Jak działa maksimum poza kieszenią

Maksymalna suma ubezpieczenia zdrowotnego z własnej kieszeni to największa kwota, jaką będziesz musiał zapłacić każdego roku w celu pokrycia kosztów opieki zdrowotnej, zakładając, że otrzymasz opiekę objętą planem ubezpieczeniowym i korzystasz ze szpitali i lekarzy znajdujących się w sieci.

Po zapłaceniu wystarczającej kwoty udziałów własnych, współpłacenia i współubezpieczenia, aby osiągnąć maksymalny poziom z własnej kieszeni, firma ubezpieczeniowa płaci za całą pozostałą część Twojej sieci, niezbędną z medycznego punktu widzenia opiekę zdrowotną przez pozostałą część tego roku. (zwróć uwagę, że Original Medicare nie ma limitu z kieszeni, więc informacje zawarte w tym artykule nie dotyczą Original Medicare).

Jak maksimum poza kieszeniąZazwyczajPracuje

Spójrzmy na przykład: masz odliczenie w wysokości 1000 USD, współubezpieczenie w wysokości 20% i limit z własnej kieszeni w wysokości 5000 USD rocznie.

Złamałeś kostkę. Tej nocy zabrano cię na operację. Twoje miejsce operacyjne zostaje zainfekowane. Jesteś w szpitalu przez tydzień, masz dwie operacje i dostajesz antybiotyki dożylnie w domu w ramach domowej opieki zdrowotnej przez kolejne trzy tygodnie.

Oto jak wyglądałyby twoje rachunkibezmaksimum z własnej kieszeni w porównaniu zzmaksymalnie 5 000 USD z własnej kieszeni:

• Twój rachunek za pogotowie wynosi 4000 USD.
• Bez limitu z własnej kieszeni płacisz 1000 $ odliczenia i 600 $ współubezpieczenia.
• W przypadku limitu z własnej kieszeni płacisz tyle samo 1000 $ odliczenia i 600 $ współubezpieczenia.
• Twój rachunek za szpital wynosi 40 000 USD.
• Bez limitu z własnej kieszeni płacisz współubezpieczenie 8000 $ (20%).
• Z limitem z własnej kieszeni płacisz tylko 3400 $. Osiągnąłeś swoje maksimum z własnej kieszeni i przestajesz płacić (suma 5000 USD pochodzi z odliczenia 1000 USD, współubezpieczenia 600 USD za wizytę na ostrym dyżurze i 3400 USD współubezpieczenia na rachunek szpitalny).
• Twój rachunek za opiekę zdrowotną w domu wynosi 3000 USD.
• Bez własnego limitu płacisz współubezpieczenie 600 $.
• Dzięki limitowi z własnej kieszeni nic nie płacisz. Twój ubezpieczyciel pokrywa cały koszt Twojej domowej opieki zdrowotnej, ponieważ osiągnąłeś już maksymalną kwotę z własnej kieszeni.
• Całkowity koszt złamanej kostki to 47 000 dolarów.
• Bez limitu z własnej kieszeni płacisz 10 200 USD; Twój ubezpieczyciel wypłaci 36 800 USD.
• Z limitem z własnej kieszeni płacisz 5000 $; Twój ubezpieczyciel wypłaci 42 000 USD.
• W dalszej części roku będziesz potrzebować więcej świadczeń zdrowotnych.
• Bez limitu z własnej kieszeni zapłaciłbyś 20% współubezpieczenia.
• Z limitem z własnej kieszeni nic nie płacisz, ponieważ osiągnąłeś już swoje maksimum z własnej kieszeni na cały rok.

Ten przykład pokazuje, jak ważne jest maksimum z własnej kieszeni. Bez tego wiecznie będziesz nadal płacić procent swoich kosztów medycznych. Ale ponieważ praktycznie wszystkie plany zdrowotne są dostępne z kieszeni, osoby z rozległymi potrzebami medycznymi w pewnym momencie w ciągu roku uzyskują 100% pokrycia z planów zdrowotnych i nie muszą zaczynać od nowa poza domem. koszty kieszonkowe do następnego roku.

Reguły „out-of-pocket” znacznie się różniły przed 2014 rokiem

W powyższym przykładzie Twój limit z własnej kieszeni w wysokości 5000 USD zaoszczędził dużo pieniędzy, ale kosztował twoją firmę ubezpieczeniową tyle samo, ile cię zaoszczędził. Zanim ustawa Affordable Care Act wprowadziła federalne limity kosztów bieżących, niektórzy ubezpieczyciele zdrowotni stosowali różne strategie, aby ich koszty (i składki) były jak najniższe. Te dostosowania spowodowały większe przeniesienie kosztów opieki zdrowotnej na Ciebie: płacisz więcej, a oni płacą mniej. Ubezpieczyciele wykorzystali w tym celu trzy podstawowe techniki,z których żadna nie jest już dozwolona dzięki ACA:

1. Nie wliczając franszyzy do maksymalnej kwoty bieżącej. Pierwsza technika utrudniła osiągnięcie limitu, ponieważ nie zaliczała wszystkich niezbędnych z medycznego punktu widzenia wydatków na poczet maksymalnego poziomu z własnej kieszeni. Powiedzmy, że zasady Twojego planu zdrowotnego nie przypisywały odliczenia maksymalnej kwoty z własnej kieszeni. Gdybyś miał odliczenie w wysokości 1000 USD i maksymalnie 5000 USD z własnej kieszeni, w rzeczywistości musiałbyś zapłacić 6000 USD, zanim ubezpieczyciel zacząłby pokrywać 100 procent kosztów. Badanie przeprowadzone przez HealthPocket w 2013 r. Wykazało, że 38 procent prywatnych planów zdrowotnych nie przypisywało odliczenia maksymalnej kwoty z własnej kieszeni.
2. Nadal wymagać współpłacenia po osiągnięciu maksymalnego poziomu z własnej kieszeni. W drugiej technice ubezpieczyciel nie zapłacił 100 procent kosztów opieki zdrowotnej po osiągnięciu limitu z własnej kieszeni.

• Na przykład plan zdrowotny mógł wymagać, abyś nadal płacił dopłatę za każdym razem, gdy spotykasz się z lekarzem, nawet jeśli osiągnąłeś już maksymalne z własnej kieszeni. W takim przypadku osiągnięcie maksimum chroniłoby cię przed płaceniem współubezpieczenia przez resztę roku, ale nie przed płaceniem współubezpieczeń.Poznaj różnicę między współubezpieczeniem a koasekuracją.
• Niektóre plany zdrowotne wykluczały koasekurację leków na receptę z maksymalnej kwoty z własnej kieszeni. W takim przypadku będziesz musiał nadal płacić część kosztów recepty, nawet po osiągnięciu swojego limitu z własnej kieszeni. Gdybyś miał współubezpieczenie na poziomie 30% na leki i był na drogim leku biologicznym, który kosztuje 30000 $ rocznie, zapłaciłbyś za ten lek 9000 $, mimo że miałbyś maksymalnie 5000 $ z własnej kieszeni. [Należy pamiętać, że Medicare Część D nie ma maksymalnego limitu z kieszeni i jest to prawdą niezależnie od tego, czy plan jest kupowany samodzielnie, czy też jest zintegrowany z planem Medicare Advantage. Tak więc chociaż plany Medicare Advantage muszą ograniczać koszty bieżące do nie więcej niż 6700 USD (wzrost do 7550 USD w 2021 r.), Nie obejmuje to kosztów leków; ACA tego nie zmieniła.]

1. Wiele gotowych wartości maksymalnych w ramach tej samej polityki. Trzecia technika stworzyła oddzielne, bieżące wartości maksymalne dla różnych części ubezpieczenia zdrowotnego. Najczęstszy przykład obejmował maksymalne z kieszeni dla leków na receptę i oddzielne maksymalne z kieszeni dla wszystkiego innego.

• Po osiągnięciu limitu kieszonkowego dlaleki, ubezpieczyciel pokrywał 100% kosztów twoich recept, ale nadal płaciłeś część kosztów innych niż leki. Po osiągnięciu maksimum z kieszeniwe wszystkich innych zakresach, ubezpieczyciel pokrył 100% kosztów opieki zdrowotnej niezwiązanej z lekami, ale Ty nadal płaciłeś część kosztów leków, chyba że osiągnąłeś również maksymalną kwotę z własnej kieszeni dla leków.
• Firma ubezpieczeniowa nie pokryła 100 procent opieki zdrowotnej, dopóki nie dotarłeśobielimity bieżące. Jeśli każdy limit wynosił 5000 USD, zapłaciłeś 10000 USD, zanim plan zdrowotny zaczął płacić 100 procent.

Jak wspomniano powyżej, nadal nie ma limitu kosztów bieżących w ramach Oryginalnego Medicare lub Medicare Część D. Większość planów Medicare Advantage ma zintegrowane pokrycie części D, ale koszty leków osób zapisanych do planu nie są wliczane do kwoty opłaconej z własnej kieszeni. Różni się to od tego, jak dostępne są limity z własnej kieszeni w przypadku planów innych niż Medicare: ponieważ leki na receptę są istotną korzyścią zdrowotną, ich koszty z własnej kieszeni są wliczane do maksymalnej kwoty z własnej kieszeni. na polisach innych niż Medicare.

The Affordable Care Act & Out-Of-Pocket Maximums

Te techniki ograniczania ryzyka były nie tylko mylące dla konsumentów, ale także sprawiały, że ludzie czuli się niesprawiedliwie traktowani. W końcu, gdybyś miał z własnej kieszeni maksymalnie 5000 USD, to dlaczego miałbyś płacić z własnej kieszeni 9000 USD za lek na receptę, który był objęty Twoim planem zdrowotnym? Ustawodawcy zareagowali na tę frustrację konsumentów, regulując bieżące limity ubezpieczenia zdrowotnego.

Ustawa o przystępnej cenie sprawia, że ​​maksymalne wydatki „z kieszeni” są mniej skomplikowane. Nakłada limit na to, ile może wynosić maksimum z własnej kieszeni każdego roku (limit jest indeksowany każdego roku w corocznym zawiadomieniu o zasiłku i parametrach płatności, publikowanym przez HHS). Wymaga, aby odliczenia, współpłaty i współubezpieczenie były zaliczane na poczet limitu z własnej kieszeni. Wymóg ten eliminuje pierwszą technikę ograniczania ryzyka przez ubezpieczycieli zdrowotnych.

ACA wymaga, aby plany zdrowotne pokrywały 100% kosztów pokrywanych podstawowych świadczeń zdrowotnych od dostawców w sieci przez pozostałą część roku po osiągnięciu limitu z własnej kieszeni (należy zauważyć, że chociażduża grupaplany nie są konkretnie wymagane w celu pokrycia podstawowych świadczeń zdrowotnych, są one zobowiązane do ograniczenia bieżących kosztów wszelkich podstawowych świadczeń zdrowotnych, które obejmują, a większość planów dla dużych grup wybiera pokrycie wszystkich lub większości podstawowych świadczeń zdrowotnych). Ten wymóg eliminuje drugą technikę.

ACA wymaga również, aby plany miały jedno dostępne z własnej kieszeni maksimum, które dotyczy wszystkich podstawowych korzyści zdrowotnych, więc oddzielne wydawane z kieszeni maksima dla leków na receptę są niedozwolone - eliminując technikę numer trzy (jak wspomniano powyżej, nie mają zastosowanie do refundacji leków na receptę w ramach planów Medicare Advantage).

W 2020 r. Plany zdrowotne, które nie są objęte prawami nabytych, nie mogą mieć wartości maksymalnych z własnej kieszeni przekraczających 8150 USD dla jednej osoby lub 16 300 USD dla rodziny (a indywidualne kieszonkowe limity muszą być uwzględnione w rodzinnych planach zdrowotnych, więc od pojedynczego członka rodziny nie można wymagać więcej niż 8150 USD). Jak zawsze, plany zdrowotne mogą mieć zewnętrzne limity znacznie poniżej tych kwot (i wiele z nich ma), ale nie powyżej nich.

W 2021 r. Maksymalne dopuszczalne limity z własnej kieszeni wynoszą 8550 USD dla osoby fizycznej i 17100 USD dla rodziny.

ACA stworzyła również dotację na ubezpieczenie zdrowotne, która obniża maksymalne z własnej kieszeni maksimum dla uprawnionych osób o skromnych dochodach. Świadczenie to, zwane redukcją udziału w kosztach, nie jest już finansowane przez rząd federalny, ale nadal jest dostępne dla wszystkich kwalifikujących się osób, które kupują indywidualne / rodzinne srebrne plany zdrowotne na giełdzie.

Dotacja i większość ochrony konsumentów ACA rozpoczęła się 1 stycznia 2014 r. Jednak niektóre plany zdrowotne dla dużych grup nie musiały być w pełni zgodne z regułami „z kieszeni” aż do lat planowania rozpoczynających się 1 stycznia 2015 r. Lub później ( jeśli osobno zarządzali ubezpieczeniami lekarskimi i receptami, pozwolono im mieć osobne limity z własnej kieszeni w 2014 r.). Plany objęte prawami własności nie muszą być zgodne ze wszystkimi zasadami ACA, więc mogą nadal korzystać ze starych zasad dotyczących maksymalnych wartości z kieszeni. W stanach, które nadal pozwalają im istnieć, plany te mogą również nadal wykorzystują swoje własne maksima sprzed ACA.

Jak się chronić?

Nie daj się zwieść samozadowoleniu, ponieważ ochrona konsumentów jest na miejscu. Nadal istnieją pewne koszty, za które będziesz odpowiadać po osiągnięciu maksymalnej kwoty z własnej kieszeni. Obejmują one:

• Rzeczy, które zdecyduje Twój plan zdrowia, nie są konieczne z medycznego punktu widzenia.
• Usługi, na które nie udało się uzyskać uprzedniej zgody, nawet jeśli zostały uznane za konieczne z medycznego punktu widzenia i w przeciwnym razie byłyby objęte ubezpieczeniem.
• Część rozliczana z tytułu kosztów i udział w kosztach opieki zdrowotnej spoza sieci (nawet jeśli Twój plan zdrowotny obejmuje opiekę spoza sieci, zasady związane z zewnętrzną opłatą nie mają zastosowania; ubezpieczyciel może narzucić znacznie większy limit „out-of-pocket” w przypadku usług, które są uzyskiwane poza siecią, lub może w ogóle nie mieć takiego limitu dla tych usług).
• Rzeczy, których nie obejmuje Twój plan zdrowotny, np. Chirurgia plastyczna.
• Podział kosztów za rzeczy, które nie są uważane za istotne korzyści zdrowotne. Te nieistotne korzyści to dodatkowe korzyści, których Twój plan zdrowotny nie musi zapewniać, ale je wybiera.
• Twoje składki na ubezpieczenie zdrowotne.

Każdy plan zdrowotny zawiera podsumowanie świadczeń i pokrycia lub opis planu podsumowującego, który zawiera szczegółowe informacje na temat limitu z własnej kieszeni oraz tego, co jest przypisywane, a czego nie. Zwróć na to uwagę, porównując plany podczas otwartej rejestracji lub kupując ubezpieczenie zdrowotne. Możesz również zadzwonić do swojego planu zdrowotnego i zapytać.

Nie ma nic nieetycznego w tym, że ubezpieczyciele zdrowotni próbują ograniczyć swoje ryzyko, o ile działają zgodnie z prawem i przedstawiają jasne wyjaśnienie warunków polisy. Ciężar jest włączonytyaby upewnić się, że w pełni rozumiesz zasady swojego planu zdrowotnego. Musisz zrozumieć, ile możesz być na haku każdego roku, aby móc odpowiednio budżetować i sporządzać plany awaryjne dla najgorszego scenariusza.