Plan punktu usługowego (POS) jest zasadniczo połączeniem organizacji utrzymania zdrowia (HMO) i organizacji preferowanego dostawcy (PPO).
Comstock / Stockbyte / Getty Images
Plany te są znane jako plany punktów usługowych, ponieważ za każdym razem, gdy potrzebujesz opieki zdrowotnej (czas lub „punkt” świadczenia), możesz zdecydować o pozostaniu w sieci i pozwolić lekarzowi podstawowej opieki zdrowotnej zarządzać Twoją opieką lub może zdecydować o samodzielnym wyjściu z sieci bez skierowania od lekarza pierwszego kontaktu. Zakres Twojego ubezpieczenia będzie się różnić w zależności od tego, gdzie i jak otrzymujesz usługi medyczne, w tym od tego, czy dostawca usług medycznych jest połączony z Twoim planem oraz czy masz skierowanie od lekarza pierwszego kontaktu.
Podobnie jak większość HMO, plan serwisowy będzie:
- wymagają wybrania lekarza pierwszego kontaktu
- na ogół wymagają skierowania od lekarza pierwszego kontaktu, aby udać się do specjalisty, ale nie wszystkie plany POS mają ten wymóg - zależy to od specyfiki planu.
Ale podobnie jak PPO, plan usługowy będzie:
- pozwalają na korzystanie z usługodawcy, który nie znajduje się w sieci dostawcy planu, aczkolwiek z wyższymi kosztami bieżącymi. Skierowania na ogół nie są wymagane, aby zobaczyć specjalistów spoza sieci, ale możesz mieć niższe koszty, jeśli masz skierowanie.
Najniższe koszty uzyskasz, pozostając w punkcie sieci dostawcy planu taryfowego. Niektóre plany POS mają wiele poziomów dostawców w sieci, z najniższymi kosztami (tj. Odliczeniami, kopiami i współubezpieczeniem), jeśli korzystasz z lekarzy i placówek medycznych na preferowanych poziomach planu.
Plany punktów usługowych są zwykle droższe niż HMO, ale tańsze niż PPO, a plany POS są znacznie mniej powszechne niż HMO i PPO.Wśród planów sponsorowanych przez pracodawcę tylko 7% objętych pracowników było zapisanych do planów POS w 2019 roku.
Jak POS jest jak HMO
Plan punktu usługowego ma pewne cechy organizacji utrzymania zdrowia lub HMO. Większość HMO wymaga, aby ich członkowie wybrali lekarza pierwszego kontaktu, który jest następnie odpowiedzialny za zarządzanie opieką zdrowotną członka, wydawanie zaleceń dotyczących przebiegu leczenia, wizyt u specjalistów, leków i nie tylko. Lekarz pierwszego kontaktu zapewnia również skierowania do wszelkich innych niezbędnych usług w ramach sieci. Większość HMO będzie pokrywać opiekę specjalistyczną tylko wtedy, gdy lekarz podstawowej opieki zdrowotnej pacjenta dostarczy skierowanie, chociaż nie zawsze tak jest - niektóre nowoczesne HMO pozwalają członkom na samodzielne skierowanie do specjalistów w ramach sieci.
Jednak organizacje HMO wydają się dość surowe, jeśli chodzi o opiekę wyłącznie w sieci, chyba że jest to sytuacja nagła (wyjątki mogą być przyznawane na podstawie indywidualnych przypadków w sytuacjach, gdy nie ma dostępnego specjalisty w sieci, który mógłby zaspokoić potrzeby pacjenta. ).
Jeśli masz ubezpieczenie HMO i zdecydujesz się odwiedzić lekarza lub placówkę opieki zdrowotnej poza siecią swojego planu zdrowotnego (w sytuacji innej niż nagła), najprawdopodobniej będziesz musiał pokryć wszystkie koszty tej opieki, ponieważ nie będzie objęte przez HMO.
HMO historycznie miały niższe koszty z własnej kieszeni niż PPO. Ale nie zawsze tak jest, zwłaszcza na rynku indywidualnym (tj. Plany, które ludzie kupują samodzielnie, za pośrednictwem giełdy ubezpieczeń zdrowotnych lub poza giełdą). Często spotyka się HMO na indywidualnym rynku z odliczeniami na wiele tysięcy dolarów i limitami z własnej kieszeni. Na rynku sponsorowanym przez pracodawców nadal istnieje wiele HMO z niskimi kosztami bieżącymi, chociaż odliczenia i ekspozycja z własnej kieszeni rosną na przestrzeni lat we wszystkich typach planów.
Plany punktów usługowych mogą mieć szeroki zakres kosztów bieżących, w zależności od projektu planu. Z reguły koszty bieżące będą niższe, jeśli pozostaniesz w sieci, a wyższe, jeśli tego nie zrobisz. Ogólnie rzecz biorąc, w przypadku usług w sieci plany POS będą miały zwykle niższe koszty bieżące niż plany PPO, ale wyższe koszty bieżące niż plany HMO. Ale nie ma na to ustalonej reguły, ponieważ plany POS mogą mieć odliczenia i dopłaty, które znajdują się na niższym lub wyższym końcu spektrum, w zależności od planu.
Jak POS jest jak PPO
Plan punktu usługowego ma również pewne cechy wspólne z organizacjami preferowanych dostawców lub PPO. Preferowaną organizacją świadczeniodawców jest plan opieki zdrowotnej, który ma umowy z szeroką siecią „preferowanych” usługodawców - widząc, że jeden z tych dostawców pozwoli utrzymać Twoje bieżące koszty na jak najniższym poziomie.
Ale PPO daje również możliwość szukania opieki poza siecią, a plan zdrowotny pokryje część kosztów. Twoje kwoty podziału kosztów (tj. Odliczenia, współubezpieczenia i współubezpieczenia) będą generalnie wyższe, jeśli wyjdziesz z sieci. Dostawca spoza sieci może zrównoważyć rachunek za różnicę między tym, co wystawia, a tym, co płaci Twój ubezpieczyciel (dostawcy w sieci nie mogą tego zrobić, ponieważ zgodzili się na określoną wynegocjowaną stawkę z ubezpieczycielem). ubezpieczyciel i muszą odpisać wszystko powyżej tej kwoty).
Jeśli masz ubezpieczenie w ramach planu dla punktów usługowych, możesz swobodnie kontaktować się z dostawcami spoza sieci, a plan zwróci część opłat (zwykle w oparciu o rozsądne i zwyczajowe kwoty oraz specyfikę plan pod względem odsetka tych kwot, które zapłaci). Pamiętaj jednak, że dostawcy spoza sieci mogą również przesyłać Ci rachunek salda - oprócz udziału własnego, współpłacenia lub współubezpieczenia, których wymaga twoje plany zdrowotne - ponieważ nie podpisali żadnych umów z twoimi ubezpieczyciel i tym samym nie zgodził się przyjąć rozsądnych i zwyczajowych kwot ubezpieczyciela jako pełnej płatności.
Jeśli masz PPO, z pewnością możesz wybrać lekarza pierwszego kontaktu, ale nie musisz tego robić - nie będziesz potrzebować skierowań od lekarza pierwszego kontaktu, aby udać się do specjalisty. Plany POS mogą ustalać własne zasady dotyczące skierowań od lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Niektóre plany ich wymagają, a inne nie.
