Czy próbowałeś zapisać się do ubezpieczenia zdrowotnego tylko po to, aby dowiedzieć się, że nie możesz wykupić ubezpieczenia zdrowotnego, dopóki nie zostanie otwarty zapis? Jeśli udasz się do salonu samochodowego, aby kupić samochód, dealer nie odmówi Ci sprzedaży samochodu do listopada następnego roku.
Caia Image / Getty ImagesJednak w przypadku większości rodzajów ubezpieczeń zdrowotnych nie można wykupić polisy w dowolnym momencie. Dzieje się tak niezależnie od tego, czy próbujesz kupić plan zdrowotny na podstawie ustawy Affordable Care Act w swoim stanie (lub bezpośrednio przez ubezpieczyciela, poza giełdą), zapisać się do planu oferowanego przez pracodawcę, czy nawet zapisać się do Medicare .
Plany zdrowotne ograniczają zapisy do otwartego okresu zapisów, aby zniechęcić do niekorzystnego wyboru.
Niekorzystna selekcja ma miejsce, gdy chorzy zgłaszają się do ubezpieczenia zdrowotnego, ale zdrowi nie. To zniekształca ryzyko, które plan zdrowotny podejmuje, gdy kogoś ubezpiecza, więc cała branża ubezpieczeń zdrowotnych stara się temu zapobiec.
Jak działa selekcja negatywna
Kasa chorych może istnieć tylko wtedy, gdy każdego roku pobiera więcej składek niż wypłaca odszkodowania. Aby tak się stało, potrzebuje więcej zdrowych członków niż chorych.
Oto uproszczony przykład. Powiedzmy, że każdy członek planu zdrowotnego płaci 6000 USD rocznie na ubezpieczenie zdrowotne. Na każdego członka, który potrzebuje w danym roku przeszczepu szpiku kostnego w wysokości 400 000 dolarów, musi przypadać 67 członków, którzy opłacają składki przez cały rok bez żadnego wniosku. (67 X 6000 USD = 402 000 USD). Towarzystwo ubezpieczeń zdrowotnych wykorzystuje składki od 67 członków, którzy nie potrzebowali żadnej opieki, do opłacenia rachunków medycznych za jednego członka, który wymagał dużej opieki.
Dlaczego selekcja negatywna jest zła dla wszystkich
Cały system rozpadłby się, gdyby wszyscy zdrowi ludzie pomyśleli sobie: „Dlaczego mam płacić 6000 dolarów rocznie na ubezpieczenie zdrowotne? Jestem zdrowy. Po prostu zaoszczędzę te 6000 dolarów i poczekam, aż zachoruję, aby wykupić ubezpieczenie zdrowotne ”.
Wtedy tylko chorzy - osoby, których sumy roszczeń przekraczają składki - byłyby objęte ubezpieczeniem zdrowotnym. Plan zdrowotny nie obejmowałby wystarczającej ilości składek, aby pokryć wszystkie roszczenia. Gdyby tak się stało, plan zdrowotny miałby dwie opcje: zakończyć działalność lub podnieść składki.
Jeśli wypadnie z interesu, będzie to szkodliwe dla wszystkich. Wszyscy mielibyśmy mniej dostępnych opcji przy zakupie ubezpieczenia zdrowotnego, a konkurencja byłaby mniejsza. Mniejsza liczba firm ubezpieczeniowych konkurujących o interesy oznacza, że plany zdrowotne mają mniejszą motywację do zapewniania dobrej obsługi klienta, a mniejszą motywację do utrzymywania niskich składek, aby przyciągnąć klientów.
Jeśli podnosi składki, jest to również złe dla wszystkich. Wszyscy musielibyśmy płacić więcej za ubezpieczenie zdrowotne. Wraz ze wzrostem składek zdrowi ludzie byliby jeszcze bardziej skłonni pomyśleć sobie: „Po co płacić tyle za ubezpieczenie zdrowotne? Poczekam tylko, aż się rozchoruję inastępniezapisać się do planu zdrowotnego ”. Spowodowałoby to gwałtowny wzrost stawek składek, aż nikt nie byłby w stanie pozwolić sobie na ubezpieczenie zdrowotne. Nazywa się to spiralą śmierci i jest to oczywiście sytuacja, której należy unikać.
Jak ubezpieczyciele zdrowotni zapobiegają niekorzystnemu wyborowi
Ubezpieczyciele zdrowotni nie mogą całkowicie zapobiec selekcji negatywnej, ale mogą zmniejszyć prawdopodobieństwo, ograniczając możliwość wykupienia ubezpieczenia zdrowotnego tylko raz w roku. Otwarty okres zapisów pozwala każdemu, kto chce zapisać się do planu zdrowotnego, ale także zapobiega myśleniu zdrowym ludziom: „Po prostu poczekam, aż zachoruję, aby wykupić ubezpieczenie zdrowotne”. O ile nie zachorują tylko podczas corocznego okresu otwartej rejestracji, nie będą mieli szczęścia i nie będą mogli wykupić ubezpieczenia zdrowotnego, gdy zachorują.
Inną techniką, która zniechęca do niekorzystnej selekcji, jest krótki okres oczekiwania między otwartą rejestracją a datą rozpoczęcia ubezpieczenia zdrowotnego. Na przykład, jeśli wykupisz ubezpieczenie zdrowotne podczas jesiennych otwartych zapisów, ubezpieczenie rozpoczyna się zwykle 1 stycznia. Zapobiega to zapisywaniu się do ubezpieczenia zdrowotnego w drodze do szpitala z nadzieją, że ich nowy plan zdrowotny pokryje rachunek za ich hospitalizację.
Ponadto ustawa o przystępnej cenie miała na celu zmniejszenie negatywnej selekcji, nakładając na wszystkich obowiązek posiadania ubezpieczenia zdrowotnego lub zapłacenia grzywny.Ta funkcja została jednak wyeliminowana pod koniec 2018 r., Kiedy kara została zresetowana do 0 USD. Jednak Dystrykt Kolumbii i kilka stanów - Kalifornia, Massachusetts, New Jersey i Rhode Island - mają własne mandaty dotyczące ubezpieczenia zdrowotnego i narzucają kary (poprzez stanowe / okręgowe zeznanie podatkowe) dla mieszkańców, którzy nie chcą mieć ubezpieczenia zdrowotnego i nie kwalifikują się do zwolnienia. Państwa te nie uważają tego podejścia za drakońskie, ale dlatego, że jest to narzędzie, które pomaga zapobiegać niekorzystnej selekcji na rynku ubezpieczeń zdrowotnych i ostatecznie utrzymuje niższe składki dla wszystkich.
Wyjątki dotyczące otwartej rejestracji
Istnieje kilka wyjątków zezwalających ludziom na zapisanie się do ubezpieczenia zdrowotnego poza otwartym zapisem.
- Początkowy okres kwalifikowalności
- Specjalny okres rejestracji
- Medicaid i CHIP
- Rdzenni Amerykanie
Początkowy okres kwalifikowalności
Początkowy okres kwalifikowalności ma miejsce, gdy po raz pierwszy kwalifikujesz się do ubezpieczenia zdrowotnego w pracy, zwykle miesiąc lub dwa po zatrudnieniu. Ten początkowy okres kwalifikowalności prawdopodobnie nie pokrywa się z otwartą rejestracją, ponieważ ludzie są zatrudniani przez cały rok.
Jednak początkowy okres kwalifikowalności jest ograniczony; jeśli nie zarejestrujesz się w określonym okresie możliwości, kiedy po raz pierwszy uzyskasz kwalifikację do ubezpieczenia, będziesz musiał poczekać do następnego otwartego okresu rejestracji.
Po ukończeniu 65 lat będziesz mieć siedmiomiesięczny okres początkowej kwalifikacji do Medicare. Jeśli nie zarejestrujesz się w początkowym okresie kwalifikowalności, będziesz musiał nie tylko czekać do następnego rocznego ogólnego okresu zapisów, ale także zostać ukarany wyższymi składkami (lub, w przypadku ubezpieczenia Medigap, ubezpieczeniem medycznym, kiedy składasz wniosek, co oznacza, że twoja historia medyczna może zostać wykorzystana do ustalenia, czy kwalifikujesz się do ubezpieczenia).
Specjalny okres zapisów
Specjalny okres zapisów jest uruchamiany przez pewne wydarzenia życiowe, takie jak ślub lub rozwód, urodzenie dziecka, utrata ubezpieczenia zdrowotnego w miejscu pracy lub wyprowadzka z obszaru objętego planem zdrowotnym.
Kiedy zostanie uruchomiona specjalna rejestracja, masz okno możliwości, zwykle 30-60 dni (w zależności od tego, czy jest to sponsorowany przez pracodawcę, czy indywidualny zasięg rynkowy), aby zmienić swój obecny plan zdrowotny lub zapisać się na nowy plan. Jeśli przegapisz tę okazję, będziesz musiał poczekać do następnego otwartego okresu rejestracji.
Należy pamiętać, że indywidualny rynek (tj. Plany zdrowotne, które ludzie kupują dla siebie, w przeciwieństwie do otrzymywanych za pośrednictwem pracodawcy) nie miał specjalnych okresów zapisów przed 2014 r., Ale teraz ma specjalne okresy zapisów, które są ogólnie podobne do tych, które mają zastosowanie do ubezpieczenie zdrowotne sponsorowane przez pracodawcę (szczegółowe zasady dotyczące okresu zapisów, które mają zastosowanie do indywidualnych planów rynkowych, są szczegółowo opisane tutaj; szczegółowe zasady dotyczące okresu zapisów, które mają zastosowanie do planów sponsorowanych przez pracodawcę).
Indywidualny rynek nie stosował specjalnych okresów zapisów (lub otwartych okresów zapisów) przed 2014 r., Ponieważ ludzie mogli zapisać się w dowolnym momencie - ale kompromis polegał na tym, że we wszystkich stanach oprócz kilku ubezpieczyciele korzystali z ubezpieczenia medycznego, co oznaczało że kwalifikacja do ubezpieczenia na danym rynku zależała od historii choroby. Ubezpieczyciele całkowicie odrzuciliby wnioski (lub wykluczyliby istniejące wcześniej schorzenia), gdyby ludzie próbowali zapisać się lub zmienić plany po wystąpieniu choroby.
Teraz, gdy ubezpieczenie jest gwarantowane na rynku indywidualnym (tak jak to ma miejsce w przypadku pracowników, którzy kwalifikują się do planu zdrowotnego pracodawcy), na rynku indywidualnym stosuje się otwarte zapisy i specjalne okresy zapisów, tak jak w przypadku ubezpieczenia zdrowotnego sponsorowanego przez pracodawcę.
Medicaid i CHIP
Medicaid, państwowy program opieki społecznej zapewniający ubezpieczenie zdrowotne mieszkańcom o niskich dochodach, różni się od innych rodzajów ubezpieczeń zdrowotnych tym, że nie ogranicza zapisów do określonych pór roku.
Zamiast tego ogranicza zapisy tylko do osób, które spełniają surowe kryteria dochodowe i inne kryteria kwalifikacyjne. Jeśli kwalifikujesz się do Medicaid, możesz zarejestrować się o dowolnej porze roku. To samo dotyczy Programu Ubezpieczenia Zdrowotnego Dziecka (CHIP), a ubezpieczenie w ramach Podstawowego Programu Zdrowotnego, dostępne w Minnesocie i Nowym Jorku, jest również dostępne dla uprawnionych wnioskodawców przez cały rok. W Massachusetts, ochrona ConnectorCare jest dostępna dla kwalifikujących się wnioskodawców przez cały rok, jeśli są nowo uprawnieni lub nie ubiegali się o ConnectorCare w przeszłości.
Medicaid nie otrzymuje pieniędzy z pobierania miesięcznych składek od odbiorców Medicaid. Zamiast tego jest finansowany z podatków stanowych i federalnych. Ponieważ większość odbiorców Medicaid nie płaci składek, istnieje niewielkie ryzyko niekorzystnej selekcji ze względu na to, że zdrowi ludzie próbują oszczędzać na składkach. W zależności od okoliczności istnieją składki za podstawowe programy zdrowotne i ConnectorCare, ale są one mocno dotowane, aby utrzymać składki na dość niskim poziomie.
Rdzenni Amerykanie
ACA zapewniła specjalną ochronę rdzennym Amerykanom. Wśród nich jest możliwość zapisania się przez rdzennych Amerykanów przez cały rok do prywatnych planów oferowanych przez giełdy ubezpieczeń zdrowotnych w każdym stanie.
Rdzenni Amerykanie nie muszą więc czekać na otwartą rejestrację. Mogą zapisać się do planu lub przejść z jednego planu na inny w dowolnym momencie roku. Jeśli zarejestrują się do 15 dnia miesiąca, ich nowe ubezpieczenie zacznie obowiązywać pierwszego dnia następnego miesiąca. Jeśli zarejestrują się po 15. dniu miesiąca, ich nowe ubezpieczenie zacznie obowiązywać pierwszego dnia drugiego następnego miesiąca. W stanach Massachusetts i Rhode Island zapisy mogą nastąpić dopiero 23 dnia miesiąca, aby zacząć obowiązywać pierwszego dnia następnego miesiąca.
