Medicare to federalny program rządowy zapewniający ubezpieczenie zdrowotne osobom:
- Wiek 65 lat i więcej
- Osoby poniżej 65 roku życia, które są niepełnosprawne
- Kto ma stwardnienie zanikowe boczne (ALS)
- Z trwałą niewydolnością nerek wymagającą dializy lub przeszczepu nerki
Program Medicare składa się z kilku „części”, które oferują różne świadczenia, w tym ubezpieczenie szpitalne (część A), ubezpieczenie medyczne dla usług ambulatoryjnych i lekarskich (część B) oraz ubezpieczenie leków na receptę (część D).
Części A i B razem nazywane są Original Medicare.
Masz również możliwość zakupu planów Medicare Advantage (część C), które łączą część A i część B - i zazwyczaj część D - w jeden plan.
Jeśli wybierzesz Original Medicare (Część A i Część B bezpośrednio od rządu federalnego) zamiast Medicare Advantage, będziesz mieć również możliwość zakupu planu Medigap, który pokryje różne koszty z własnej kieszeni, z którymi w przeciwnym razie musiałbyś się liczyć.
Medicare zapewnia ubezpieczenie zdrowotne prawie 63 milionom Amerykanów, jednak szczegóły dotyczące zakresu, uprawnień i zmian w planie mogą być mylące. Poniżej znajdziesz odpowiedzi na 20 najczęściej zadawanych pytań.
Kto kwalifikuje się do Medicare?
AmandaLewis / iStockphoto
Jeśli otrzymujesz już świadczenia emerytalne z Social Security lub Railroad Retirement Board, automatycznie kwalifikujesz się do Medicare począwszy od pierwszego dnia miesiąca, w którym ukończyłeś 65 lat.
Jeśli nie otrzymujesz jeszcze świadczeń emerytalnych, możesz ubiegać się o Medicare na trzy miesiące przed miesiącem, w którym ukończysz 65 lat, z ochroną ubezpieczeniową dostępną od miesiąca, w którym ukończysz 65 lat.
Jeśli masz mniej niż 65 lat, przysługują Ci świadczenia w Części A, jeśli:
- Otrzymałeś ubezpieczenie społeczne na wypadek inwalidztwa przez ponad 24 miesiące
- Jeśli u pacjenta występuje trwała niewydolność nerek (schyłkowa choroba nerek wymagająca ciągłej dializy lub przeszczepu nerki)
- Zdiagnozowano stwardnienie zanikowe boczne (ALS)
Zasoby
- Przegląd świadczeń Medicare
- Medicare & You 2021
Co to jest Medicare Część A?
BillPhilpot / iStockphoto
Medicare Część A, znany również jako program ubezpieczenia szpitalnego, pomaga pokryć koszty opieki szpitalnej w:
- Szpitale
- Wykwalifikowane placówki pielęgniarskie (zakładając, że pacjent przebywał w szpitalu przez co najmniej trzy dni przed pobytem w wykwalifikowanej placówce pielęgniarskiej)
- Obiekty rehabilitacyjne
- Zakłady zdrowia psychicznego i opieki psychiatrycznej
Obejmuje również:
- Usługi opieki hospicyjnej
- Niektóre usługi domowej opieki zdrowotnej
Czym są składki za Część A?
1 Stockphoto
Jeśli kwalifikujesz się do Medicare, nie będziesz musiał płacić miesięcznej składki za Część A, jeśli Ty lub Twój współmałżonek płaciliście podatki od wynagrodzeń Medicare podczas pracy przez co najmniej 10 lat (40 kwartałów).
Jeśli Ty lub Twój współmałżonek nie pracowaliście lub nie zapłaciliście wystarczających podatków od wynagrodzeń Medicare, możesz nie kwalifikować się do części A.
Możesz jednak kupić Część A, płacąc miesięczną składkę. Składki za 2021 r. Kosztują:
- 259 $, jeśli ty / twój współmałżonek płaciliście podatki od 30 do 39 kwartałów
- 471 USD, jeśli Ty / Twój współmałżonek płaciliście podatki przez mniej niż 30 kwartałów
Aby się zarejestrować, skontaktuj się z lokalnym biurem Ubezpieczeń Społecznych na trzy miesiące przed 65. urodzinami.
Co to jest Medicare Część B?
pkruger / iStockphoto
Medicare Część B jest również znany jako program ubezpieczenia medycznego. Ogólnie część B obejmuje dwa rodzaje usług:
- Usługi medyczne: obejmuje opiekę zdrowotną, która może być potrzebna do zdiagnozowania i leczenia choroby. Medicare zapłaci tylko za usługi, które określą jako niezbędne z medycznego punktu widzenia.
- Usługi profilaktyczne: obejmują opiekę w celu zapobiegania chorobom (takim jak szczepionka przeciw grypie) lub pomoc w wykryciu choroby na wczesnym etapie, aby można było ją leczyć przed pogorszeniem (np. Badania przesiewowe w kierunku raka okrężnicy).
- Trwały sprzęt medyczny: obejmuje sprzęt tlenowy, wózki inwalidzkie, chodziki i inny niezbędny sprzęt medyczny, który lekarz przepisze do użytku w domu.
Jaka jest luka w pokryciu części D?
Diane39 / iStockphoto
Kiedy w 2006 r. Zadebiutował program Medicare Part D (refundacja leków), zaprojektowano go z luką w pokryciu, znaną również jako „dziura w pączku”.
Dziura w pączku zaczyna się po tym, jak Ty i Twój plan narkotykowy wydaliście określoną kwotę na leki objęte ubezpieczeniem i trwa do momentu osiągnięcia kolejnego progu wydatków.
Przed wprowadzeniem w życie ustawy o przystępnej opiece (ACA) beneficjenci Medicare musieli płacić pełne koszty swoich leków, gdy byli w dziurze po pączku. Następnie ACA zaczęła wypełniać lukę w 2011 roku i została całkowicie zamknięta od 2020 roku.
Osoby zapisujące się na standardowe plany lekowe płacą teraz 25% kosztów swoich leków zarówno przed, jak i podczas dziury w pączku (po spełnieniu ich udziału własnego, który wynosi maksymalnie 445 USD w 2021 r.).
Jednak dziura w pączku nadal istnieje, jeśli chodzi o sposób liczenia wydatków na leki przed i podczas dziury w pączku.
Aby określić, kiedy wejdziesz do dziury w pączku, łączna kwota, którą Ty i Twój plan narkotykowy płacicie za leki, jest łączona, aż osiągnie początkowy próg dziury w pączku (4130 USD w 2021 r.).
Następnie musisz osiągnąć kolejny poziom wydatków, zanim wyjdziesz z dziury w pączku i wejdziesz na katastrofalny poziom pokrycia, kiedy twoje koszty leków zostaną znacznie zmniejszone, ale nadal nie w pełni pokryte.
Kwota ta jest oparta na tym, co płacisz, plus zniżka producenta, która pokrywa większość kosztów twoich leków podczas pobytu w dziurze po pączku.
Co to są zasady Medigap?
ebstock / iStockphoto
Oryginalne Medicare (Część A i Część B) pokrywa większość Twoich usług zdrowotnych i materiałów medycznych. Jednak podobnie jak w przypadku większości planów ubezpieczeniowych będziesz mieć koszty z własnej kieszeni.
W przeciwieństwie do innych rodzajów ubezpieczeń zdrowotnych, Original Medicare nie ogranicza wysokości Twoich kosztów z własnej kieszeni.
Możesz kupić polisę ubezpieczeniową Medigap, aby pokryć "luki" pozostawione przez Original Medicare, w tym:
- Dopłaty
- Koasekuracja
- Udział własny
- Nadwyżka opłat za wizytę u lekarza, który nie „przyjmuje zlecenia” w Medicare
Bez polisy Medigap mogą one oznaczać znaczne wydatki z własnej kieszeni.
Niektóre polisy Medigap będą również pokrywać koszty niektórych usług zdrowotnych poza Stanami Zjednoczonymi, które generalnie nie są w ogóle objęte programem Original Medicare.
Ubezpieczenie Medigap (znane również jako Medicare Supplement Insurance) jest dobrowolne i odpowiadasz za miesięczne lub kwartalne składki. Medicare nie pokryje żadnych kosztów zakupu polisy Medigap.
Plany Medigap są oferowane przez prywatne firmy ubezpieczeniowe. Ceny różnią się w zależności od ubezpieczyciela, ale same plany są ustandaryzowane.
Przepisy federalne nie wymagają, aby ubezpieczyciele Medigap oferowali ubezpieczenie beneficjentom Medicare w wieku poniżej 65 lat, ale w większości stanów obowiązują przepisy zapewniające osobom z tej grupy przynajmniej pewien dostęp do planów Medigap.
Rząd federalny określa minimalne standardy w zakresie zasad, które mają zastosowanie do planów Medigap, ale stany mają różne dodatkowe zasady i przepisy.
Zasoby Medigap
- Plany standaryzowane
- Wybierz Politykę Medigap
- Znajdź i porównaj plany Medigap w Twojej okolicy
- Zobacz, jak twój stan reguluje Medigap
Co to jest plan Medicare Advantage?
pkruger / iStockphoto
Medicare Część C, znany również jako program Medicare Advantage, umożliwia wybór planu zdrowotnego zatwierdzonego przez Medicare, oferowanego przez prywatną firmę ubezpieczeniową.
Większość planów Medicare Advantage to zarządzane organizacje opiekuńcze (takie jak PPO lub HMO), ale prywatne plany płatne za usługi są dostępne w niektórych obszarach, które nie mają wymagań dotyczących sieci dostawcy.
Plany Medicare Advantage otrzymują płatności z Medicare w celu zapewnienia świadczeń objętych przez Original Medicare, w tym Część A i Część B. Większość planów Medicare Advantage obejmuje ubezpieczenie lekowe w części D, a wiele z nich oferuje dodatkowe ubezpieczenie, takie jak:
- Zasięg widzenia
- Ochrona słuchu
- Usługi dentystyczne
- Karnety na siłownię
- Programy odnowy biologicznej
Ponad jedna trzecia beneficjentów Medicare otrzymuje ubezpieczenie w ramach planu Medicare Advantage.
Chociaż plany Medicare Advantage nie są dostępne w kilku obszarach kraju, przeciętny beneficjent Medicare może wybierać spośród około 30 planów Advantage, w tym takich, które są nowe na 2021 r.
Jak ACA zmieniło Medicare?
Zorani / iStockphoto
ACA wprowadziła kilka zmian w Medicare, które poprawiły świadczenia i dostęp do opieki profilaktycznej dla milionów ludzi. Niektóre zmiany poprawiły również długoterminową kondycję finansową programu Medicare.
Niektóre znaczące zmiany, które bezpośrednio wpływają na beneficjentów Medicare, obejmują:
- Oszczędności wynikające z luki w pokryciu: Od 2011 r. Osoby, które osiągnęły lukę w ubezpieczeniu, zaczęły otrzymywać zniżki na leki, gdy znajdują się w tej luce. Rabaty rosły z każdym rokiem, aż do całkowitego wyeliminowania luki pokrycia w 2020 r.
- Opieka profilaktyczna: Medicare obecnie płaci za coroczne kontrole, w tym za badanie fizykalne, i wyeliminowało cały podział kosztów za różne zalecane usługi profilaktyczne i badania przesiewowe.
Jakie mam opcje Medicare w wieku 65 lat?
Masz dwie główne możliwości uzyskania Medicare.
- Oryginalne Medicare
- Plan Medicare Advantage
Wybór Original Medicare oznacza:
- Otrzymujesz ubezpieczenie szpitalne w Części A.
- Otrzymujesz ubezpieczenie medyczne w Części B.
- Masz możliwość zapisania się do planu recept w ramach części D.
- Możesz rozważyć ubezpieczenie Medicare Supplement Insurance (Medigap), aby pokryć koszty z własnej kieszeni, które towarzyszą częściom A i B.
Wybór planu Medicare Advantage oznacza:
- Otrzymujesz korzyści wynikające z części A i części B w ramach jednego planu prywatnego.
- Prawdopodobnie będzie obejmował refundację leków na receptę w części D (w 2020 r. 90% planów Medicare Advantage obejmowało część D).
- Będziesz musiał zapłacić składkę za Część B plus składkę za swój plan Advantage (chociaż około połowa planów Advantage nie ma premii).
- Nie potrzebujesz ubezpieczenia Medigap.
Ważne jest, aby zrozumieć, że nie ma rocznego okna rejestracji w Medigap. Jeśli zarejestrujesz się w Medicare Advantage, a później przejdziesz na Original Medicare, prawdopodobnie będziesz musiał przejść przez ubezpieczenie medyczne, aby otrzymać plan Medigap (zasady różnią się w zależności od stanu).
Oznacza to, że cena i / lub kwalifikowalność do ubezpieczenia będzie zależeć od historii choroby.Należy pamiętać, że bez dodatku Medigap (lub dodatkowego pokrycia z planu sponsorowanego przez pracodawcę lub Medicaid), Twoja ekspozycja z własnej kieszeni tylko dzięki Original Medicare jest nieograniczona.
Co oznacza „konieczne z medycznego punktu widzenia”?
jsmith / iStockphoto
Medicare zapłaci tylko za usługi, które zostaną uznane za konieczne z medycznego punktu widzenia. Według Medicare usługi lub dostawy są uważane za niezbędne z medycznego punktu widzenia, jeśli:
- Są właściwe i potrzebne do diagnozy lub leczenia Twojego stanu zdrowia
- Są zapewniane w celu diagnozy, bezpośredniej opieki i leczenia Twojego stanu zdrowia
- Spełniaj standardy dobrej praktyki medycznej w społeczności medycznej w Twojej okolicy
- Nie są one głównie dla wygody Ciebie lub Twojego lekarza
Jakie usługi prewencyjne są objęte?
iStockphoto
Medicare płaci za niektóre świadczenia zdrowotne w celu zapobiegania chorobom (np. Szczepienia przeciw grypie) lub pomaga wykryć chorobę we wczesnym stadium, aby można było ją leczyć przed pogorszeniem (np. Badania przesiewowe w kierunku raka okrężnicy). Twój lekarz może Ci powiedzieć, jakich testów potrzebujesz i jak często ich potrzebujesz.
W wyniku ACA osoby zapisujące się do Medicare otrzymują badanie kontrolne „Witamy w Medicare” i bezpłatną coroczną wizytę w centrum odnowy biologicznej, a także różnorodną bezpłatną opiekę profilaktyczną.
Jakie produkty dla diabetyków są objęte ubezpieczeniem?
Medicare Część B obejmuje niektóre artykuły przeciwcukrzycowe, w tym:
- Paski do pomiaru poziomu glukozy we krwi
- Monitor poziomu glukozy we krwi
- Urządzenia do nakłuwania i lancety
- Roztwory kontrolne glukozy do sprawdzania dokładności pasków testowych i monitorów
Medicare może ograniczyć ilość lub częstotliwość otrzymywania tych środków.
Zwykłe Medicare (tj. Część B) nie obejmuje insuliny, chyba że używasz pompy insulinowej. Za inne rodzaje insuliny, strzykawki i igły będziesz musiał zapłacić 100%, chyba że:
- Zapisujesz się do planu leków na receptę Medicare Część D.
- LUB mieć plan Medicare Advantage ze zintegrowanym ubezpieczeniem lekarskim w Części D.
W 2021 roku rząd wprowadza program pilotażowy, w którym uczestniczący ubezpieczyciele Medicare Część D i Medicare Advantage oferują insulinę za 35 USD miesięcznie. Oczekuje się, że pozwoli to zaoszczędzić ludziom uczestniczącym w programie kilkaset dolarów rocznie na kosztach insuliny.
Czy Medicare obejmuje opiekę dentystyczną?
KLH49 / iStockphoto
Original Medicare nie obejmuje rutynowej opieki dentystycznej ani większości zabiegów stomatologicznych, takich jak:
- Czyszczenia
- Nadzienia
- Ekstrakcje zębów
- Protezy
Medicare Część A może pokryć koszty niektórych usług dentystycznych, które otrzymujesz podczas hospitalizacji, w tym nagłych operacji dentystycznych przeprowadzanych w warunkach szpitalnych. Większość planów Medicare Advantage obejmuje co najmniej podstawowe świadczenia dentystyczne - 88% zrobiło to w 2020 r.
Jednak konkretne świadczenia dentystyczne będą się różnić w zależności od planu, ponieważ jest to dodatkowe świadczenie oferowane przez ubezpieczyciela Medicare Advantage, a nie część samego programu Medicare.
Jeśli więc rozważasz plany Medicare Advantage, które obejmują świadczenia dentystyczne, zapoznaj się z drobnym drukiem, aby zobaczyć, jakie konkretne usługi i świadczenia są objęte ubezpieczeniem.
Czy Medicare zapewnia opiekę okulistyczną?
gchutka / iStockphoto
Medicare obejmuje usługi diagnostyki i leczenia chorób oczu zarówno w gabinecie lekarskim, jak iw szpitalu. Obejmuje to badanie i leczenie chorób, takich jak zwyrodnienie plamki żółtej, jaskra i zaćma.
Jeśli chorujesz na cukrzycę, Medicare Część B pokrywa koszt corocznego badania przesiewowego w kierunku retinopatii cukrzycowej.
Medicare nie pokrywa kosztów:
- Rutynowe testy wzroku
- Okulary
- Szkła kontaktowe
Jednak po operacji zaćmy soczewką wewnątrzgałkową Medicare pomoże opłacić okulary zaćmę, soczewki kontaktowe lub soczewki wewnątrzgałkowe dostarczone przez okulistę.
Większość planów Medicare Advantage obejmuje przynajmniej część rutynowej opieki okulistycznej.
Jak mogę otrzymać nową kartę Medicare?
Jeśli masz Original Medicare (Część A i Część B) i zgubiłeś swoją kartę, zadzwoń do Medicare pod numer 1-800-633-4227 lub odwiedź stronę www.socialsecurity.gov/medicarecard. Kiedy składasz wniosek o wymianę karty Medicare przez Internet lub telefon, będziesz potrzebować:
- Twoje imię i nazwisko, tak jak widnieje na Twojej ostatniej karcie Ubezpieczenia Społecznego
- Twój numer ubezpieczenia społecznego
- Twoja data urodzenia
Powinieneś otrzymać zastępczą kartę Medicare pocztą w ciągu około 30 dni. Możesz również odwiedzić lokalne biuro Ubezpieczeń Społecznych.
Rząd wysyłał nowe karty Medicare do wszystkich beneficjentów począwszy od kwietnia 2018 r. Nowe karty używają unikalnego numeru identyfikacyjnego zamiast numerów ubezpieczenia społecznego.
Jeśli jesteś zapisany do planu Medicare Advantage i zgubiłeś kartę, zadzwoń pod numer obsługi klienta swojego planu w celu wymiany.
A jeśli potrzebuję leku, który nie jest objęty gwarancją?
iStockphotoWedług Medicare, jeśli potrzebujesz leku, którego nie ma na liście leków objętych planem Części D (lista leków objętych ubezpieczeniem) lub który znajduje się na liście, ale uważasz, że powinien on być objęty niższą dopłatą, możesz wykonać następujące czynności:
- Skontaktuj się z planem i poproś o wyjątek. Prawdopodobnie będziesz musiał przedstawić informacje od swojego lekarza o tym, dlaczego potrzebujesz leku, którego Twój plan nie obejmuje.
- Jeśli Twój plan odrzuca wyjątek, możesz się odwołać. Twój plan w części D musi zawierać informacje o tym, jak złożyć odwołanie.
Pamiętaj, że masz możliwość przejścia na inny plan Part D każdego roku podczas corocznego okresu otwartej rejestracji (od 15 października do 7 grudnia).
W tym oknie możesz skorzystać z narzędzia wyszukiwania planów Medicare, aby porównać każdy z planów Części D dostępnych w Twojej okolicy i sprawdzić, ile kosztowałyby Twoje konkretne leki w ramach każdego planu.
Ważne jest, aby zrozumieć, że plan może zmieniać specyfikę zakresu z roku na rok, więc warto poświęcić chwilę na aktywne porównywanie wszystkich dostępnych opcji każdego roku.
Co to jest formuła narkotyków z poziomami?
1 StockphotoNarkotyki w recepturze części D są zwykle pogrupowane w kategorie, a współpłacenie lub współubezpieczenie zależy od poziomu, na którym znajduje się lek. Typowy preparat leku w części D obejmuje trzy do pięciu poziomów.
- Poziom 1 ma najniższe współpłacenie i zwykle obejmuje leki generyczne.
- Poziom 2 wiąże się z wyższymi kosztami niż poziom 1 i zwykle obejmuje preferowane leki markowe.
- Poziomy 3, 4 i 5 obejmują leki o wyższych kosztach z własnej kieszeni i mogą obejmować niepreferowane leki markowe, a także leki specjalistyczne.
Narkotyki na najwyższych poziomach mają większe szanse na współubezpieczenie (procent kosztu) niż na dopłatę (stała kwota z własnej kieszeni).
Często lek jest na wyższym poziomie, ponieważ dostępny jest podobny, ale tańszy lek.
Czy jestem objęty ochroną poza Stanami Zjednoczonymi?
Kuriputosu / iStockphoto
Z bardzo nielicznymi wyjątkami, Original Medicare (Część A i B) generalnie nie obejmuje opieki zdrowotnej podczas podróży poza USA i ich terytoria. Niektóre polisy Medigap zapewniają ubezpieczenie w nagłych wypadkach dla podróży zagranicznych, gdy jesteś poza domem. kraj.
Niektóre plany Medicare Advantage mogą zapewniać ogólnoświatowe świadczenia na potrzeby opieki medycznej w nagłych wypadkach. Przed wyjazdem za granicę należy sprawdzić w planie Medicare Advantage informacje o korzyściach związanych z podróżą.
Jeśli wiesz, że podczas podróży nie będziesz objęty ubezpieczeniem Medicare, możesz rozważyć zakup tymczasowej polisy ubezpieczeniowej na czas podróży.
A jeśli nie stać mnie na składki Medicare?
mipan / iStockphoto
Jeśli potrzebujesz pomocy w zakresie kosztów leczenia i leków, w tym składek, odliczeń i innych wydatków bieżących, masz kilka opcji:
- Medicaid
- Program oszczędnościowy Medicare
- Dodatkowa pomoc i dotacja o niskich dochodach
- Państwowy program pomocy farmaceutycznej
- Program pomocy farmaceutycznej
Skontaktuj się ze swoim państwowym programem pomocy w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego lub stanowym biurem Medicaid, aby uzyskać pomoc w określeniu, czy kwalifikujesz się do programów, które mogłyby pomóc Ci w uzyskaniu pokrycia i kosztów z własnej kieszeni.
Gdzie mogę uzyskać odpowiedzi na pytania dotyczące Medicare?
iStockphotoJeśli masz pytania dotyczące Medicare lub masz problem z ubezpieczeniem Medicare lub roszczeniem Medicare, zacznij dzwoniąc do Centrum Wsparcia Medicare pod numer 1-800-MEDICARE.
Ponadto witryna internetowa „Pytania i problemy Medicare: Gdzie uzyskać pomoc” przedstawia sześć najlepszych zasobów, które pomogą Ci odpowiedzieć na pytania dotyczące Medicare i rozwiązać problemy związane z Medicare.
-therapy-for-autism.jpg)
