Ponieważ tak wiele przepisów ustawy Affordable Care Act (ACA) ma zastosowanie do rynku indywidualnego, rynek ubezpieczeń sponsorowanych przez pracodawcę jest czasami pomijany w dyskusji. Jednak ubezpieczenie zdrowotne sponsorowane przez pracodawcę jest zdecydowanie najpowszechniejszą formą ubezpieczenia. w Stanach Zjednoczonych. Tylko około 6% Amerykanów wykupiło ubezpieczenie na rynku indywidualnym w 2018 r., W porównaniu z około 50%, które ubezpieczenie otrzymało od pracodawcy.
Rynek indywidualnych ubezpieczeń zdrowotnych jest dziś zupełnie inny niż przed wprowadzeniem ACA (aka, Obamacare). I chociaż zmiany nie były tak wyraźne na rynku ubezpieczeń zdrowotnych sponsorowanych przez pracodawców (szczególnie na rynku dużych grup), istnieje wiele aspektów ACA, które dotyczą planów zdrowotnych, które pracodawcy oferują swoim pracownikom.
Luis Alvarez / Getty Images
Duzi pracodawcy są zobowiązani do oferowania ubezpieczenia
Przed 2014 rokiem nie było wymogu, aby pracodawcy oferowali swoim pracownikom ubezpieczenie zdrowotne. Zdecydowana większość dużych pracodawców oferowała ubezpieczenie, ale to był ich wybór. Przepis dotyczący wspólnej odpowiedzialności pracodawcy ACA (mandat pracodawcy) wymaga, aby pracodawcy zatrudniający 50 lub więcej pracowników w pełnym wymiarze czasu pracy oferowali przystępne ubezpieczenie zdrowotne swoim pracownikom, którzy pracują co najmniej 30 godzin tygodniowo. rzut karny.
Chociaż indywidualna kara mandatu ACA nie ma już zastosowania (od 2019 r.), Duzi pracodawcy, którzy nie zapewniają przystępnego, minimalnego pokrycia wartości swoim pracownikom zatrudnionym w pełnym wymiarze godzin, nadal będą podlegać karom.
Ten mandat pracodawcy oznacza, że duzi pracodawcy muszą oferować ubezpieczenie, które zapewnia minimalną wartość i jest uważane za przystępne dla pracownika. Jednak pracodawcy nie są zobowiązani do zapewnienia, aby ubezpieczenie było przystępne dla małżonków i osób pozostających na utrzymaniu, a „usterka rodzinna” oznacza, że w niektórych przypadkach może nie istnieć żadna realna droga do uzyskania przystępnej ochrony ubezpieczeniowej dla członków rodziny pracownika. (Większość dużych pracodawców pokrywa lwią część składek, nawet dla członków rodziny. Ale nie zawsze tak jest).
Wszystkie plany muszą ograniczać koszty bieżące
W 2021 r. Wszystkie plany zdrowotne, które nie są objęte prawami nabytych i nie są objęte prawami babci, muszą ograniczać koszty bieżące do 8550 USD dla osoby fizycznej i 17 100 USD dla rodziny. nie przekraczać dopuszczalnej indywidualnej kwoty z własnej kieszeni, niezależnie od tego, czy plan obejmuje odliczenie rodzinne.
Limit z własnej kieszeni dotyczy tylko opieki w sieci (jeśli wyjdziesz poza sieć planu, zewnętrzne koszty mogą być znacznie wyższe lub nawet nieograniczone).
Postanowienie o ograniczeniu kosztów bieżących dotyczy planów grupowych (sponsorowanych przez pracodawcę), a także planów indywidualnych, o ile nie są one objęte prawami nabytych (plany, które obowiązywały już w momencie podpisania ustawy ACA 23 marca , 2010) lub grandmothered (plany, które obowiązywały przed końcem 2013 roku).
Brak dolarowych limitów na podstawowe korzyści zdrowotne
ACA zdefiniowała dziesięć „podstawowych świadczeń zdrowotnych”, które muszą być objęte wszystkimi nowymi planami indywidualnymi i planami dla małych grup (w większości stanów mała grupa jest definiowana jako do 50 pracowników).
Jeśli pracujesz dla pracodawcy zatrudniającego nie więcej niż 50 pracowników, a Twój pracodawca jest objęty programem od stycznia 2014 r., Twój plan zdrowotny obejmuje podstawowe świadczenia zdrowotne bez dolarowych limitów wysokości kwoty, jaką plan zapłaci za te świadczenia w ciągu roku lub więcej przez cały czas, gdy masz zasięg. (Należy pamiętać, że szczegółowe informacje dotyczące tego, co jest objęte w ramach każdej kategorii świadczeń, różnią się w zależności od stanu, ponieważ są oparte na planie wzorcowym każdego stanu).
Jeśli pracujesz dla dużego pracodawcy (w większości stanów ponad 50 pracowników; ale w Kalifornii, Kolorado, Nowym Jorku lub Vermont ponad 100 pracowników), Twój plan zdrowotny może nie obejmować wszystkich podstawowych świadczenia, ponieważ nie jest to wymagane na mocy ACA (jak omówiono poniżej, wyjątek stanowi opieka prewencyjna; wszystkie plany nieobjęte prawami nabytymi są wymagane do pokrycia niektórych usług profilaktycznych bez podziału kosztów i dotyczy to dużych plany grupowe).Ale plan ma istotne znaczenie dla zdrowiarobiubezpieczenie, nie może nałożyć rocznego lub dożywotniego limitu dolarowego na to, ile plan zapłaci za te świadczenia. Większość planów dla dużych grup obejmuje większość podstawowych świadczeń zdrowotnych, szczególnie teraz, gdy plany dla dużych grup są wymagane, aby zapewnić minimalną wartość.
Zakaz maksymalnego świadczenia dożywotniego świadczeń dla podstawowych świadczeń zdrowotnych dotyczy nawet planów objętych prawami nabytych, a zakaz rocznych maksymalnych świadczeń dla podstawowych świadczeń zdrowotnych dotyczy planów finansowanych przez pracodawców.
Brak ubezpieczenia medycznego w planach dla małych grup
Przed 2014 rokiem ubezpieczyciele mogli oprzeć składkę małej grupy na ogólnej historii medycznej grupy, chociaż niektóre stany ograniczały lub zakazały takiej praktyki. ACA zakazała przewoźnikom ubezpieczeń zdrowotnych wykorzystywania historii medycznej małej grupy do określania składek. Ponownie, w większości stanów dotyczy to pracodawców zatrudniających 50 lub mniej pracowników.
Istniejące wcześniej warunki są objęte gwarancją bez okresów oczekiwania
Przed ACA plany sponsorowane przez pracodawcę mogły nakładać okresy oczekiwania na istniejące wcześniej warunki, jeśli zarejestrowany nie utrzymywał stałego ubezpieczenia przed zapisaniem się do planu (zgodnie z warunkami HIPAA, osoby rejestrujące, które utrzymywały ciągły kredyt ubezpieczeniowy przed zapisaniem nie podlegały okresom oczekiwania ze względu na istniejące wcześniej warunki).
Oznaczało to, że ochrona nowego pracownika mogłaby obowiązywać (z pracownikiem opłacającym składki), ale wcześniej istniejące warunki nie były jeszcze objęte. ACA to zmieniło. Plany zdrowotne sponsorowane przez pracodawcę nie mogą narzucać okresów oczekiwania na istniejące wcześniej schorzenia nowym zarejestrowanym osobom, niezależnie od tego, czy posiadali ciągłą opiekę zdrowotną przed zapisaniem się do planu.
Wszystkie plany obejmują ubezpieczenie macierzyńskie
Od 1978 r. Sponsorowane przez pracodawcę plany zdrowotne w USA były zobowiązane do uwzględnienia ubezpieczenia macierzyńskiego, jeśli pracodawca zatrudniał 15 lub więcej pracowników i zdecydował się oferować ubezpieczenie zdrowotne. W 18 stanach obowiązywały przepisy przed ACA, które wymagały ubezpieczenie macierzyńskie w planach dla małych grup, nawet jeśli pracodawca zatrudniał mniej niż 15 pracowników.
Ale opieka poporodowa jest jedną z podstawowych korzyści zdrowotnych ACA, co oznacza, że została uwzględniona we wszystkich nowych planach indywidualnych i małych grup sprzedawanych od 2014 r. To wypełniło luki w stanach, w których plany bardzo małych grup (mniej niż 15 pracowników) nie ” t muszą pokrywać opiekę poporodową przed 2014 r. Nie ma mandatu pracodawcy dla pracodawców zatrudniających mniej niż 50 pracowników. Ale jeśli małe grupy zdecydują się objąć opieką swoich pracowników, plan obejmie teraz opiekę poporodową w każdym stanie.
Okresy oczekiwania nie mogą przekraczać 90 dni
Po ustaleniu, że pracownik kwalifikuje się do ubezpieczenia w ramach planu sponsorowanego przez pracodawcę, okres oczekiwania na rozpoczęcie ochrony nie może przekroczyć 90 dni (inne zasady mają zastosowanie w przypadkach, gdy pracownicy są zobowiązani do przepracowania określonej liczby godzin lub otrzymania określonej klasyfikacja stanowisk w celu ustalenia kwalifikującego się do objęcia ochroną ubezpieczeniową).
Należy zauważyć, że różni się to od wcześniejszych okresów oczekiwania opisanych powyżej. Pracodawca może nadal zmusić uprawnionego pracownika do czekania do 90 dni na rozpoczęcie ochrony ubezpieczeniowej. Jednak po rozpoczęciu nie może być dodatkowego okresu oczekiwania, zanim ochrona zacznie obowiązywać w przypadku wcześniej istniejących warunków.
Dzieci mogą pozostać objęte planem rodziców do 26 roku życia
Od 2010 r. Wszystkie plany zdrowotne są zobowiązane do umożliwienia dzieciom pozostania w planie rodziców do ukończenia 26. roku życia. Dotyczy to planów sponsorowanych przez pracodawcę, a także planów indywidualnych, a także planów objętych prawami nabytych. Nie ma wymogu, aby młode osoby dorosłe były studentami lub były finansowo zależne od swoich rodziców, aby pozostać na ich planie ubezpieczenia zdrowotnego.
Opieka profilaktyczna jest objęta bezpłatną opieką
Opieka profilaktyczna jest jedną z podstawowych korzyści zdrowotnych, które są objęte wszystkimi planami indywidualnymi i małogrupowymi w ramach ACA. Ale wymagane jest również, aby być objęte planami dla dużych grup i planami samouubezpieczenia się (plany praw nabytych są zwolnione z obowiązku opieki profilaktycznej). Możesz znaleźć obszerną listę profilaktycznych świadczeń zdrowotnych, które są objęte bezpłatnie dla pacjent w ramach mandatu ACA w zakresie opieki profilaktycznej na stronie internetowej amerykańskich Centrów Medicare i Medicaid Services: HealthCare.gov.
.jpg)
