W 2018 roku w Stanach Zjednoczonych wydano 3,6 biliona dolarów na opiekę zdrowotną. National Health Care Anti-Fraud Association szacuje, że co najmniej 3% rocznych wydatków na opiekę zdrowotną jest traconych w wyniku oszukańczych działań. Inne organizacje szacują, że oszustwa stanowią do 10% wszystkich kosztów opieki zdrowotnej. Oszustwa Medicare są legendarne i przez większość czasu pozostają niewykryte, co roku kosztują podatników miliardy dolarów.
asiseeit / Getty ImagesCo to jest oszustwo w służbie zdrowia?
Oszustwa związane z opieką zdrowotną mają miejsce na kilka sposobów przez wielu świadczeniodawców, którzy mogą:
- Rachunek za usługi, których nie świadczyli
- „Upcode” oznacza, że firma świadczyła usługę, ale została naliczona opłata za wyższy poziom tej samej usługi. Na przykład możesz mieć objawy przeziębienia. Ale twój lekarz może wystawić rachunek za zapalenie płuc, mimo że wszystko, co naprawdę masz, to przeziębienie.
- Zapewnij niepotrzebne usługi. Możesz dostać EKG w gabinecie lekarskim, nawet jeśli go nie potrzebujesz. Te usługi są zawsze dodatkami wykonywanymi w gabinecie lekarskim, po prostu ze względu na możliwość wystawienia rachunku za coś dodatkowego, a nie dlatego, że usługa była potrzebna.
- Rachunek za usługi, które zwykle nie są płatne za ubezpieczenie i można zmienić ich nazwę, aby można było je rozliczać. Na przykład operacja plastyczna nosa, która nie jest objęta ubezpieczeniem, można nazwać przegrodą odchyloną, co jest procedurą płatną.
- „Rozłącz” usługę. W przypadku procedur, które wymagają kilku kroków i mogą być rozliczane jedną kwotą, dostawca może zamiast tego rozliczać je indywidualnie, aby zsumować się, aby uzyskać większy zwrot kosztów.
- Płacić pacjentom więcej niż ich współfinansowanie za usługi. Nazywa się to „rozliczeniem salda”. Tak jak oszustwo obciąża pacjenta dodatkowym kosztem, gdy usługi zostały już zwrócone.
- Akceptuj opłaty za polecenie od innych dostawców.
W rzeczywistości oszustwa związane z opieką zdrowotną mogą być niebezpieczne zarówno dla zdrowia pacjentów, jak i dla ich portfeli. Poza faktem, że zabiera tak dużo pieniędzy z naszych kieszeni, zwłaszcza oszustwa Medicare i Medicaid, które wyczerpują nasze rezerwy podatkowe, te oszukańcze działania są rejestrowane w naszej dokumentacji medycznej. W końcu takie fałszywe informacje mogą prowadzić do niewłaściwego traktowania, błędów w dokumentacji naszego Biura Informacji Medycznej, a nawet kradzieży tożsamości medycznej.
Co mogą zrobić pacjenci
Mądrzy pacjenci wiedzą, że powinni przeglądać swoją dokumentację medyczną pod kątem błędów, w tym oszacowania świadczeń ubezpieczeniowych, i korygować wszelkie znalezione błędy.
- Jeśli przejrzysz swoje zapisy i znajdziesz błędy, które wpływają na wysokość zapłaty dostawcy, zgłoś rozbieżność swojemu ubezpieczycielowi.
- Jeśli płatnikiem był Medicare, możesz postępować zgodnie z poradami online, przechodząc do: zgłoś oszustwo Medicare.
- Podobnie, jeśli problem dotyczy roszczenia Medicaid, możesz również skorzystać z porady online, przechodząc do: zgłoś oszustwo Medicaid.
Ponieważ oszustwa związane z opieką zdrowotną są tak powszechne i kosztowne, często uważa się je za część dyskusji na temat reformy opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych.
