Formuła leku to lista leków na receptę, zarówno generycznych, jak i firmowych, które są preferowane w Twoim planie zdrowotnym. Twój plan zdrowotny może opłacić tylko te leki, które znajdują się na tej „preferowanej” liście. Ponadto plany zdrowotne będą opłacać tylko leki, które zostały zatwierdzone do sprzedaży przez Amerykańską Agencję ds.Żywności i Leków (FDA).
Hero Images / Getty ImagesCelem formuły Twojego planu zdrowotnego jest wskazanie Ci najmniej kosztownych leków, które są wystarczająco skuteczne w leczeniu Twojego stanu zdrowia. Zapłacisz więcej, jeśli Ty i Twój lekarz wybierzecie lek, który nie jest wymieniony w recepturze Twojego planu zdrowotnego.
Plany zdrowotne często proszą lekarzy o przepisywanie leków zawartych w recepturach, gdy tylko jest to możliwe. Wiele planów zdrowotnych zawiera przegląd, czy lekarz stosuje formułę planu zdrowotnego. Jeśli nie, plan zdrowotny może komunikować się z lekarzem i zachęcać ją do stosowania leków w preparacie.
Wskazówka dr Mike'a: jeśli nie rozumiesz korzyści wynikających z planu lekarskiego, możesz być zaskoczony, gdy za receptę będziesz musiał zapłacić pełną cenę detaliczną.
Kto wybiera leki ze słownika?
W większości planów zdrowotnych formuła jest opracowywana przez komisję farmaceutyczno-terapeutyczną złożoną z farmaceutów i lekarzy różnych specjalności medycznych (jest to wymagane w przypadku ubezpieczenia leków na receptę w ramach indywidualnych i małych grupowych planów zdrowotnych zgodnych z ACA od 2017 r.).
Komitet dokonuje przeglądu nowych i istniejących leków i wybiera leki, które mają zostać uwzględnione w formule planu zdrowotnego, w oparciu o bezpieczeństwo i skuteczność ich działania. Następnie komisja wybiera najbardziej opłacalne leki z każdej klasy terapeutycznej. Klasa terapeutyczna to grupa leków, które leczą określony stan zdrowia lub działają w określony sposób. Na przykład antybiotyki są używane do leczenia infekcji.
Zgodnie z reformami wprowadzonymi przez Ustawę o przystępnej cenie, plany indywidualne i dla małych grup muszą obejmować co najmniej jeden lek z każdej kategorii i klasy Farmakopei Amerykańskiej (USP) LUB taką samą liczbę leków w każdej kategorii i klasie USP, co plan wzorcowy stanu, w zależności od tego, która wartość jest większa (rząd federalny prowadzi witrynę internetową zawierającą szczegółowe informacje na temat planu wzorcowego w każdym stanie).
Zazwyczaj formuła jest aktualizowana co roku, chociaż może ulec zmianie w ciągu roku. Niektóre zmiany zależą od dostępności nowych leków, a inne zachodzą, gdy FDA uzna, że lek jest niebezpieczny.
Co to jest współpłacenie?
Współpłacenie to Twój udział w kosztach recepty, gdy jest ona określona jako kwota zryczałtowana. Na przykład, jeśli Twój plan obejmuje leki poziomu 1 z dopłatą w wysokości 20 USD i leki poziomu 2 z dopłatą w wysokości 40 USD, są to kwoty, które zapłacisz przy wypłacie recepty, a pozostały koszt pokryje Twój plan zdrowotny (po tym, jak zapłaciłeś odliczenie za lek na receptę, jeśli masz taki plan).
Co to jest koasekuracja?
Jeśli Twój plan zdrowotny korzysta z koasekuracji na receptę (bardzo często w przypadku leków na poziomie 4 i wyższych, nawet jeśli leki niższego rzędu są objęte ubezpieczeniem), oznacza to, że zapłacisz procent kosztu leku, a nie ustalona kwota dopłaty. Jeśli więc lek na poziomie 4 kosztuje 1000 USD, a Twój plan obejmuje 30% współubezpieczenia dla poziomu 4, oznacza to, że będziesz odpowiedzialny za 300 USD kosztów, gdy wypełniasz receptę.
W przypadku niektórych schorzeń - na przykład stwardnienia rozsianego (SM) - wszystkie dostępne leki są uważane za leki specjalistyczne, co oznacza, że zazwyczaj znajdują się na poziomie 4 lub wyższym i często ma zastosowanie współubezpieczenie. Rezultatem może być bardzo wysoki podział kosztów dla ubezpieczonego, ale całkowite limity z własnej kieszeni narzucone przez ACA powodują, że plan zdrowotny ostatecznie podnosi 100% kosztów, gdy członek osiągnie swój limit udziału w kosztach za rok (górne limity kosztów bieżących nie dotyczą planów objętych prawami praw nabytych lub nabytych).
W 2019 r.Maksymalne dostępne z kieszeni podstawowe korzyści zdrowotne w sieci (w tym leki na receptę, które są objęte receptą planu zdrowotnego, a także wszystkie inne objęte opieką sieciową, którą pacjent otrzymuje w ciągu roku) wyniosły 7900 USD za pojedyncza osoba. W 2020 r. Górny limit całkowitych kosztów bieżących wynosi 8150 USD, ale wiele planów zdrowotnych ma limity, które są znacznie poniżej tych górnych limitów.
Co to jest poziom słownictwa?
Leki w preparacie są zwykle pogrupowane w kategorie, a współpłacenie lub współubezpieczenie zależy od poziomu, który ma zastosowanie do twojego leku. Typowy preparat leku obejmuje cztery lub pięć poziomów. Najniższy poziom będzie miał najniższy udział w kosztach, podczas gdy leki na najwyższym poziomie będą miały najwyższy udział w kosztach.
Poziom 1: Najniższa współpłacenie i zwykle obejmuje leki generyczne.
Poziom 2: Wyższa współpłacenie niż Poziom 1 i może obejmować niepreferowane leki generyczne i / lub preferowane leki markowe.
Poziom 3: ma jeszcze wyższą współpłacenie i może obejmować preferowane lub niepreferowane leki markowe.
Poziom 4 i 5: W zależności od planu, Twoje najdroższe leki będą zazwyczaj znajdować się na poziomie 4 lub 5. Twój plan zdrowotny może umieszczać lek na najwyższym poziomie, ponieważ jest nowy i jeszcze nie udowodniono, że jest lepszą alternatywą niż istniejący leki (chociaż musi to być zatwierdzone przez FDA). Lub lek może znajdować się na najwyższym poziomie, ponieważ na niższym poziomie receptury znajduje się podobny lek, który może zapewnić te same korzyści po niższych kosztach. Leki specjalistyczne znajdują się na najwyższym poziomie. Narkotyki z najwyższego poziomu są zwykle objęte współubezpieczeniem, a nie dopłatą, więc Twoje koszty z własnej kieszeni na tym poziomie mogą być dość wysokie, dopóki nie osiągniesz maksymalnego z kieszeni Twojego planu na cały rok.
W przypadku niektórych z tych leków Twój plan zdrowotny mógł negocjować z firmą farmaceutyczną w celu uzyskania niższej ceny. W zamian Twój plan zdrowotny określa lek jako „preferowany lek” i dlatego udostępnia go na niższym poziomie, co skutkuje niższym udziałem w kosztach.
Twój plan zdrowotny może również zawierać listę leków, które nie są objęte ubezpieczeniem i za które musisz zapłacić pełną cenę detaliczną. Ta lista może obejmować leki eksperymentalne, leki dostępne bez recepty i tak zwane leki związane ze stylem życia, takie jak te stosowane w leczeniu zaburzeń erekcji lub utraty wagi. Ale inne plany zdrowotne obejmują niektóre z tych leków; jeśli chodzi o formuły leków, nie ma jednego uniwersalnego rozwiązania.
Czy formuły mają jakieś ograniczenia?
Większość formularzy planów zdrowotnych ma procedury ograniczania lub ograniczania niektórych leków. Ma to na celu zachęcenie lekarza do odpowiedniego stosowania niektórych leków, a także zaoszczędzenie pieniędzy poprzez zapobieganie nadużywaniu leków. Niektóre typowe ograniczenia obejmują:
Uprzednia autoryzacja: proces, w ramach którego lekarz musi uzyskać zgodę z planu opieki zdrowotnej, abyś mógł otrzymać ubezpieczenie na leki z receptury. Najczęściej są to leki, które mogą stwarzać problemy z bezpieczeństwem, mieć duży potencjał do niewłaściwego użycia lub mają tańsze alternatywy w składzie.
Dozowanie Quality Care: proces, w którym Twój plan zdrowotny sprawdza leki na receptę przed ich wypełnieniem, aby upewnić się, że ich ilość i dawkowanie są zgodne z zaleceniami FDA
Terapia krokowa: proces, w którym Twój plan zdrowotny wymaga najpierw wypróbowania określonego leku w celu leczenia stanu zdrowia, przed zastosowaniem innego leku na ten stan. Zwykle pierwszy lek jest tańszy.
Czy istnieją wyjątki od tych zasad?
Twój plan zdrowotny może być otwarty na zrobienie wyjątku w kilku sytuacjach:
- Poproś, aby plan obejmował lekarstwo, którego nie ma w recepturze.
- Prosisz plan o zniesienie ograniczeń ubezpieczenia lub limitów na leki.
- Zapytaj plan, aby zapewnić lekowi bardziej przystępną współpłatność.
Ogólnie rzecz biorąc, Twój plan zdrowotny uwzględni te wyjątki, jeśli brak pokrycia lekarstwami spowodowałby użycie mniej skutecznego leku lub spowodowałby szkodliwe zdarzenie medyczne.
Jeśli Twoja prośba o wyjątek zostanie odrzucona, masz prawo odwołać się od tej decyzji. Wszystkie plany zdrowotne mają proces odwoławczy, który może obejmować bezstronne osoby, które nie są zatrudnione w ramach planu (ACA wymaga, aby ubezpieczyciele mieli oba wewnętrzne i zewnętrzne procesy odwoławcze). Co więcej, jeśli odwołanie zostanie odrzucone, nadal możesz zdecydować, że lekarz przepisze lek, ale będziesz odpowiedzialny za pełną opłatę za lek.
Kilka rad od dr Mike'a
Oto kilka wskazówek od dr Mike'a
Poznaj formuły swojego planu zdrowia
Wszystkie plany zdrowotne mają różne formuły i ważne jest, abyś zrozumiał formułę swojego planu. Zapisując się, powinieneś otrzymać broszurę, która zawiera opis receptury i listę wszystkich zatwierdzonych leków, wraz z wyjaśnieniem współpłatności i / lub współubezpieczenia. Możesz również uzyskać dostęp do formuły swojego planu online. Jeśli nie otrzymałeś receptury, zadzwoń pod numer obsługi klienta podany na karcie leku, aby o niego poprosić.
Porozmawiaj ze swoim lekarzem
Jeśli potrzebujesz recepty, porozmawiaj ze swoim lekarzem o przepisaniu leku generycznego lub preferowanego leku markowego, jeśli jest on odpowiedni dla twojego stanu zdrowia. Jeśli konieczne jest zastosowanie bardziej kosztownego leku, upewnij się, że lekarz zapoznał się z formułą Twojego planu zdrowotnego, aby w miarę możliwości przepisać leki objęte ubezpieczeniem.
Mądrze wybierz swój plan zdrowotny
Jeśli masz wybór planów zdrowotnych i potrzebujesz leków na przewlekłą chorobę, powinieneś przyjrzeć się różnym formułom i wybrać plan obejmujący twoje leki. Ale jeśli zażywasz wiele leków, może się okazać, że żaden z dostępnych planów zdrowotnych nie zawiera receptur, które obejmują wszystkie twoje leki. W takim przypadku będziesz chciał sprawdzić, które plany zdrowotne obejmują twoje najdroższe leki, biorąc pod uwagę, że kompromisem może być zapłacenie pełnej ceny za mniej kosztowne leki. Ponownie, jest to sytuacja, w której możesz porozmawiać z lekarzem, aby sprawdzić, czy w recepturze znajduje się inny lek, który mógłby zastąpić lek, który obecnie bierzesz.
.jpg)
