Jednolity formularz rozliczeniowy UB-04 jest standardowym formularzem wniosku, z którego może korzystać każdy usługodawca instytucjonalny przy rozliczaniu roszczeń z tytułu zdrowia i zdrowia psychicznego. Jest drukowany czerwonym tuszem na białym standardowym papierze. Chociaż opracowany przez Centers for Medicare and Medicaid (CMS), formularz stał się standardowym formularzem używanym przez wszystkich ubezpieczycieli.
American Hospital Association posiada prawa autorskie do oficjalnego podręcznika specyfikacji danych UB-04, który zawiera informacje przyjęte przez National Uniform Billing Committee.
Hero Images / Getty ImagesKto może wystawiać reklamacje za pomocą UB-04?
Każdy dostawca instytucjonalny może używać UB-04 do rozliczania roszczeń medycznych. To zawiera:
- Społeczne ośrodki zdrowia psychicznego
- Kompleksowe zaplecze rehabilitacji ambulatoryjnej
- Szpitale o krytycznym dostępie
- Placówki schyłkowej niewydolności nerek
- Ośrodki zdrowia posiadające kwalifikacje federalne
- Laboratoria zgodności histologicznej
- Agencje zdrowia w domu
- Hospicja
- Szpitale
- Indyjskie placówki służby zdrowia
- Organizacje pobierające narządy
- Usługi ambulatoryjnej fizjoterapii
- Usługi terapii zajęciowej
- Usługi w zakresie patologii mowy
- Religijne niemedyczne zakłady opieki zdrowotnej
- Wiejskie przychodnie zdrowia
- Wykwalifikowane placówki pielęgniarskie
Wskazówki dotyczące przygotowania UB-04
Aby dokładnie i kompletnie wypełnić formularz, wykonaj następujące czynności:
- Skontaktuj się z każdym płatnikiem ubezpieczenia, aby ustalić, jakie dane są wymagane.
- Upewnij się, że wszystkie dane zostały wprowadzone poprawnie i dokładnie we właściwych polach.
- Wprowadź informacje o ubezpieczeniu, w tym imię i nazwisko pacjenta, dokładnie tak, jak widnieje na karcie ubezpieczenia.
- W razie potrzeby należy stosować prawidłowe kody diagnostyczne (ICD-10) i kody procedur (CPT / HCPCS), używając modyfikatorów.
- W polu lokalizacji obiektu usługowego należy używać tylko adresu fizycznego.
- Jeśli wskazano, dołącz informacje o identyfikatorze krajowego dostawcy (NPI).
Bardziej szczegółowe instrukcje można znaleźć na stronie www.cms.gov lub www.nubc.org.
Pola UB-04
Na UB-04 jest 81 pól lub linii. Nazywa się je lokalizatorami formularzy lub „FL”. Każdy lokalizator formularzy ma inny cel:
- Lokalizator formularza 1: nazwa dostawcy rozliczeń, adres, miasto, stan, kod pocztowy, telefon, faks i kod kraju
- Lokalizator formularza 2: nazwa, adres, miasto, stan, kod pocztowy i identyfikator dostawcy usług rozliczeniowych, jeśli różni się od pola 1
- Lokalizator formularza 3: Numer kontrolny pacjenta i numer dokumentacji medycznej w Twojej placówce
- Lokalizator formularza 4: Rodzaj rachunku (TOB). Jest to czterocyfrowy kod zaczynający się od zera, zgodnie z wytycznymi National Uniform Billing Committee.
- Lokalizator formularza 5: Federalny numer podatkowy Twojej placówki
- Lokalizator formularza 6: Wyciąg od i do dat dla usługi objętej roszczeniem, w formacie MMDDRR (miesiąc, data, rok).
- Lokalizator formularza 7: Liczba administracyjnie niezbędnych dni
- Lokalizator formularza 8: Nazwisko pacjenta w formacie nazwisko, imię, MI
- Lokalizator formularza 9: Adres pacjenta, miasto, stan, kod pocztowy i kod kraju
- Lokalizator formularza 10: Data urodzenia pacjenta w formacie MMDDCCYY (miesiąc, dzień, wiek, rok)
- Lokalizator formularza 11: Płeć pacjenta (M, K lub U)
- Lokalizator formularza 12: Data przyjęcia w formacie MMDDCCYY
- Lokalizator formularza 13: Godziny przyjęć za pomocą dwucyfrowego kodu od 00 do północy do 23 do 23:00.
- Lokalizator formularza 14: Rodzaj wizyty: 1 w nagłych wypadkach, 2 w pilnych, 3 w planach, 4 w przypadku noworodków, 5 w przypadku urazów, 9 w przypadku braku informacji.
- Lokalizator formularza 15: Miejsce pochodzenia (źródło przyjęcia)
- Lokalizator formularza 16: Godzina wyładunku w takim samym formacie jak w wierszu 13.
- Lokalizator formularza 17: Status rozładowania przy użyciu dwucyfrowych kodów z instrukcji NUBC.
- Lokalizator formularza 18-28: Kody stanu przy użyciu dwucyfrowych kodów z instrukcji NUBC dla maksymalnie 11 wystąpień.
- Lokalizator formularza 29: Stan wypadku (jeśli dotyczy) przy użyciu dwucyfrowego kodu stanu
- Lokalizator formularza 30: Data wypadku
- Lokalizator formularzy 31-34: Kody zdarzeń i daty na podstawie podręcznika NUBC dla kodów
- Lokalizator formularza 35-36: Kody i daty zakresów występowania w formacie MMDDYY
- Lokalizator formularza 37:Nie w użyciu
- Lokalizator formularza 38: Nazwa i adres strony odpowiedzialnej
- Lokalizator formularza 39-41: Kody wartości i kwoty na szczególne okoliczności z podręcznika NUBC
- Lokalizator formularza 42: Kody przychodów z podręcznika NUBC
- Lokalizator formularza 43: Opis kodu przychodu, numer zwolnienia z badania urządzenia (IDE) lub NDC rabatu na lek Medicaid (krajowy kod leku)
- Lokalizator formularzy 44: HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System), stawki za zakwaterowanie, HIPPS (prospektywny system płatności na ubezpieczenie zdrowotne) kody stawek
- Lokalizator formularza 45: Daty obsługi
- Lokalizator formularza 46: Jednostki usługowe
- Lokalizator formularza 47: Całkowite opłaty
- Lokalizator formularza 48: Opłaty nieobjęte gwarancją
- Lokalizator formularza 49: Strona_z_ i Data utworzenia
- Lokalizator formularza 50: Identyfikacja płatnika (a) podstawowy, (b) drugorzędny i (c) trzeciorzędny
- Lokalizator formularza 51: ID planu ochrony zdrowia (a) Podstawowe, (b) Drugorzędne i (c) Trzeciorzędne
- Lokalizator formularza 52: Udostępnianie informacji (a) podstawowe, (b) drugorzędne i (c) trzeciorzędne
- Lokalizator formularza 53: Przypisanie świadczeń (a) podstawowe, (b) drugorzędne i (c) trzeciorzędne
- Lokalizator formularza 54: Wcześniejsze płatności (a) podstawowe, (b) drugorzędne i (c) trzeciorzędne
- Lokalizator formularza 55: Szacowana należna kwota (a) podstawowa, (b) drugorzędna i (c) trzeciorzędna
- Lokalizator formularza 56: Krajowy identyfikator dostawcy rozliczeń (NPI)
- Lokalizator formularza 57: Identyfikator innego dostawcy (a) Podstawowy, (b) Drugi i (c) Trzeci
- Lokalizator formularza 58: Nazwisko ubezpieczonego (a) podstawowe, (b) drugorzędne i (c) trzeciorzędne
- Lokalizator formularza 59: Relacja pacjenta (a) podstawowa, (b) drugorzędna i (c) trzeciorzędna
- Lokalizator formularza 60: Unikalny identyfikator ubezpieczonego (a) podstawowy, (b) drugorzędny i (c) trzeciorzędny
- Lokalizator formularza 61: Nazwa grupy ubezpieczeniowej (a) podstawowa, (b) drugorzędna i (c) trzeciorzędna
- Lokalizator formularza 62: Numer grupy ubezpieczeniowej (a) podstawowe, (b) drugorzędne i (c) trzeciorzędne
- Lokalizator formularza 63: Kod autoryzacji leczenia (a) podstawowe, (b) drugorzędne i (c) trzeciorzędne
- Lokalizator formularza 64: Numer kontrolny dokumentu zwany również numerem kontroli wewnętrznej (a) Podstawowy, (b) Drugorzędny oraz (c) Trzeci
- Lokalizator formularza 65: Nazwisko pracodawcy ubezpieczonego (a) Podstawowe, (b) Dodatkowe i (c) Trzeciorzędne
- Lokalizator formularza 66: Kody diagnostyczne (ICD)
- Lokalizator formularza 67: Główny kod diagnozy, inne diagnozy i wskaźniki obecne przy przyjęciu (POA)
- Lokalizator formularza 68:Nie w użyciu
- Form locator 69: Przyjęcie kodów diagnostycznych
- Lokalizator formularza 70: Powód pacjenta dla kodów wizyt
- Lokalizator formularza 71: Kod potencjalnego systemu płatności (PPS)
- Lokalizator formularza 72: Kod zewnętrznej przyczyny urazu i wskaźnik POA
- Lokalizator formularza 73:Nie w użyciu
- Lokalizator formularza 74: Kod i data innej procedury
- Lokalizator formularza 75:Nie w użyciu
- Lokalizator formularza 76: NPI dostawcy uczestniczącego, identyfikator, kwalifikatory oraz nazwisko i imię
- Lokalizator formularza 77: NPI lekarza prowadzącego, identyfikator, kwalifikatory oraz nazwisko i imię
- Lokalizator formularza 78: Numer NPI innego dostawcy, identyfikator, kwalifikatory oraz nazwisko i imię
- Lokalizator formularza 79: Numer NPI innego dostawcy, identyfikator, kwalifikatory oraz nazwisko i imię
- Lokalizator formularza 80: Uwagi
- Lokalizator formularza 81: Kod taksonomii i kwalifikator
