Jak określany jest Twój DRG

Frank and Helena / Getty Images

Medicare i wiele firm ubezpieczeniowych płaci szpitalom za pomocą DRG lub grup diagnostycznych. Oznacza to, że szpital otrzymuje wynagrodzenie na podstawie diagnozy i rokowań przyjętego pacjenta, a nie na podstawie tego, co faktycznie wydał na opiekę nad hospitalizowanym pacjentem.

Jeśli szpital może leczyć pacjenta, wydając mniej pieniędzy niż wypłata DRG za tę chorobę, szpital osiąga zysk. Jeśli podczas leczenia hospitalizowanego pacjenta szpital wyda więcej pieniędzy niż wypłata DRG, szpital straci pieniądze na hospitalizacji tego pacjenta. Ma to na celu kontrolowanie kosztów opieki zdrowotnej poprzez zachęcanie do skutecznej opieki nad pacjentami hospitalizowanymi.

Dlaczego powinno Cię obchodzić, jak określa się DRG

Jeśli jesteś pacjentem, zrozumienie podstaw, jakie czynniki wpływają na przydział DRG, może pomóc w lepszym zrozumieniu Twojego rachunku za szpital, za co płaci Twoja firma ubezpieczeniowa lub Medicare lub dlaczego przydzielono Ci konkretny DRG.

Jeśli jesteś lekarzem, a nie pacjentem, zrozumienie procesu przypisywania DRG może pomóc ci zrozumieć, w jaki sposób dokumentacja w dokumentacji medycznej wpływa na DRG i jakie koszty pokryje Medicare za hospitalizację danego pacjenta. Pomoże Ci również zrozumieć, dlaczego programiści i personel ds. Zgodności zadają Ci pytania, które zadają.

Kroki w celu określenia DRG

Jest to uproszczone podsumowanie podstawowych kroków, które koder szpitala stosuje do określenia DRG hospitalizowanego pacjenta. To nie jestdokładniejak programista to robi; w prawdziwym świecie programiści mają dużą pomoc w postaci oprogramowania.

1. Określ zasadniczą diagnozę dotyczącą przyjęcia pacjenta.
2. Określ, czy był zabieg chirurgiczny.
3. Określ, czy były jakieś wtórne diagnozy, które można by uznać za choroby współistniejące lub mogące powodować komplikacje. Choroba współistniejąca to dodatkowy problem medyczny występujący w tym samym czasie, co główny problem medyczny. Może to być problem pokrewny lub zupełnie niezwiązany.

DRG będzie również odzwierciedlać różne niuanse związane z potrzebami zdrowotnymi pacjenta, w tym ciężkość schorzenia, rokowanie, trudność lub intensywność leczenia oraz zasoby niezbędne do leczenia pacjenta.

Przykład

Powiedzmy, że starsza pani Gomez przychodzi do szpitala ze złamaną szyjką kości udowej, znaną częściej jako złamane biodro. Wymaga operacji i przechodzi całkowitą wymianę stawu biodrowego. Podczas rekonwalescencji po operacji stawu biodrowego zaostrza się jej przewlekły problem z sercem i rozwija się ostra skurczowa zastoinowa niewydolność serca. W końcu jej lekarze opanowują niewydolność serca pani Gomez, ona dobrze się leczy, a przed powrotem do domu zostaje wypisana do szpitalnej placówki odwykowej na intensywną fizjoterapię.

Głównym rozpoznaniem pani Gomez byłoby złamanie szyjki kości udowej. Jej zabieg chirurgiczny jest związany z jej głównym rozpoznaniem i polega na całkowitej alloplastyce stawu biodrowego. Dodatkowo cierpi na jedną z głównych chorób współistniejących: ostrą skurczową zastoinową niewydolność serca.

Gdy koder włączy wszystkie te informacje do oprogramowania, oprogramowanie wypluje grupę DRG o wartości 469 zatytułowaną „Główna wymiana lub ponowne przyłączenie kończyny dolnej z MCC”. „MCC” oznacza „poważne komplikacje lub choroby współistniejące” i ma zastosowanie w tym przypadku z powodu problemów sercowo-naczyniowych, których pani Gomez doświadczyła podczas pobytu w szpitalu.

Więcej informacji o kroku 1: Podstawowa diagnoza

Najważniejszą częścią przypisania DRG jest uzyskanie prawidłowej podstawowej diagnozy. Wydaje się to proste, ale może być trudne, zwłaszcza gdy pacjent ma kilka różnych problemów zdrowotnych w tym samym czasie. Według Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS): „Podstawową diagnozą jest stan ustalony po badaniu, aby być głównym odpowiedzialnym za przyjęcie do szpitala”.

Podstawową diagnozą musi być problem, który był obecny, kiedy zostałeś przyjęty do szpitala; nie może to być coś, co rozwinęło się po twoim przyjęciu. Może to być trudne, ponieważ czasami twój lekarznie wie, co jest naprawdę nie takz tobą, kiedy zostaniesz przyjęty do szpitala. Na przykład, być może zostałeś przyjęty do szpitala z bólem brzucha, ale lekarz nie wie, co go powoduje. Trochę czasu zajmuje jej ustalenie, że masz raka okrężnicy i że rak okrężnicy jest przyczyną twojego bólu. Ponieważ rak okrężnicy był obecny przy przyjęciu do szpitala, mimo że lekarz nie wiedział, co powoduje ból w momencie przyjęcia, rak okrężnicy może być uznany za główną diagnozę.

Więcej o kroku 2: Procedura chirurgiczna

Chociaż wydaje się to okrojone i suche, podobnie jak większość rzeczy dotyczących ubezpieczenia zdrowotnego i Medicare, tak nie jest. Istnieje kilka zasad, które określają, czy i jak zabieg chirurgiczny wpływa na DRG.

Po pierwsze, Medicare określa, co liczy się jako zabieg chirurgiczny do celów przypisania DRG, a co nie liczy się jako zabieg chirurgiczny. Niektóre rzeczy, które pacjentowi po zabiegu wydają się być zabiegami chirurgicznymi, w rzeczywistości nie liczą się jako zabieg chirurgiczny przy przypisywaniu DRG.

Po drugie, ważne jest, aby wiedzieć, czy dany zabieg chirurgiczny należy do tej samej głównej kategorii diagnostycznej, co diagnoza główna. Każda podstawowa diagnoza jest częścią głównej kategorii diagnostycznej, z grubsza opartej na układach organizmu. Jeśli Medicare uzna, że ​​zabieg chirurgiczny należy do tej samej głównej kategorii diagnostycznej, co podstawowa diagnoza, Twój DRG będzie inny niż w przypadku, gdy Medicare uzna, że ​​zabieg chirurgiczny nie ma związku z podstawową diagnozą. W powyższym przykładzie z panią Gomez Medicare uważa, że ​​operacja wymiany stawu biodrowego i złamanie biodra należą do tej samej głównej kategorii diagnostycznej.

Więcej informacji o kroku 3: współistniejące stany i powikłania

Ponieważ opieka nad pacjentem takim jak pani Gomez, która ma zarówno złamane biodro, jak i ostrą zastoinową niewydolność serca, zużywa więcej zasobów i prawdopodobnie kosztuje więcej, niż opieka nad pacjentem ze złamanym biodrem i bez innych problemów, wiele DRG przyjmuje to. na konto.

Choroba współistniejąca to stan, który istniał przed przyjęciem, a powikłaniem jest każdy stan, który wystąpił po przyjęciu, niekoniecznie powikłanie opieki. Medicare rozróżnia nawet główne schorzenia współistniejące, takie jak ostra zastoinowa niewydolność serca lub posocznica. - główne schorzenia współistniejące, takie jak ostry nawrót przewlekłej POChP. Dzieje się tak, ponieważ główne choroby współistniejące wymagają więcej środków do leczenia niż inne choroby współistniejące. W takich przypadkach mogą istnieć trzy różne grupy DRG, znane jako triplet DRG:

1. Niżej opłacalny DRG do rozpoznania głównego bez żadnych chorób współistniejących lub powikłań.
2. Średnio płatny DRG do rozpoznania głównego z niezbyt poważną chorobą współistniejącą. Nazywa się to DRG z CC lub stanem współistniejącym.
3. Bardziej opłacalny DRG dla głównej diagnozy z poważną chorobą współistniejącą, znaną jako DRG z MCC lub poważną chorobą współistniejącą.

Jeśli jesteś lekarzem otrzymującym pytania od programisty lub działu zgodności, wiele z tych pytań będzie miało na celu ustalenie, czy pacjent był leczony z powodu CC lub MCC podczas pobytu w szpitalu, oprócz leczenia dyrektora diagnoza.

Jeśli jesteś pacjentem i przeglądasz rachunek lub wyjaśnienie dotyczące świadczeń, a Twoja firma ubezpieczeniowa płaci za hospitalizacje w oparciu o system płatności DRG, zobaczysz to odzwierciedlone w tytule przydzielonej Ci grupy DRG. Tytuł DRG zawierający „z MCC” lub „z CC” oznacza, że ​​oprócz leczenia głównego rozpoznania, z powodu którego zostałeś przyjęty, szpital wykorzystał również swoje zasoby do leczenia współistniejącej choroby podczas Twojej hospitalizacji. Choroba współistniejąca prawdopodobnie zwiększyła zasoby, które szpital musiał wykorzystać, aby Cię leczyć, dlatego szpital otrzymywał więcej, niż otrzymałby, gdybyś miał tylko jedną diagnozę i nie miał żadnych chorób współistniejących.