Podczas gdy ciężkie zapalenie płuc i zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) są najważniejszymi cechami ciężkiego COVID-19, nowy koronawirus może również wpływać na wiele innych układów narządów i funkcji organizmu. Lekarze zauważyli, że w wielu przypadkach pozazdechowe objawy COVID-19 często mogą być związane z zaburzeniami krzepnięcia krwi, które są wynikiem tej infekcji.
Co to jest zakrzep krwi?
Skrzep krwi to krew, która uległa zakrzepnięciu lub skrzepnięciu. Podczas gdy krzepnięcie ma kluczowe znaczenie w niektórych okolicznościach - na przykład gojenie się ran skóry przez tworzenie strupów - skrzepy krwi, które występują w tętnicach lub żyłach, mogą być niebezpieczne, a nawet zagrażać życiu, jeśli blokują przepływ krwi do ważnych narządów, w tym serca , płuca i mózg.
Nieuporządkowane krzepnięcie z COVID-19 jest obecnie uznawane za jeden z jego najtrudniejszych i najbardziej niebezpiecznych objawów. Lekarze i badacze wciąż ustalają przyczyny problemów z krzepnięciem COVID-19, a także sposoby ich wczesnego wykrywania, zapobiegania im i leczenia.
Co powoduje problemy z krzepnięciem w przypadku COVID-19?
Nieprawidłowości w krzepnięciu krwi są częste u hospitalizowanych osób z ciężkim COVID-19. W zdecydowanej większości przypadków te zaburzenia krzepnięcia oznaczają zwiększoną skłonność do tworzenia się skrzepów krwi. Rzadziej może wystąpić krwawienie.
Przyczyny zaburzeń krzepnięcia związanych z COVID-19 są nadal dość spekulacyjne, ale zidentyfikowano co najmniej trzy prawdopodobne przyczyny:
- Osoby ciężko chore na COVID-19 mogą rozwinąć rozległe stany zapalne w całym organizmie. Wydaje się, że to zapalenie szczególnie wpływa na wyściółkę śródbłonka naczyń krwionośnych. Wiadomo, że zapalne uszkodzenie wyściółki śródbłonka jest silnym wyzwalaczem tworzenia skrzepów krwi.
- Krytycznie chorzy hospitalizowani pacjenci są zwykle unieruchomieni, a unieruchomienie (czy to z powodu COVID-19, czy z jakiejkolwiek innej przyczyny) prowadzi do zastoju żylnego lub gromadzenia się krwi w żyłach nóg. Ten zastój żylny jest kluczowym czynnikiem powodującym zakrzepicę żył głębokich (DVT), będącą skutkiem krzepnięcia.
- Istnieją dowody na to, że COVID-19 może wywoływać „stan nadkrzepliwości”. Jest to stan charakteryzujący się podwyższeniem krążących czynników krzepnięcia - białek krwi, które po aktywacji powodują tworzenie się skrzepów krwi. Wysokie poziomy czynników krzepnięcia we krwi mogą prowadzić do nadmiernego tworzenia się skrzepów krwi.
Wielu badaczy zauważyło, że problemy z krzepnięciem krwi obserwowane w przypadku COVID-19 bardzo przypominają zaburzenie krzepnięcia krwi znane jako rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC). DIC to stan zagrażający życiu, charakteryzujący się nadmiernym krzepnięciem krwi, nadmiernym krwawieniem lub obydwoma. Występuje u osób z rakiem, chorobami zapalnymi, infekcjami, poważnymi uszkodzeniami tkanek, chorobami wątroby i kilkoma innymi schorzeniami. W DIC kilka krążących czynników krzepnięcia jest nieprawidłowo aktywowanych, co prowadzi do nadmiernego tworzenia się skrzepów w naczyniach krwionośnych w całym ciele. Czasami to powszechne krzepnięcie kończy się pochłanianiem krążących czynników krzepnięcia, co ostatecznie prowadzi do nieprawidłowego krwawienia.
Przynajmniej u niektórych pacjentów z problemami z krzepnięciem związanymi z COVID-19 kliniczne podobieństwa do DIC są uderzające. Jednak w tej chwili nie jest jasne, czy zaburzenia krzepnięcia obserwowane w przypadku COVID-19 faktycznie reprezentują formę DIC, czy też są wyjątkowym zaburzeniem. Niemniej jednak doświadczenie z DIC dało lekarzom opiekującym się osobami z COVID-19 użytecznym sposobem konceptualizacji problemów z krzepnięciem, które mogą zobaczyć, oraz wskazówkami, jak podejść do leczenia.
Syndromy związane z problemami z krzepnięciem
W większości przypadków problemy z krzepnięciem związane z COVID-19 są widoczne tylko u osób, które są na tyle chore, że wymagają hospitalizacji. Kiedy pojawiają się problemy z krzepnięciem, mogą powodować kilka objawów klinicznych, które mogą być dość trudne do leczenia i mogą mieć poważne konsekwencje. Obejmują one:
Zakrzepica żył głębokich (DVT)
Istotnym problemem może stać się tworzenie się skrzepów krwi w żyłach (zwykle żyłach nóg). ZŻG sama w sobie może nie tylko powodować duży dyskomfort - często obrzęk nóg wraz z bólem i przebarwieniami skóry - ale skrzep może również oderwać się i dotrzeć do płuc, gdzie powoduje jeszcze poważniejszy problem, taki jak zator tętnicy płucnej.
Każda chora osoba przykuta do łóżka szpitalnego jest narażona na wysokie ryzyko zakrzepicy żył głębokich. Ale osoby hospitalizowane z powodu COVID-19 wydają się być szczególnie narażone na tę chorobę. W jednym badaniu stwierdzono, że 25% pacjentów przyjętych na oddział intensywnej terapii z COVID-19 ma DVT.
Zatorowość płucna (PE)
Zator tętnicy płucnej to skrzep krwi, który odrywa się i wędruje do płuc, gdzie osadza się w tętnicy płucnej i zakłóca normalny przepływ krwi do płuc. Może prowadzić do poważnych trudności w oddychaniu, bólu w klatce piersiowej i krwioplucia (odkrztuszania krwi), a jeśli skrzep jest wystarczająco duży, może powodować zapaść sercowo-naczyniową.
Ponieważ krytycznie chorzy ludzie z COVID-19 już teraz mają poważne problemy z płucami, PE o dowolnej znacznej wielkości może zagrozić ich przetrwaniu.
Różne badania wykazały, że nawet od 20% do 40% pacjentów przyjętych na oddział intensywnej terapii z COVID-19 może mieć PE podczas hospitalizacji. Jest to znacznie większa częstość występowania PE niż u pacjentów innych niż COVID-19, którzy są podobnie chorzy na ARDS.
Krzepnięcie mikronaczyniowe
Rozległa zakrzepica mikronaczyniowa odnosi się do krzepnięcia w małych naczyniach krwionośnych. Uważa się, że jest to jedna z przyczyn (i być może główna przyczyna) ciężkiej choroby płuc obserwowanej u krytycznie chorych pacjentów z COVID-19 i może prowadzić do niewydolności wielonarządowej.
Zakrzepy mikronaczyniowe w płucach mogą powodować objawy różniące się od bardziej „typowych” postaci ARDS. Na przykład lekarze zauważyli, że w porównaniu do osób z typowym ARDS, osoby z COVID-19 mogą mieć subiektywnie mniejszą duszność przy bardzo obniżonym poziomie tlenu we krwi i mogą wymagać niższego ciśnienia respiratora, aby wypełnić płuca. Te różnice można potencjalnie wytłumaczyć krzepnięciem mikronaczyń w płucach.
Niedrożność dużej tętnicy
Dostępnych jest stosunkowo niewiele raportów opisujących nagłe zamknięcie lub zablokowanie dużych tętnic związanych z COVID-19. Do końca kwietnia 2020 roku stan ten nie był prawdziwym problemem klinicznym.
Jednak 28 kwietniaNew England Journal of Medicineopublikował raport opisujący pięciu pacjentów z ciężką niewydolnością oddechową związaną z COVID-19, którzy przeszli duże udary z powodu nagłego zamknięcia dużych tętnic mózgowych. Wszyscy byli w wieku poniżej 50 lat i wcześniej byli zdrowi.
Mniej więcej w tym samym czasie, 41-letni aktor z Broadwayu, Nick Cordero, rozwinął okluzję naczyniową nogi, a następnie wymagał amputacji.
Te niepokojące doniesienia zaalarmowały lekarzy o możliwości, że krzepnięcie krwi związane z COVID-19 może spowodować nagłe - i katastrofalne - zamknięcie dużych tętnic, nawet u młodych, wcześniej zdrowych ludzi. W tej chwili to potencjalnie katastrofalne zdarzenie krzepnięcia wydaje się być rzadkim lub przynajmniej rzadkim problemem.
Verywell / Alex Dos DiazZmiany skórne
Podobnie jak wiele infekcji wirusowych, COVID-19 jest powiązany z kilkoma wysypkami skórnymi. W przypadku COVID-19 co najmniej trzy rodzaje zmian skórnych mogą być związane z niedrożnością mikronaczyniową:
- Livedo reticularis: Fioletowe, przypominające wstęgę, okrągłe przebarwienie skóry. W wielu przypadkach sinica siatkowata jest spowodowana zablokowaniem tętniczek penetrujących, które zaopatrują tkankę skórną w krew.
- Wybroczyny: czerwone lub fioletowe plamkowe zmiany skórne. Badanie mikroskopowe wybroczyn u pacjentów z COVID-19 sugeruje, że są one spowodowane blokadą małych naczyń krwionośnych.
- „Palce u nóg COVID”: co najmniej jeden palec u nogi danej osoby staje się opuchnięty i zaczerwieniony, często bez większego bólu. Przypomina wyglądem pernio lub odmrożenie (łagodniejsza postać odmrożeń). Palce u nóg COVID najczęściej występują u osób, które nie są szczególnie chore na COVID-19 i wydają się ustępować samoistnie w ciągu tygodnia lub dwóch.
Krwawienie
Bardzo niewiele raportów podkreślało problemy z krwawieniem w przypadku COVID-19, a zgłaszane problemy z krwawieniem (głównie krwotok śródczaszkowy) były generalnie związane z leczeniem przeciwzakrzepowym. Tak więc, czy epizody krwawienia obserwowane w przypadku COVID-19 są bardziej prawdopodobne, że są związane z chorobą, czy też z leczeniem, nie można jeszcze określić.
Diagnoza
Ponieważ zaburzenia krzepnięcia krwi są tak częste u osób hospitalizowanych z powodu COVID-19, badania przesiewowe krwi, takie jak te wymienione poniżej, są zalecane u wszystkich pacjentów przy pierwszym przyjęciu do szpitala i zwykle są powtarzane codziennie. W tej chwili nie zaleca się takich badań osobom z COVID-19, które nie są na tyle chore, aby trafić do szpitala, ponieważ ryzyko problemów z krzepnięciem wydaje się być bardzo niskie u tych osób.
Testowanie obejmuje:
- Pełna morfologia krwi (w tym płytki krwi)
- Poziomy fibrynogenu we krwi (fibrynogen jest białkiem krzepnięcia)
- Test PT i PTT (testy mierzące czas krzepnięcia krwi)
- Test D-dimerów (test, który ocenia, czy w układzie naczyniowym aktywnie tworzą się skrzepy krwi).
Osoby hospitalizowane z powodu COVID-19 często mają niski lub podwyższony poziom płytek krwi, lekko przedłużony PT lub PTT, podwyższony poziom fibrynogenu i podwyższony poziom D-dimerów. Jeśli zauważy się którąkolwiek z tych nieprawidłowości, może występować zaburzenie krzepnięcia.
Jeśli Twój lekarz podejrzewa DVT, zwykle wykona ultrasonografię kompresyjną, aby potwierdzić rozpoznanie. Jeśli podejrzewają PE, jeśli to możliwe, wykonają tomografię komputerową z angiografią płucną. Na ogół wymagane jest wykonanie arteriogramu, aby potwierdzić zamknięcie dużej tętnicy.
Na podstawie klinicznej często podejrzewa się powstawanie zakrzepów mikronaczyniowych, ale żadne specyficzne testy nie są łatwo dostępne do rozpoznania. Chociaż biopsja tkanki może pomóc w udokumentowaniu tego stanu, wykonanie tego inwazyjnego rodzaju testów jest niewykonalne u osób w stanie krytycznym z COVID-19.
Leczenie problemów z krzepnięciem COVID-19
Nie ma leczenia problemów z krzepnięciem krwi, które są specyficzne dla COVID-19, i istnieje bardzo niewiele mocnych dowodów klinicznych na temat tego, kiedy i jak optymalnie stosować terapię przeciwzakrzepową i terapię przeciwzakrzepową w tej chorobie. Trwają kontrolowane badania mające na celu określenie najbardziej wartościowego podejścia.
W międzyczasie Międzynarodowe Towarzystwo Zakrzepicy i Hemostazy (ISTH), uznając nasz niepełny stan wiedzy, wydało ogólne wytyczne, którymi lekarze mogą się kierować:
- Opierając się na dowodach i bardzo dużej częstości występowania istotnej ZŻG i ZP, ISTH zaleca profilaktyczne stosowanie leków przeciwzakrzepowych w małych dawkach dla każdego pacjenta przyjętego do szpitala z powodu COVID-19. U pacjentów w stanie krytycznym przyjmowanych na oddział intensywnej terapii zaleca się stosowanie profilaktycznych leków przeciwzakrzepowych w wyższych dawkach (lub nawet antykoagulację w pełnej dawce), zwłaszcza jeśli ich poziom D-dimerów jest znacznie podwyższony.
- U pacjentów z potwierdzoną lub przypuszczalną ZŻG lub ZP zaleca się stosowanie pełnej dawki antykoagulacji.
- Silniejsze (i niebezpieczne) leki trombolityczne „niszczące skrzepy” są zarezerwowane dla pacjentów z masywnym PE, DVT zagrażającą kończynie, udarem, ostrym zawałem serca lub zamknięciem dużej tętnicy, które zagraża żywotnej kończynie lub organ.
Większość lekarzy będzie kontynuować terapię przeciwzakrzepową przez miesiąc lub dwa po wypisaniu ze szpitala osoby z COVID-19.
Słowo od Verywell
Wszyscy hospitalizowani pacjenci z COVID-19 powinni być ściśle monitorowani pod kątem objawów zaburzeń krzepnięcia, a większość powinna otrzymać profilaktyczne leczenie przeciwzakrzepowe. Ostre zespoły kliniczne spowodowane problemami z krzepnięciem krwi należy leczyć agresywnie.
Na szczęście znaczna większość osób z COVID-19 zachoruje tylko w stopniu łagodnym lub umiarkowanym, a problemy z krzepnięciem krwi wydają się u tych osób bardzo rzadkie.
