Kiedy Donald Trump wygrał wybory prezydenckie w listopadzie 2016 r., Przyszłość ustawy o przystępnej cenie opieki (aka Obamacare) stała się nagle bardzo niepewna.
Dean Mitchell / Getty ImagesACA napotkała poprzednie przeszkody, w tym sprawę Sądu Najwyższego z 2012 r., W której ustalono, że indywidualny mandat prawa jest zgodny z konstytucją (ale nie wymóg, zgodnie z którym państwa rozszerzą Medicaid w celu zachowania istniejącego finansowania Medicaid), oraz sprawę Sądu Najwyższego z 2015 r., W której dopłaty do składek uznano za legalne w każdym stanie. I oczywiście, od kiedy zostało uchwalone, miało miejsce szereg naruszeń legislacyjnych na prawo. Żaden z tych aktów prawnych nie miał jednak nigdy realnej szansy, dzięki długowi weta ówczesnego prezydenta Obamy.
Sprawy wyglądały zupełnie inaczej od 9 listopada 2016 r. Przy republikańskiej większości w obu izbach Kongresu i republikaninie w Białym Domu, który prowadził kampanię na platformie zniesienia ACA tuż za bramami, wydawało się, że niewiele się zatrzymało. rząd republikański nie wywiązał się z siedmioletnich obietnic zniesienia ACA.
Ale ACA mocno wpleciła się w strukturę naszego systemu ubezpieczeń zdrowotnych, a liczba osób posiadających ubezpieczenie zdrowotne wzrosła o około 20 milionów w wyniku ACA (głównie dzięki ekspansji Medicaid i indywidualnemu ubezpieczeniu rynkowemu, chociaż niektórzy są młodzi. osoby dorosłe, które uzyskały ubezpieczenie w ramach planów zdrowotnych rodziców). Uchylenie i / lub zastąpienie ACA okazało się większym wyzwaniem, niż się początkowo wydawało.
Co się wydarzyło do tej pory?
W styczniu, przed objęciem urzędu przez Trumpa, Kongres przyjął S.Con.Res.3, rezolucję budżetową, która wprawiła w ruch proces uchylania aspektów ACA związanych z wydatkami. Rezolucja nakazała komitetom kongresowym sporządzenie projektu ustawy pojednawczej, który zostałby wykorzystany do uchylenia lub zmiany części ACA, które mają bezpośredni wpływ na budżet federalny (rachunki pojednawcze są odporne na obstrukcje, więc do przyjęcia wystarczy zwykła większość; są ograniczone jednakże do przepisów, które mają bezpośredni wpływ na budżet).
Na początku 2017 r. Wprowadzono kilka aktów prawnych dotyczących zakazu pojednania, związanych z ACA, ale żaden z nich nie przeszedł do głosowania. Ustawa pojednawcza wynikająca ze styczniowej rezolucji budżetowej - amerykańskiej ustawy o opiece zdrowotnej, czyli AHCA - została wprowadzona na początku marca.
Ale po 18 dniach pośpiesznych negocjacji i zmian w ostatniej chwili, Trump i przewodniczący Izby Reprezentantów Paul Ryan (R, Wisconsin) wyciągnął projekt ustawy na kilka minut przed planowanym głosowaniem w Izbie Reprezentantów na 24 marca. Wkrótce potem Ryan wygłosił krótką konferencję prasową, podczas której powiedział że ACA została tutaj, aby pozostać w dającej się przewidzieć przyszłości, i że Republikanie mają zamiar przejść do innych punktów porządku dziennego.
Jednak ten sentyment był krótkotrwały. Na początku następnego tygodnia Ryan zauważył, że AHCA wróciła na stół. House Freedom Caucus, konserwatywna grupa Republikanów, wraz z innymi prawodawcami z konserwatywnego krańca spektrum, prowadziła intensywną kampanię na temat zniesienia ACA i nie chciała tak szybko się poddać.
Dlaczego AHCA zawiodła za pierwszym razem?
Republikanie mają większość w Izbie Reprezentantów, ale jeśli ponad 22 republikanów zerwałoby szeregi ze swoją partią, środek nie przeszedłby. Podczas marcowego starcia z AHCA było co najmniej 33 Republikanów, którzy nie poparli ustawy (przeciwni byli powszechnie Demokraci).
Ale tych 33 republikanów nie było zjednoczonych w swoich punktach widzenia; mieli bardzo różne powody, by sprzeciwić się AHCA. Na konserwatywnym końcu spektrum członkowie Freedom Caucus uważali, że ustawodawstwo nie posunęło się dostatecznie daleko w zniesieniu ACA, którą chcieliby całkowicie wyeliminować (przepisy pojednawcze nie byłyby w stanie w pełni znieść ACA, ale Freedom Caucus członkowie chcieli ustawy co najmniej tak solidnej jak HR3762, która została zawetowana przez prezydenta Obamę w 2016 r.).
A na bardziej umiarkowanym końcu spektrum prawodawcy martwili się prognozą CBO, że populacja nieubezpieczonych wzrośnie o 24 miliony osób w ciągu następnej dekady w ramach AHCA, oraz o zmiany AHCA w ekspansji Medicaid i federalnym finansowaniu Medicaid.
Co się dzieje w rundzie 2?
Na początku kwietnia Republikanie Izby Reprezentantów, przy silnym zaangażowaniu wiceprezydenta Mike'a Pence'a i sekretarza HHS Toma Price'a, wydawali się być bliscy opublikowania zmodyfikowanego ustawodawstwa, ale nadal prowadzili negocjacje dotyczące zmian, które miałyby zostać uwzględnione.
Problem wynikał z faktu, że republikański bunt w pierwszej turze pochodził zarówno z umiarkowanych, jak i ze skrajnej prawej strony politycznego spektrum. Zmiany wprowadzone w celu uspokojenia członków Freedom Caucus z pewnością zrażą umiarkowanych Republikanów i vice versa.
Początkowo przywódcy Pence'a i republikanów proponowali włączenie systemu zwolnień, którego stany mogłyby używać do modyfikowania podstawowych wymogów ACA dotyczących świadczeń zdrowotnych oraz zakazu opierania składek na ubezpieczenie zdrowotne na historii medycznej kandydatów. Członkowie Freedom Caucus chcą, aby państwa mogły samodzielnie definiować podstawowe świadczenia zdrowotne, aby ograniczyć zakres tego, co ma obejmować ubezpieczenie zdrowotne. Chcą także wyeliminować obecną praktykę, zgodnie z którą osoby zdrowe i chore płacą takie same składki.
Zgodnie z ACA składki mogą się różnić w zależności od wieku (przy stosunku 3: 1 dla starszych osób do młodszych), używania tytoniu (do 1,5: 1) i kodu pocztowego. Ale historia medyczna wnioskodawcy nie jest częścią równania.
Przed 2014 rokiem firmy ubezpieczeniowe w większości stanów mogły przeglądać historię medyczną kandydatów i wykorzystywać te informacje do określania składek. Mogliby również odrzucić wnioski, gdyby istniejące wcześniej warunki były wystarczająco poważne. Modyfikacje proponowane dla AHCA nie pozwoliłyby ubezpieczycielom na odrzucenie wnioskodawców na podstawie historii medycznej, ale krytycy zauważyli, że gdyby składki mogły zostać drastycznie podwyższone dla chorych wnioskodawców, zasadniczo wypatroszałoby to ochronę ACA dla osób z wcześniej istniejącymi schorzeniami. Jest to szczególnie prawdziwe, gdyby państwo również zmodyfikowało podstawowe wymagania dotyczące świadczeń zdrowotnych ACA, ponieważ wnioskodawca może stwierdzić, że jego istniejące wcześniej schorzenia są technicznie „objęte”, ale plan nie zapewnia świadczeń w wymaganym obszarze opieki.
Aby uspokoić umiarkowanych Republikanów, przedstawiono również alternatywną propozycję. Pozwoliłoby to państwom uzyskać zwolnienia z modyfikacji podstawowych świadczeń zdrowotnych i współczynnika wieku składek ACA (więc starsi wnioskodawcy byliby obciążani pięciokrotnie wyższymi opłatami niż młodsi wnioskodawcy, zamiast trzykrotnie), ale nie pozwoliłby na ustalanie wysokości składek na podstawie historia medyczna wnioskodawców.
Do 5 kwietnia dysproporcje między obiema propozycjami doprowadziły, przynajmniej na chwilę, do załamania rozmów. Członkowie klubu House Freedom nie chcą działać bez zapewnienia, że stany będą w stanie pozwolić ubezpieczycielom na powrót do korzystania z ubezpieczenia medycznego do ustalania składek, ponieważ uważają, że jest to klucz do obniżenia składek dla większości populacji (tj. tych, którzy nie mają wcześniej istniejących warunków).
Z drugiej strony umiarkowani republikanie uważają, że powrót do składek opartych na historii medycznej zasadniczo zlikwidowałby ochronę ACA dla osób z wcześniej istniejącymi schorzeniami, co jest jednym z najpopularniejszych przepisów prawa.
Ustawodawcy zaproponowali wykorzystanie pieniędzy, które zostały przydzielone w AHCA dla stanów, w celu ustabilizowania ich rynków ubezpieczeniowych, i zamiast tego przeznaczenie ich na odtworzenie pul wysokiego ryzyka. Te pule wysokiego ryzyka obejmowałyby osoby z wcześniej istniejącymi schorzeniami, które zostałyby wycenione z rynku prywatnego, gdyby składki stały się zależne od stanu zdrowia osób zarejestrowanych. 35 stanów miało pule wysokiego ryzyka przed ACA i zazwyczaj były one niedofinansowane. Powrót do puli wysokiego ryzyka jako rozwiązania jest kontrowersyjny i wymagałby znacznie większego finansowania niż pule otrzymane w przeszłości.
Dokąd idziemy stąd?
Chociaż Trump i Pence zasugerowali, że wkrótce dojdzie do porozumienia, negocjacje wydają się być dalekie od zakończenia i nie było publicznie dostępnych poprawek do tekstu AHCA. Negocjacje mogłyby być kontynuowane, ale może się zdarzyć, że po prostu nie ma wystarczającej płaszczyzny porozumienia dla obu stron delegacji republikańskiej, aby uzgodnić drogę naprzód.
Jeśli ustawodawstwo nie uchyli lub nie zmieni ACA, pozostanie prawem kraju. Jednak jego przyszłość w dużej mierze zależy od działań, jakie może podjąć administracja Trumpa.
Ubezpieczyciele od miesięcy zauważali, że muszą wprowadzić pewne środki stabilizujące rynek, aby móc nadal oferować ochronę w 2018 r. Dwóch ubezpieczycieli - Humana i Iowa's Wellmark - już ogłosili, że nie będą uczestniczyć w ACA. w przyszłym roku indywidualny rynek, a inni mogą pójść w jego ślady, jeśli uznają, że jest zbyt wiele niepewności co do tego, co będzie dalej.
House v. Price: pozew o dopłatę do udziału w kosztach
Dotacje ACA do podziału kosztów są obecnie przedmiotem pozwu (House przeciwko Price, dawniej House przeciwko Burwell) złożonego przez Republikanów Izby Reprezentantów w 2014 roku. mianowany przez Trumpa na kierownictwo HHS, gdzie obecnie jest oskarżonym w tej sprawie) argumentują, że dotacje na podział kosztów są finansowane nielegalnie, ponieważ pieniądze nie zostały przyznane na mocy przepisów. Ich pozew był zasadny, a sędzia sądu rejonowego orzekł na ich korzyść w maju 2016 r.
Administracja Obamy odwołała się, która w międzyczasie utrzymywała dopływ do ubezpieczycieli dopłat do podziału kosztów. Następnie, gdy Trump wygrał wybory, Republikanie Izby Reprezentantów poprosili o zawieszenie sprawy na czas rozstrzygania przyszłości ACA.
Jeśli Republikanie Izby Reprezentantów porzucą sprawę lub jeśli Kongres zdecyduje o przyjęciu przepisów dotyczących odpowiedniego finansowania dotacji na podział kosztów, kwestia House v. Price zniknie. Z drugiej strony, gdyby administracja Trumpa zrezygnowała z apelu ogłoszonego przez administrację Obamy, indywidualny rynek doznałby powszechnego załamania (ubezpieczyciele mają w umowach z HealthCare.gov klauzulę ucieczki, która pozwala im wyjść z giełdy, jeśli będzie to kosztować). -dopłaty do podziału są wyeliminowane).
Wysiłki na rzecz stabilizacji rynku
W lutym 2017 r. HHS zaproponował szereg zmian zasad mających na celu ustabilizowanie indywidualnego rynku. Ale jednocześnie pierwszy dzień Trumpa nakazujący agencjom federalnym łagodne egzekwowanie ACA ma odwrotny skutek.
Na przykład IRS planował bardziej rygorystycznie przetwarzać zeznania podatkowe za 2016 r. W odniesieniu do indywidualnego mandatu ACA. Ale postępując zgodnie z poleceniem wykonawczym, odwrócili kierunek i przetwarzają zwroty w taki sam sposób, jak w poprzednich latach. Wszystko, co służy osłabieniu indywidualnego mandatu, ostatecznie osłabia stabilność rynków ubezpieczeniowych, ponieważ mniej zdrowych osób zostaje objętych ochroną ubezpieczeniową.
