Tom Werner / Getty Images
Ubezpieczenie leków na receptę jest istotną częścią kompleksowego planu ubezpieczenia zdrowotnego. Jednak wraz ze wzrostem cen leków wiele firm ubezpieczeniowych nałożyło więcej ograniczeń na to, co będą, a czego nie będą pokrywać. Oznacza to, że nawet Amerykanie, którzy są zapisani do planu z refundacją leków na receptę, mogą ponieść znaczne koszty z własnej kieszeni.
Według CDC 48,4% dorosłych zażyło co najmniej jeden lek na receptę w ciągu ostatnich 30 dni, 24% trzy lub więcej, a 12,6% - pięć lub więcej.
W przeliczeniu na jednego mieszkańca, skorygowane o inflację wydatki detaliczne na leki na receptę w Stanach Zjednoczonych gwałtownie wzrosły w ciągu ostatnich sześciu dekad, wzrastając z 90 dolarów w 1960 roku do 1025 dolarów w 2017 roku.
Reforma służby zdrowia
Zgodnie z analizą HealthPocket, przed ustawą o przystępnej opiece (ACA) blisko 20% indywidualnych / rodzinnych planów ubezpieczenia zdrowotnego nie obejmowało leków na receptę. ACA ustanowiła standardy podstawowych świadczeń zdrowotnych, w tym refundację leków na receptę na wszystkich nowych indywidualnych i małych grupowych planach zdrowotnych od 2014 r. - czyli roku, w którym ustawa weszła w życie.
Plany dla dużych grup - obejmujące co najmniej 51 (w większości stanów) lub 101 pracowników (w kilku stanach) - nie są zobowiązane do pokrycia podstawowych świadczeń zdrowotnych ACA poza opieką profilaktyczną. Jednak zdecydowana większość tych planów obejmuje leki na receptę.
Jak ubezpieczenie obejmuje recepty
Istnieje duże zróżnicowanie pod względem tego, w jaki sposób plany zdrowotne obejmują leki na receptę, a zasady mogą się różnić w zależności od stanu. Istnieją różne projekty świadczeń, które plany zdrowotne mogą wykorzystać do pokrycia leków na receptę:
- Copays: Copays to ustalona kwota, którą płacisz za recepty od samego początku. Współpłacenia są zwykle ustalane na poziomach zgodnie z formułą planu. Na przykład plan może pobierać odpowiednio 10 USD / 25 USD / 50 USD za leki poziomu 1 / poziomu 2 / poziomu 3, bez możliwości odliczenia lub innego podziału kosztów.
- Koasekuracja: w przypadku koasekuracji płacisz procent od kosztu recepty, a ubezpieczenie pokrywa resztę.Zwykle jest to podział 80/20 lub 70/30, co oznacza, że płacisz 20% lub 30%, a Twoje ubezpieczenie pokrywa resztę. Wiele planów z koasekuracją wymaga zapłacenia pełnej ceny, dopóki nie osiągniesz swojego odliczenia, a następnie zapłacisz tylko procent pełnego kosztu. Niektóre plany koasekuracji wymagają jednak tylko wartości procentowej do momentu osiągnięcia odliczenia, a następnie pokrywają recepty w 100%.
- Odliczenie na receptę: odliczenie na receptę jest oddzielne od kosztów medycznych i należy je spełnić, zanim zacznie obowiązywać ubezpieczenie. Po osiągnięciu kwoty franszyzy obowiązuje dopłata, zwykle ustalana zgodnie z kategorią leku. Na przykład plan może obejmować odliczenie na lek na receptę w wysokości 500 USD, oprócz kosztów leczenia w wysokości 3500 USD.
- Zintegrowany udział własny: zintegrowany udział własny obejmuje zarówno koszty medyczne, jak i koszty recepty. Po spełnieniu pełnej kwoty franszyzy stosuje się recepty lub koasekurację.
- Maksymalne wydatki z własnej kieszeni obejmują recepty: o ile plan nie podlega prawu prawu lub dziadkowi, będzie musiał ograniczyć łączne wydatki z własnej kieszeni w sieci na poziomie nie wyższym niż poziom określany każdego roku przez rząd federalny ( na 2021 r. będzie to 8550 USD dla osoby samotnej i 17 100 USD dla rodziny); do tego limitu należy wliczać zarówno recepty, jak i koszty leczenia. Jednak zasady są inne w przypadku planów Medicare Advantage, ponieważ zintegrowane ubezpieczenie leków w tych planach nie wlicza się do limitu planu z własnej kieszeni.
Formuły
Formuła to lista leków, które będzie obejmować Twój plan zdrowotny. Ubezpieczyciele zdrowotni mogą opracowywać własne formularze i dostosowywać je w razie potrzeby, chociaż muszą przestrzegać różnych przepisów stanowych i federalnych.
W ramach receptury leki są podzielone na poziomy, przy czym najtańsze leki zazwyczaj znajdują się na poziomie 1, a najdroższe leki na wyższym poziomie.
Leki najwyższej klasy to zwykle leki specjalistyczne, w tym leki do wstrzykiwań i leki biologiczne. W przypadku tych leków konsument będzie zwykle musiał zapłacić koasekurację. Niektóre stany mają ograniczenia dotyczące tego, ile plan zdrowotny może wymagać od członków zapłaty za specjalistyczne leki, aby utrzymać leki na ich przystępnej cenie.
Wymagania
Zgodnie z ACA formuła planu musi obejmować:
- Co najmniej jeden lek w każdej kategorii i klasie Farmakopei Stanów Zjednoczonych
- Taka sama liczba leków w każdej kategorii i klasie, jak w planie wzorcowym wybranym przez państwo
Komisja farmaceutyczno-terapeutyczna (P&T) musi również być odpowiedzialna za zapewnienie, że receptura jest wyczerpująca i zgodna.
Chociaż każda ogólna kategoria leków musi być objęta ubezpieczeniem, konkretne leki nie muszą być uwzględnione w każdym planie.
Jednym z przykładów jest insulina. Każdy plan musi obejmować insulinę szybko działającą. Jednak plan może obejmować preferowaną markę, taką jak NovoLog firmy Novo Nordisk (insulina aspart), ale nie Humalog firmy Lilly (insulina lispro).
Ta sama koncepcja dotyczy antykoncepcji. Chociaż ACA wymaga, aby plany zdrowotne w pełni obejmowały (tj. Bez współubezpieczeń, współubezpieczeń lub udziałów własnych) wszystkie rodzaje antykoncepcji zatwierdzonej przez FDA dla kobiet, każdy plan zdrowotny może zdecydować, którą konkretną antykoncepcję będzie obejmować w ramach każdego rodzaju i może wymagać kosztów - dzielenie się dla innych (lub w ogóle ich nie obejmowanie).
Jeśli lek nie jest objęty ubezpieczeniem, a Ty i Twój lekarz uważacie, że jest to lek niezbędny dla zdrowia, możecie złożyć odwołanie.
Ograniczenia
Większość receptur ma procedury ograniczania lub ograniczania niektórych leków. Typowe ograniczenia obejmują:
- Uprzednia zgoda: Przed zrealizowaniem niektórych recept może być wymagana uprzednia zgoda, co oznacza, że lekarz musi przedłożyć receptę do ubezpieczenia, zanim zostanie zatwierdzona ochrona.
- Dozowanie wysokiej jakości: Twój plan zdrowotny może sprawdzać twoje recepty, aby upewnić się, że ilość i dawkowanie są zgodne z zaleceniami FDA przed zatwierdzeniem zakresu.
- Terapia krokowa: Niektóre plany mogą wymagać najpierw wypróbowania tańszego leku przed zatwierdzeniem objęcia droższym lekiem.
Medicare
W przeciwieństwie do prywatnych planów ubezpieczenia zdrowotnego, Original Medicare (Medicare Część A i B) nie obejmuje leków na receptę. Medicare Część D została utworzona w 2003 r. W celu pokrycia recept dla osób zapisanych na Medicare i wymaga wykupienia prywatnego planu recept.
Istnieje kilka sposobów uzyskania ubezpieczenia na receptę, gdy kwalifikujesz się do Medicare, czyli zazwyczaj w wieku 65 lat (lub młodszym, jeśli spełniasz kwalifikacje dotyczące niepełnosprawności). Dostępne opcje:
- Samodzielny plan leków na receptę Medicare Part D, który może być stosowany w połączeniu z Original Medicare
- Plan Medicare Advantage, który obejmuje refundację leków na receptę w części D (te plany Medicare Advantage są znane jako MAPD)
- Dodatkowe ubezpieczenie z Medicaid (ubezpieczenie będzie udzielane na podstawie części D) lub pracodawcy Twojego pracodawcy lub współmałżonka (w tym ubezpieczenie emerytalne, które uważa się za porównywalne z ubezpieczeniem w części D).
Medicaid
Medicaid to wspólny program federalny, który pokrywa koszty pomocy medycznej osobom i rodzinom o niskich dochodach i stosunkowo niewielkim majątku. Leki na receptę są objęte ubezpieczeniem Medicaid w każdym stanie, a odbiorcy płacą albo niewielką dopłatę, albo nic.
Jednak osoby, które są podwójnie uprawnione do Medicaid i Medicare, otrzymują ubezpieczenie na leki na receptę w ramach Medicare Część D. Medicare oferuje program Dodatkowej Pomocy, w ramach którego płaci się składkę i większość udziału w kosztach planu recept dla uczestników Medicaid.
Inne opcje
Jeśli masz plan na zasadzie dziadka lub dziadka, który nie obejmuje leków na receptę, lub jeśli nie jesteś ubezpieczony, dostępne są osobne plany ubezpieczenia leków na receptę i plany rabatowe.
Plany te mogą być oferowane przez firmy ubezpieczeniowe, apteki, producentów leków lub organizacje wspierające / członkowskie, takie jak AARP.
Samodzielne ubezpieczenie narkotyków
Ubezpieczenie leków na receptę jest dostępne jako oddzielny plan. Działa podobnie do ubezpieczenia medycznego: płacisz roczną składkę, a następnie masz koszt współubezpieczenia lub współubezpieczenia w aptece.
Plany te są często oferowane przez dużych pracodawców lub możesz wykupić polisę samodzielnie. Najbardziej znanym rodzajem samodzielnego planu jest Medicare Część D, chociaż istnieją prywatne plany. Jeśli rozważasz tego rodzaju plan, przeczytaj uważnie drobny druk, aby wiedzieć, co obejmuje.
Plan rabatów na leki
Chociaż plany rabatów na leki nie są ubezpieczeniami, warto o nich wiedzieć w tym kontekście, ponieważ mogą pomóc wypełnić lukę, jeśli chodzi o koszty z własnej kieszeni.
Plany często oferują apteki sieciowe i producenci leków. W planie rabatowym otrzymujesz procent od całkowitego kosztu, podobnie jak przy użyciu kuponu. Zwykle płacisz miesięczną lub roczną opłatę i otrzymujesz kartę, którą możesz przedstawić farmaceucie. Niektóre plany, takie jak Refill Wise, są bezpłatne, ale sprawdzają się tylko w niektórych aptekach.
Jeśli potrzebujesz drogiej recepty, poszukaj na stronie producenta planu rabatów na leki. Niektóre kupony są dostępne tylko do użytkubezubezpieczenie, podczas gdy inne mogą pokrywać koszty współubezpieczenia lub współubezpieczenia.
Nawet mając plan rabatowy, nadal możesz zapłacić znaczną kwotę za drogie leki.
Słowo od Verywell
Recepty są drogie, a posiadanie odpowiedniego ubezpieczenia może decydować o tym, czy stać Cię na leki, czy nie. Jeśli masz problemy z opłaceniem swoich recept, dostępne są programy pomocy na receptę.
Zawsze upewnij się, że wiesz, dlaczego potrzebujesz określonej recepty i czy tańsza opcja może być odpowiednim substytutem. Porozmawiaj z lekarzem o dostępnych opcjach.
.jpg)
