czerniaków wysokiego ryzyka

Czerniaki wysokiego ryzyka (te, które mają znaczne ryzyko nawrotu) obejmują te, które:

• mają wyższy stopień zaawansowania guza, szczególnie IIIB i IIIC
• są owrzodzone
• mają więcej niż 4 milimetry grubości
• rozprzestrzenił się na węzły chłonne

Terapia adiuwantowa i etap

To, czy zalecana jest terapia adiuwantowa, zależy od stadium choroby, ale ważne jest, aby pamiętać, że na każdym etapie może występować wiele różnych typów czerniaka, ponieważ nie dwa guzy (nawet guzy w tym samym stadium) są identyczne. Z tego powodu lekarz może zalecić terapię uzupełniającą w przypadku czerniaka we wczesnym stadium, który dotyczy, lub zamiast tego zalecić rezygnację z leczenia uzupełniającego w przypadku guza w wyższym stadium.

Wczesny etap (etap I i ​​IIA)

W przypadku guzów w bardzo wczesnym stadium, takich jak te w stadium I i IIA, operacja jest zwykle lecznicza, a leczenie uzupełniające nie byłoby zalecane (toksyczność terapii uzupełniającej znacznie przewyższałaby potencjalne korzyści).

Lokalnie zaawansowane: stadium IIIB, IIIC i niektóre czerniaki IIIA

Natomiast osoby, które mają stadium IIIB lub IIIC (w oparciu o wersję 7 wytycznych dotyczących inscenizacji), mają bardzo wysokie ryzyko nawrotu. Pomimo usunięcia (całkowitej resekcji) raka, tylko 32% osób w stadium IIIB i 11% osób w stadium IIIC przeżyło pięć lat po operacji bez nawrotu. W takim przypadku leczenie uzupełniające w celu zmniejszenia nawrotów prawdopodobnie znacznie poprawia przeżycie, a korzyści z leczenia uzupełniającego zwykle przewyższają ryzyko.

Terapia uzupełniająca (z Opdivo) jest również zatwierdzona dla osób z czerniakiem w stadium IIIA, które mają co najmniej jeden mikroprzerzut do węzłów chłonnych.

„Etapy graniczne”: etap IIB, IIC i niektóre IIIA

Istnieje grupa między tymi dwoma etapami, w których nadal nie jest pewne, czy terapia adiuwantowa jest korzystna, czy nie, na przykład guzy w stadium IIB, stadium IIC lub niektóre w stadium IIIA. W przypadku tych guzów istnieje zwiększone ryzyko nawrotu, ale często ryzyko to jest mniejsze niż 20%. Nie wykazano, aby leczenie interferonem wpłynęło na przeżycie, ale immunoterapia lub terapia celowana mogą, a badania kliniczne oceniające możliwe korzyści są w toku.

Osoby, które mają guzy należące do tej kategorii, mogą chcieć porozmawiać ze swoimi lekarzami o możliwości wzięcia udziału w jednym z tych badań.

Inne czynniki, które mogą mieć wpływ na leczenie

Oprócz stopnia zaawansowania, inne czynniki, które są brane pod uwagę przy rozważaniu terapii uzupełniającej, to wiek, obecność innych schorzeń (chorób współistniejących), zdolność osoby do tolerowania leczenia i preferencje pacjenta co do leczenia.

Leczenie

W 1996 r. Zatwierdzono pierwszą terapię uzupełniającą, interferon alfa2b, w leczeniu czerniaka. Podany w dużej dawce (ale nie w małej), interferon miał pewne korzyści w zmniejszaniu ryzyka nawrotu, ale tylko minimalny wpływ na całkowity czas przeżycia.

Skuteczność terapii adiuwantowej wzrosła w 2015 roku wraz z dopuszczeniem pierwszego leku do immunoterapii. Obecnie istnieją trzy różne leki immunoterapeutyczne, a także terapia celowana (połączenie inhibitora BRAF i inhibitora MEK) zatwierdzonych jako opcje, a interferon jest obecnie rzadko stosowany w tej sytuacji, przynajmniej początkowo. Ponadto w badaniach klinicznych oceniane są inne opcje.

Chociaż stosowanie immunoterapii i terapii celowanej w leczeniu uzupełniającym czerniaka we wczesnym stadium jest stosunkowo nowe, leki te zostały wcześniej zatwierdzone do leczenia czerniaka przerzutowego (stadium IV), dlatego lekarze stosujący te leki są bardzo dobrze zaznajomieni z ich skutkami ubocznymi i ryzykiem.

Leki immunoterapeutyczne

Istnieje kilka różnych rodzajów immunoterapii, które są lekami działającymi poprzez wykorzystanie układu odpornościowego lub zasad układu odpornościowego w walce z rakiem. Interferon jest cytokiną (modulatorem układu odpornościowego), która działa poprzez akcentowanie zdolności komórek odpornościowych do walki z rakiem i była podstawą terapii adiuwantowej od jej zatwierdzenia w 1996 r. Do zatwierdzenia pierwszego inhibitora punktu kontrolnego w 2015 r.

Obecnie istnieją trzy inhibitory punktów kontrolnych, które można stosować jako terapię uzupełniającą. Leki te zasadniczo „zdejmują maskę” z komórek rakowych, aby układ odpornościowy mógł je rozpoznać i zaatakować. Obecnie istnieją trzy inhibitory punktów kontrolnych, które można stosować jako terapię uzupełniającą i chociaż stosowanie „nowego” leku może wydawać się niepokojące, leki te były wcześniej stosowane w przypadku czerniaka z przerzutami (stadium IV), a także innych typów raka.

Yervoy (Ipilimumab)

Yervoy (ipilimumab) był pierwszym inhibitorem punktu kontrolnego zatwierdzonym jako terapia uzupełniająca czerniaka w 2015 roku i wykazano, że znacznie wydłuża czas przeżycia bez nawrotów w porównaniu z placebo. W terapii adiuwantowej jest obecnie zwykle zastępowany przez Opdivo lub Keytruda, ale nadal może być stosowany w przypadku czerniaków, które postępują podczas leczenia tymi lekami.

Opdivo (niwolumab)

Badanie z 2017 r. Opublikowane wNew England Journal of Medicineporównali stosowanie Opdivo (niwolumab) z Yervoy w leczeniu uzupełniającym.

Stwierdzono, że Opdivo skutkował znacznie dłuższym czasem przeżycia bez nawrotów niż Yervoy przy mniejszej częstości występowania działań niepożądanych. Z tego powodu Opdivo stał się preferowanym inhibitorem punktu kontrolnego do stosowania w terapii adiuwantowej.

W badaniu kontrolnym Opdivo również wydawał się przynosić trwałe korzyści w porównaniu z Yervoy, i ta korzyść była obecna niezależnie od stadium czerniaka, testów biomarkerów, które przewidują odpowiedź na inhibitory punktu kontrolnego (ekspresja PD-L1), czy nie. Obecna była mutacja BRAF.

Keytruda (pembrolizumab)

Keytruda (pembrolizumab) jest obecnie również opcją leczenia uzupełniającego. Badanie z 2018 roku wNew England Journal of Medicineprzyjrzeli się korzyściom i skutkom ubocznym Keytrudy w porównaniu z placebo w przypadku czerniaka w III stopniu zaawansowania po operacji. Podobnie jak Opdivo, Keytruda doprowadziła do znacznie dłuższego czasu przeżycia wolnego od nawrotów bez nowych efektów toksycznych.

Terapia celowana

Alternatywa dla immunoterapii jest dostępna dla około 50% osób z czerniakiem skóry (skórnym) z mutacją BRAF. Terapie celowane działają poprzez celowanie w określone ścieżki wzrostu komórek rakowych, a dzięki tej „precyzyjnej” terapii (medycyna precyzyjna) leki te często mają znacznie mniej skutków ubocznych niż leki stosowane w chemioterapii.

Aktualnie zatwierdzonym leczeniem jest połączenie inhibitora BRAF Taflinar (dabrafenib) i inhibitora MEK Mekinist (trametynib). Niektórzy badacze argumentowali, że efekty terapii celowanej mogą być bardziej przemijające niż immunoterapia, chociaż badanie z 2018 rJournal of Clinical Oncologyznalazł przedłużoną korzyść z tego schematu.

W przeciwieństwie do dalszego stosowania terapii celowanej w przypadku czerniaka z przerzutami (terapia celowana kontrolująca, ale nie lecząca choroby), leczenie uzupełniające jest kontynuowane tylko przez rok. (Możliwe zalety i wady tych różnych metod leczenia omówiono poniżej).

Badania kliniczne

Ponieważ leczenie czerniaka postępuje szybko, a każde obecnie zatwierdzone leczenie było kiedyś badane w badaniu klinicznym, zaleca się rozważenie badań klinicznych u osób z większością stadiów czerniaka. Oprócz badań nad połączeniami leków immunoterapeutycznych, niższymi dawkami leków immunoterapeutycznych i nie tylko, oceniane są również nowe terapie, takie jak szczepionki adiuwantowe. Dodatkowo stosowanie tych zabiegówprzed operacją (terapia neoadiuwantowa) jest rozważana jako potencjalna opcja.

Skutki uboczne

Podobnie jak w przypadku każdego leku, leczenie stosowane jako terapia uzupełniająca może powodować skutki uboczne i interakcje.

Leki immunoterapeutyczne

Skutki uboczne inhibitorów punktów kontrolnych mogą się różnić w zależności od leku i, jak wspomniano powyżej, są zwykle cięższe w przypadku leku Yervoy niż w przypadku leku Opdivo lub Keytruda.

Najczęstsze działania niepożądane obejmują wysypkę, biegunkę, kaszel, nudności i zmęczenie, chociaż czasami mogą wystąpić poważne reakcje.

Często występują również zaburzenia endokrynologiczne, takie jak niedoczynność tarczycy. Wydaje się, że te leki nie działają tak dobrze u niektórych osób, które są również leczone sterydami lub niektórymi antybiotykami. Osoby z chorobami autoimmunologicznymi w wywiadzie, osoby biorące przeszczep lub osoby o niskim stanie sprawności mogą nie być dobrymi kandydatami do stosowania tych leków.

Terapia celowana

Częste działania niepożądane połączenia Taflinar i Mekinist obejmują gorączkę, wysypkę, bóle głowy, biegunkę i bóle stawów. Czasami występują bardziej poważne działania niepożądane, które mogą obejmować krwawienie lub perforację jelit lub inne problemy z krwawieniem, skrzepy krwi, niewydolność serca i problemy z oczami.

Podejmowanie decyzji o leczeniu

Są dwie decyzje, które ludzie będą musieli podjąć wraz ze swoimi lekarzami: czy otrzymać terapię uzupełniającą, czy nie i który lek zastosować, jeśli odpowiedź brzmi „tak”.

Wybór leczenia a brak leczenia

Ważne jest, aby ludzie pracowali z lekarzem, aby dokładnie rozumieli zarówno korzyści, jak i ryzyko związane z leczeniem. Terapia uzupełniająca może zmniejszyć ryzyko nawrotu, ale także zwiększa skutki uboczne. Podczas gdy ogólne wytyczne są rozpatrywane według etapów, czynniki te różnią się w zależności od poszczególnych osób i poszczególnych guzów.

Ważne jest również rozważenie osobistych preferencji, ponieważ niektórzy ludzie są skłonni tolerować wszelkie skutki uboczne, aby poprawić przeżycie, a inni wolą mieć lepszą jakość życia, nawet jeśli ryzyko nawrotu jest większe.

Wybór najlepszej opcji leczenia

Obecnie istnieją kontrowersje co do idealnego leczenia uzupełniającego dla osób z mutacją BRAF (BRAF V600E lub BRAF V600K). W chwili obecnej mamy tylko oddzielne badania pokazujące skuteczność zarówno immunoterapii, jak i terapii celowanej, ale nie mamy badań porównujących te dwie opcje pod względem skuteczności lub skutków ubocznych. Poszczególne badania są trudne do porównania, ponieważ niektóre badania obejmowały osoby z czerniakiem w stadium IIIA, a inne nie.

Ponieważ immunoterapia ma trwalszą odpowiedź niż terapia celowana w czerniaku w stadium IV (immunoterapia może skutkować ciągłą kontrolą guza nawet po jego zatrzymaniu, ale w przypadku terapii celowanej guz jest kontrolowany tylko tak długo, jak długo trwa leczenie) niektórzy lekarze preferują immunoterapię u pacjentów z mutacją BRAF lub bez niej. Inni twierdzą, że terapia celowana może działać inaczej jako leczenie uzupełniające, a niektóre badania sugerują, że tak właśnie jest.

Częstość nawrotów

Patrząc na odpowiedź z innego punktu widzenia, niektórzy lekarze biorą pod uwagę naturalną historię choroby i fakt, że wiele z tych nowotworów powraca nawet po leczeniu uzupełniającym. W tym scenariuszu niektórzy argumentowali, że terapia celowana może być stosowana jako leczenie uzupełniające (ponieważ może być lecznicza jako leczenie uzupełniające, ale nie jest leczeniem przerzutowego czerniaka).

Jak przyjmuje się leki

Sposób stosowania leku jest czasami ważny dla ludzi przy wyborze opcji. Taflinar i Mekinist są przyjmowane doustnie codziennie, natomiast leki immunoterapeutyczne podawane są dożylnie (i wymagają podróży do centrum infuzyjnego) co dwa tygodnie do czterech tygodni.

Skutki uboczne

Niektórzy ludzie mogą tolerować profil skutków ubocznych jednego leczenia w porównaniu z innym lub być bardziej zaniepokojeni krótkoterminowymi lub długoterminowymi skutkami ubocznymi. Opdivo (niwolumab) zwykle powoduje mniejszą toksyczność niż Taflinar i Mekinist, ale Opdivo z większym prawdopodobieństwem powoduje trwałą toksyczność. Ogólnie około 10% osób stosujących immunoterapię lub terapię celowaną przerywa leczenie z powodu skutków ubocznych.

Istnieją również różnice w kosztach (i zakres ubezpieczenia), które mogą odgrywać rolę w decyzji.

Słowo od Verywell

Medycyna zmienia się bardzo szybko i chociaż zachęcające jest, że obecnie istnieje o wiele więcej możliwości leczenia czerniaka, istnieje również więcej decyzji, które należy podjąć w odniesieniu do leczenia. Ważne jest, aby być swoim własnym adwokatem pod swoją opieką i zadawać pytania. Uzyskanie drugiej opinii nigdy nie było ważniejsze i wiele osób decyduje się na wizytę u lekarzy specjalizujących się w leczeniu czerniaka w jednym z większych ośrodków onkologicznych wyznaczonych przez National Cancer Institute.