Jak obliczyć wypłatę z ubezpieczenia zdrowotnego

Ubezpieczenie zdrowotne nie pokrywa wszystkich wydatków na opiekę zdrowotną. Zamiast tego oczekuje się, że pokryjesz rachunek za część kosztów opieki w ramach wymagań dotyczących podziału kosztów, takich jak udział własny, współpłatności i współubezpieczenie.

Odliczenia i dopłaty są kwotami stałymi, więc obliczenie kwoty do zapłaty nie wymaga dużej ilości matematyki. Dopłata w wysokości 30 USD za wypłatę recepty lub wizytę u lekarza będzie Cię kosztować 30 USD bez względu na to, ile wyniósł całkowity rachunek za receptę lub wizytę w gabinecie.

Twoje ubezpieczenie zdrowotne przejmuje resztę karty (pamiętaj, że zasadniczo ma to zastosowanie tylko wtedy, gdy korzystasz z usług dostawcy w sieci i spełniasz wszelkie wymagania dotyczące uprzedniej autoryzacji, które ma Twój plan ubezpieczeniowy).

Jednak obliczenie kwoty współubezpieczenia zdrowotnego jest trudniejsze.Ponieważ współubezpieczenie to procent całkowitego kosztu usługi, za każdą otrzymaną usługę będziesz winny różną kwotę współubezpieczenia.

Jeśli otrzymana usługa opieki zdrowotnej była tania, współubezpieczenie nie będzie dużo. Jeśli jednak usługa opieki zdrowotnej byłaby droga, współubezpieczenie może skończyć się setkami, a nawet tysiącami dolarów (w ostatecznym rozrachunku współubezpieczenie będzie ograniczone przez maksymalną kwotę z kieszeni Twojego planu zdrowotnego).

Musisz zrozumieć, jak obliczyć swoją współubezpieczenie zdrowotne, aby wiedzieć, ile jesteś winien za koasekurację i możesz na to zaplanować.

Znajdź swoją stawkę współubezpieczenia

Musisz znaleźć swój współczynnik współubezpieczenia dla rodzaju opieki, którą otrzymujesz. Powinieneś być w stanie znaleźć to w Podsumowaniu świadczeń i zakresu ubezpieczenia, które otrzymałeś, zapisując się do swojego planu zdrowotnego. Czasami można go nawet znaleźć na karcie ubezpieczenia zdrowotnego.

Bądź ostrożny; w niektórych planach zdrowotnych współubezpieczenie może wynosić ten sam procent bez względu na rodzaj otrzymywanej usługi. Na przykład, 30% koasekuracji na hospitalizację i 30% koasekuracji w przypadku recept na leki specjalistyczne.

W innych planach zdrowotnych możesz mieć niską stawkę koasekuracji w przypadku niektórych usług i wyższą w przypadku innych rodzajów usług. Na przykład, możesz mieć 35% współubezpieczenia na hospitalizację, ale tylko 20% współubezpieczenia na operację w ambulatoryjnym ośrodku chirurgicznym.

Bardzo często zdarza się, że struktura pokrycia kosztów leków na receptę obejmuje współpłacenie za leki o niższych kosztach, ale współubezpieczenie w przypadku leków wyższego rzędu lub specjalistycznych. Więc możesz być przyzwyczajony do płacenia stałej kwoty w aptece, ale w końcu będziesz musiał zapłacić pewien procent kosztu nowej recepty - co może być dość drogie, w zależności od leku.

Znajdź koszt swojej opieki

Gdy znasz już swój współczynnik koasekuracji, musisz określić całkowity koszt otrzymanej usługi opieki zdrowotnej. Jeśli korzystasz z usługodawcy działającego w sieci, Twój abonament zdrowotny ma już wynegocjowane zniżki od tego dostawcy.

Oblicz wypłatę współubezpieczenia na podstawie stawki z rabatem, a nie stawki standardowej pobieranej od osób, które nie należą do Twojego planu zdrowotnego.

Znajdź tę kwotę zdyskontowaną w sieci w swoim Wyjaśnieniu świadczeń (EOB) wymienioną jako „dozwolona kwota” (EOB pokaże również kwotę zafakturowaną przez dostawcę, która na ogół będzie wyższa niż kwota dozwolona).

Jeśli jeszcze nie otrzymałeś usługi medycznej, nie będziesz mieć EOB do sprawdzenia. Możesz zapytać swojego dostawcę usług medycznych lub ubezpieczyciela zdrowotnego, jaka jest stawka za korzystanie z sieci za tę konkretną usługę.

Ale pamiętaj, że czasami po prostu nie będziesz w stanie z góry dokładnie oszacować całkowitego kosztu leczenia, albo dlatego, że informacje są uważane za zastrzeżone (w ramach negocjacji sieciowych między ubezpieczycielem a dostawcą usług medycznych) lub ponieważ dostawca usług medycznych nie będzie wiedział z wyprzedzeniem, jakie dokładnie usługi należy wykonać.

Administracja Trumpa sfinalizowała zasadę przejrzystości opieki zdrowotnej, która będzie stopniowo wprowadzana od 2022 r. (I w pełni obowiązywać do 2024 r.), Wymagając od planów zdrowotnych udostępnienia cen i kosztów zatwierdzonych przez sieć konsumentom na żądanie.

Zasada ta jest kontrowersyjna, ubezpieczyciele wyśmiewają ją jako niepotrzebną i kosztowną (ma skutkować niższymi rabatami MLR, a także wyższymi składkami na rynku indywidualnych / rodzinnych ubezpieczeń zdrowotnych), natomiast urzędnicy HHS zapowiadają to jako duży krok naprzód dla przejrzystość cen opieki zdrowotnej.

Podobna, ale znacznie mniej dalekosiężna zasada została sfinalizowana w 2019 r., Zgodnie z którą szpitale muszą publikować stawki za usługi wspólne wynegocjowane w sieci. Zasada ta jest kwestionowana w sądzie, ale wejdzie w życie w styczniu 2021 r., Jeśli nie zostanie unieważniona.

Jeśli opieka, której będziesz potrzebować, jest usługą podstawową, która nie różni się w zależności od przypadku (na przykład rezonans magnetyczny), szpital lub gabinet lekarski powinny być w stanie podać całkowitą cenę z góry.

Ale jeśli masz zabieg chirurgiczny, lekarz może nie wiedzieć dokładnie, co się z nim stanie, dopóki faktycznie nie przeprowadzi operacji - i żadne przepisy dotyczące przejrzystości nie mogą tego uwzględniać.

Możesz mieć pewność, że maksymalny poziom Twojego planu zdrowotnego zadziała, jeśli rachunek stanie się znaczny, ale jeśli Twoje maksimum z własnej kieszeni nie zostanie osiągnięte, kwota, którą będziesz musiał zapłacić w ramach współubezpieczenia, może podlegać zmienić.

Oblicz swoje współubezpieczenie

Aby obliczyć współubezpieczenie, które jesteś winien, najpierw przelicz wartość procentową na liczbę dziesiętną, przesuwając przecinek dziesiętny o dwa pola w lewo w następujący sposób:

Teraz pomnóż tę liczbę dziesiętną przez zatwierdzoną przez sieć kwotę za usługę, którą miałeś lub będziesz mieć. Należy pamiętać, że to nie to samo, co kwota naliczana przez dostawcę usług medycznych, ponieważ firmy ubezpieczeniowe negocjują niższe stawki i wymagają od swoich dostawców usług medycznych w sieci odpisania części rachunku powyżej tej kwoty.

Zakładając, że korzystałeś z usług dostawcy usług medycznych w sieci, kwota współubezpieczenia jest obliczana na podstawie ceny zatwierdzonej przez sieć, a NIE kwoty, która została pierwotnie zafakturowana.

Stawka współubezpieczenia (jako liczba dziesiętna) x całkowity koszt = współubezpieczenie, które jesteś winien.

Przykłady

Postępuj zgodnie z tymi dwoma przykładami, aby zobaczyć obliczenia i wyniki

Antoine

Plan zdrowotny Antoine'a wymaga 20% udziału w kosztach, aby zrealizować receptę. Cena wynegocjowana przez sieć za jego receptę wynosi 150 dolarów.

0,20 x 150,00 USD = 30,00 USD
Stawka koasekuracji x całkowity koszt = współubezpieczenie winne Antoine.

Antoine jest winien 30 dolarów koasekuracji za tę konkretną receptę.

Kinsey

Plan zdrowotny Kinsey wymaga 35% udziału w kosztach hospitalizacji. Całkowity wynegocjowany przez sieć koszt jej pobytu w szpitalu, po opłaceniu przez nią odliczenia, wynosi 12 850,00 USD

0,35 x 12850 USD = 4497,50 USD
Stawka współubezpieczenia x koszt całkowity = współubezpieczenie należne Kinsey.

Kinsey będzie winna 4 497,50 dolara tytułem współubezpieczenia za pobyt w szpitalu, oprócz kwoty podlegającej odliczeniu (przy założeniu, że nie osiągnęła jeszcze maksymalnego możliwego do wykorzystania planu zdrowotnego).

Czynniki wpływające na kwotę współasekuracji

Nie zapominaj, że musisz również zapłacić odliczenie. W przypadku niektórych planów zdrowotnych będziesz musiał zapłacić cały udział własny, zanim Twój plan zdrowotny zacznie pokrywać część kosztów opieki nie zapobiegawczej. Dopiero po zapłaceniu pełnej kwoty franszyzy będziesz dzielić koszt opieki ze swoim planem zdrowotnym, płacąc współubezpieczenie.

Jeśli masz naprawdę duży rachunek za opiekę zdrowotną, Twoja maksymalna kwota z własnej kieszeni może wystarczyć i ochronić Cię przed niektórymi kosztami. Gdy odliczenia, współpłatności i współubezpieczenie, które zapłaciłeś w tym roku, zsumują się do maksymalnej kwoty z własnej kieszeni, Twoje wymagania dotyczące podziału kosztów na ten rok skończą się.

Twój plan zdrowotny pokrywa 100% kosztów Twojej ubezpieczonej opieki w sieci na pozostałą część roku. Nie musisz ponownie płacić koasekuracji, współpłacenia lub odliczeń do następnego roku (zwykle). Zwróć uwagę, że nie tak to działa w przypadku Medicare.

W 2020 r. Wszystkie plany, które nie są objęte prawami nabytych i nie podlegają prawom nabytym, muszą mieć wartości maksymalne, które nie przekraczają 8150 USD dla jednej osoby i 16 300 USD dla rodziny. Te górne limity wzrosną do 8550 USD i 17 100 USD. w 2021 roku.

Przewiduje się, że w 2022 r. Wzrosną do 9100 USD i 18 200 USD. Jednak w wielu planach wartości maksymalne z własnej kieszeni są znacznie niższe od tych limitów.

Dzięki ustawie o przystępnej cenie większość opieki profilaktycznej musi być objęta ubezpieczeniem zdrowotnym bez konieczności współubezpieczenia, współpłatności, a nawet udziału własnego, o ile Twój plan zdrowotny nie jest objęty prawami autorskimi.

Oznacza to, że nie będziesz musiał płacić za takie rzeczy, jak coroczne badanie fizykalne, coroczne badanie mammograficzne i rutynowe szczepienia. Chociaż może się wydawać, że profilaktyka jest bezpłatna, tak nie jest. Zamiast tego koszt takiej opieki profilaktycznej jest wliczany w miesięczną składkę na ubezpieczenie zdrowotne, niezależnie od tego, czy faktycznie z niej korzystasz.

Należy również zauważyć, że chociaż niektóre z tych usług, takie jak mammografia i kolonoskopia, są w pełni opłacane przez ubezpieczenie zdrowotne bez podziału kosztów, jeśli są wykonywane na zasadzie prewencyjnej, ale podlegają odliczeniu i współubezpieczeniu, jeśli są. ponownie uważane za diagnostyczne.

Więc jeśli idziesz tylko na rutynową coroczną mammografię, nie będziesz musiał nic płacić. Ale jeśli znalazłeś guzek w piersi i masz mammografię, aby ustalić, czy jest to powód do niepokoju, spodziewaj się, że będziesz musiał zapłacić normalny udział w kosztach planu zdrowotnego (odliczenie i / lub współubezpieczenie) za mammografię.