Jeśli jesteś nowy w ubezpieczeniach zdrowotnych, istnieje siedem podstawowych pojęć, które musisz zrozumieć, aby uniknąć przykrych niespodzianek finansowych. Jeśli nie rozumiesz tych kluczowych pojęć, nie będziesz w stanie mądrze wybrać planu zdrowotnego ani efektywnie korzystać z ubezpieczenia zdrowotnego.
FatCamera / Getty Images
Podział kosztów
Twoje ubezpieczenie zdrowotne nie pokryje wszystkich Twoich kosztów opieki zdrowotnej objętych ubezpieczeniem. Ponosisz odpowiedzialność za opłacenie części swoich rachunków za opiekę zdrowotną, nawet jeśli masz ubezpieczenie zdrowotne. Nazywa się to udziałem w kosztach, ponieważ dzielisz koszty opieki zdrowotnej z firmą ubezpieczeniową.
Aby wyjaśnić jeden punkt potencjalnego zamieszania, „ubezpieczenie” nie musi oznaczać, że plan opieki zdrowotnej zapłaci za usługę. Oznacza to, że usługa jest uważana za medycznie niezbędną i jest to coś, za co zapłaci Twój plan zdrowotnyjeśli spełniłeś swoje zobowiązania dotyczące podziału kosztów, które obejmują odliczenia, współpłatności i współubezpieczenie.
Trzy najpowszechniejsze mechanizmy podziału kosztów to odliczenia, współpłatności i współubezpieczenie. Niektóre plany zdrowotne wykorzystują wszystkie trzy techniki, podczas gdy inne mogą używać tylko jednej lub dwóch. Jeśli nie rozumiesz wymagań dotyczących podziału kosztów swojego planu zdrowotnego, nie możesz wiedzieć, ile będziesz musiał zapłacić za daną usługę opieki zdrowotnej.
Zwróć uwagę, że jeśli kupisz srebrny plan na giełdzie ubezpieczeń zdrowotnych w swoim stanie, a Twój dochód uprawnia Cię do obniżenia kosztów, Twoje bieżące koszty będą niższe, niż byłyby w innym przypadku.
Plikpodlegające odliczeniuto kwota, którą musisz płacić każdego roku, zanim Twoje ubezpieczenie zdrowotne zacznie w pełni działać i zacznie spłacać swoją część. Na przykład, jeśli masz odliczenie w wysokości 1000 USD, musisz zapłacić pierwsze 1000 USD rachunków za opiekę zdrowotną (za usługi, które wliczają się do odliczenia, a nie na ubezpieczenie copay), zanim Twoja firma ubezpieczeniowa zacznie płacić. Po zapłaceniu 1000 $ na wydatki na opiekę zdrowotną, „osiągnąłeś udział własny” w tym roku i nie będziesz musiał płacić żadnego odliczenia aż do przyszłego roku (pamiętaj, że jeśli masz Original Medicare, odliczenie części A jest na okres świadczeń, a nie na rok).
Dzięki ustawie Affordable Care Act, Twoja firma ubezpieczeniowa, która nie posiada praw nabytych, musi teraz płacić za pewną profilaktyczną opiekę zdrowotną bez konieczności wcześniejszego uiszczenia odliczenia. Oznacza to, że Twój plan pokryje koszty takich rzeczy, jak coroczne badanie fizykalne i mammografia przesiewowa, nawet jeśli nie udało Ci się jeszcze uzyskać odliczenia (pamiętaj, że nie każda opieka profilaktyczna jest bezpłatna; lista jest dość szczegółowa). Jednakże, jeśli skręcisz kostkę lub zachorujesz na grypę, będziesz musiał zapłacić odliczenie (i / lub współpłacenie), zanim Twój ubezpieczyciel zapłaci.
Dowiedz się więcej o odliczeniach z artykułu „Udział własny - co to jest i jak działa”.
Dopłatysą ustaloną kwotą - zwykle znacznie niższą od udziału własnego - którą płacisz za każdym razem, gdy korzystasz z określonego rodzaju usług zdrowotnych. Na przykład, możesz mieć 40 dolarów współpłacenia, aby zobaczyć się z lekarzem. Oznacza to, że za każdym razem, gdy idziesz do lekarza, płacisz 40 USD, niezależnie od tego, czy rachunek lekarza to 60, czy 600 USD. Resztę pokrywa firma ubezpieczeniowa. Należy jednak pamiętać, że wizyta objęta dofinansowaniem może również obejmować usługi, które liczą się do odliczenia, co oznacza, że otrzymasz oddzielny rachunek za te usługi. Na przykład, jeśli twój lekarz pobierze krew i prześle ją do laboratorium w celu analizy, koszt pracy laboratorium może zostać wliczony do twojego odliczenia, co oznacza, że będziesz odpowiedzialny za część lub całość tych kosztów oprócz współpłacenia ( zakładając, że nie spełniłeś jeszcze swoich obowiązków podlegających odliczeniu - i współubezpieczenia, jeśli dotyczy)).
Koasekuracjato procent rachunku, który płacisz za każdym razem, gdy korzystasz z określonego rodzaju usługi medycznej (to nie to samo, co współpłacenie; współpłacenie to stała kwota, a współubezpieczenie to procent kosztu). Obowiązuje koasekuracjapo osiągnięciu odliczenia, ale zanim osiągniesz maksymalny zysk z własnej kieszeni. Na przykład, powiedzmy, że masz odliczenie w wysokości 1000 USD, które już zapłaciłeś za rok, maksymalnie z własnej kieszeni w wysokości 5000 USD i współubezpieczenie w wysokości 30% na hospitalizację w szpitalu. Teraz załóżmy, że po zastosowaniu rabatu wynegocjowanego przez sieć masz rachunek za leczenie, który wynosi 10 000 USD. W takim przypadku zapłacisz 3000 USD, a Twoja firma ubezpieczeniowa zapłaci 7000 USD.
Maksymalna liczba poza kieszenią
Ale co, jeśli zamiast tego rachunek za szpital wynosi 100 000 dolarów? Czy to oznacza, że jesteś na haku za 30 000 $? Nie, ponieważ maksymalna kwota z własnej kieszeni zacznie obowiązywać, gdy Twój udział w rachunku współubezpieczenia osiągnie 4000 USD (ponieważ w tym przykładzie maksymalna kwota z własnej kieszeni wynosi 5000 USD i już zapłaciłeś odliczenie, 4.000 USD to reszta zobowiązanie do udziału w kosztach - ale w tym przykładzie odpowiedzialność za współubezpieczenie mogłaby być niższa niż 4000 USD, gdybyś również płacił współpłatności przez cały rok). Gdy całkowite wydatki z własnej kieszeni na wydatki objęte ubezpieczeniem osiągną limit ustalony w planie - w tym przypadku 5000 USD - Twój plan zacznie pokrywać 100% kosztów opieki objętej ubezpieczeniem przez pozostałą część roku.
Tak więc maksymalna kwota z własnej kieszeni to punkt, w którym możesz przestać wyciągać pieniądze z własnej kieszeni, aby zapłacić za odliczenia, współpłatności i współubezpieczenie. Gdy zapłacisz wystarczającą kwotę na potrącenia, współubezpieczenia i współubezpieczenie, aby wyrównać maksymalny poziom Twojego planu zdrowotnego, Twój ubezpieczyciel zacznie płacić 100% Twoich objętych ubezpieczeniem wydatków na opiekę zdrowotną przez resztę roku. Podobnie jak odliczenie, pieniądze, które zapłaciłeś w ramach maksymalnej kwoty z własnej kieszeni, resetują się na początku każdego roku lub po przejściu na nowy plan zdrowotny.
Zgodnie z przepisami ustawy Affordable Care Act, plany zdrowotne, które nie są objęte prawami nabytymi, nie mogą mieć z własnej kieszeni maksymalnej kwoty przekraczającej 8150 USD na osobę (16 300 USD na rodzinę) w 2020 r. Plany zdrowotne mogą mieć limity z własnej kieszeni poniżej tych kwot, ale nie powyżej Ograniczenie kosztów własnych ACA dotyczy tylko usług, które są otrzymywane od dostawców w sieci i uznawane za podstawowe korzyści zdrowotne.
Sieci dostawców
Większość planów zdrowotnych ma świadczeniodawców, którzy zawarli umowę z planem opieki zdrowotnej na świadczenie usług po obniżonych stawkach. Razem ci dostawcy usług opieki zdrowotnej są znani jako sieć dostawców planu zdrowotnego. Sieć dostawców obejmuje nie tylko lekarzy, ale także szpitale, laboratoria, centra fizykoterapii, zakłady rentgenowskie i obrazowe, firmy zajmujące się opieką domową, hospicja, firmy sprzętu medycznego, przychodnie chirurgiczne, ośrodki pilnej opieki, apteki i wiele innych rodzaje świadczeniodawców.
Dostawcy opieki zdrowotnej są nazywani „w sieci”, jeśli są częścią sieci dostawców Twojego planu zdrowotnego, lub „poza siecią”, jeśli nie są częścią sieci dostawców Twojego planu.
Twój plan zdrowotny wymaga, abyś korzystał z usług dostawców w sieci i zapewnia zachęty do tego. Niektóre plany zdrowotne, zwykle HMO i EPO, nie płacą nic za opiekę medyczną, którą otrzymujesz od dostawców opieki zdrowotnej spoza sieci. Jeśli wyjdziesz z sieci, sam zapłacisz cały rachunek.
Inne plany zdrowotne, zwykle PPO i plany POS, pokrywają część kosztów opieki, które otrzymujesz od dostawców spoza sieci, ale mniej niż płacą, jeśli korzystasz z dostawcy w sieci. Na przykład mój PPO wymaga 45 $ copay, aby zobaczyć się z lekarzem specjalizującym się w sieci, ale 50% współubezpieczenia, jeśli zamiast tego zobaczę specjalistę spoza sieci. Zamiast płacić 45 dolarów za wizytę u kardiologa w sieci, mógłbym zapłacić 200-300 dolarów za wizytę u kardiologa spoza sieci, w zależności od wysokości rachunku.
I zawsze ważne jest, aby zrozumieć, że dostawcy spoza sieci nie są zobowiązani do akceptowania niczego niższego niż pełna kwota, którą pobierają za daną usługę. Dostawcy w sieci podpisali umowy z firmą ubezpieczeniową, zgadzając się na zaakceptowanie wynegocjowanej stawki za każdą usługę. Z tego powodu wyjaśnienie dotyczące świadczeń może wskazywać, że świadczeniodawca wystawił rachunek na 200 USD, ale 50 USD zostało odpisane, a pozostałe 150 USD zostało podzielone między pacjenta a firmę ubezpieczeniową zgodnie ze szczegółami planu zdrowotnego. Dostawca działający w sieci nie może wtedy wysłać Ci rachunku na te pozostałe 50 dolarów - odpisanie go jest częścią jego zobowiązania umownego.
Ale dostawcy spoza sieci nie mają takich zobowiązań umownych. Załóżmy, że widzisz dostawcę spoza sieci, który płaci 300 USD za daną usługę, a Twój plan ubezpieczenia płaci 50% za usługi poza siecią. Nie oznacza to jednak, że Twój ubezpieczyciel zapłaci 50% z 300 $. Zamiast tego zapłacą 50% zwykłej i zwyczajowej kwoty, jaką mają za tę usługę. Powiedzmy, że to 200 dolarów. W takim przypadku Twój ubezpieczyciel zapłaci 100 USD (50% z 200 USD). Dostawca spoza sieci może zrównoważyć pozostałe opłaty, które wyniosą 200 USD z Twojej kieszeni.
Wcześniejsza autoryzacja
Większość planów zdrowotnych nie pozwala na skorzystanie z takich usług zdrowotnych, jakie sobie życzysz, kiedykolwiek i gdziekolwiek chcesz. Ponieważ Twój plan zdrowotny obejmuje przynajmniej część rachunku (lub wlicza go do odliczenia), będzie chciał upewnić się, że faktycznie potrzebujesz opieki zdrowotnej, którą otrzymujesz, i że otrzymujesz ją w rozsądnie ekonomiczny sposób .
Jednym z mechanizmów stosowanych przez ubezpieczycieli, aby to osiągnąć, jest wymóg uzyskania uprzedniej zgody (zwany również uprzednią zgodą). Jeśli Twój plan zdrowotny taki ma, oznacza to, że musisz uzyskać pozwolenie na ten plan, zanim uzyskasz określony rodzaj usługi opieki zdrowotnej. Jeśli najpierw nie uzyskasz pozwolenia, plan zdrowotny odmówi zapłaty i utkniesz z rachunkiem.
Chociaż pracownicy służby zdrowia zazwyczaj przejmują wiodącą rolę w uzyskiwaniu preautoryzacji usług w Twoim imieniu, ostatecznie tak jestTwoja odpowiedzialnośćaby upewnić się, że wszystko, co wymaga wstępnej autoryzacji, zostało wstępnie autoryzowane. W końcu to ty ostatecznie zapłacisz, jeśli ten krok zostanie pominięty, więc grosz dosłownie zatrzymuje się na tobie.
Roszczenia
Twoja firma ubezpieczeniowa nie może opłacić rachunków, o których nie wie. Roszczenie o ubezpieczenie zdrowotne to sposób powiadamiania planów zdrowotnych o rachunku za opiekę zdrowotną. W większości planów zdrowotnych, jeśli korzystasz z usług dostawcy w sieci, dostawca ten automatycznie prześle roszczenie do twojego ubezpieczyciela zdrowotnego. Jeśli jednak korzystasz z usług dostawcy spoza sieci, możesz być osobą odpowiedzialną za zgłoszenie roszczenia.
Nawet jeśli nie sądzisz, że Twój plan zdrowotny zapłaci cokolwiek na poczet odszkodowania, i tak powinieneś to zgłosić. Na przykład, jeśli nie sądzisz, że Twój plan zdrowotny się opłaci, ponieważ nie osiągnąłeś jeszcze kwoty do odliczenia, powinieneś złożyć wniosek, aby pieniądze, które płacisz, zostały zaliczone na poczet odliczenia. Jeśli Twój plan zdrowotny nie zawiera informacji, że wydałeś 300 USD na leczenie skręconej kostki, nie może zaliczyć tych 300 USD na poczet odliczenia.
Dodatkowo, jeśli masz elastyczne konto wydatków, które zwraca Ci koszty opieki zdrowotnej niepłacone przez Twoje ubezpieczenie zdrowotne, FSA nie zwróci Ci kosztów, dopóki nie wykażesz, że Twój ubezpieczyciel nie zapłacił. Jedynym sposobem, w jaki możesz to udowodnić, jest złożenie roszczenia u ubezpieczyciela.
Premie
Pieniądze, które płacisz za ubezpieczenie zdrowotne, to składka na ubezpieczenie zdrowotne. Składki na ubezpieczenie zdrowotne musisz opłacać co miesiąc lub za każdy okres rozliczeniowy, jeśli Twój plan został uzyskany za pośrednictwem pracodawcy. Jeśli nie zapłacisz składek na ubezpieczenie zdrowotne do końca okresu karencji, Twoje ubezpieczenie zdrowotne prawdopodobnie zostanie anulowane.
Czasami nie opłacasz samodzielnie całej miesięcznej składki. Jest to powszechne, gdy otrzymujesz ubezpieczenie zdrowotne w ramach pracy. Część miesięcznej składki jest pobierana z każdej twojej wypłaty, ale twój pracodawca również płaci część miesięcznej składki. Jest to pomocne, ponieważ nie bierzesz na siebie całego ciężaru, ale utrudnia zrozumienie prawdziwych kosztów i wartości ubezpieczenia zdrowotnego.
Jeśli kupujesz ubezpieczenie zdrowotne w ramach wymiany ubezpieczenia zdrowotnego w ramach ustawy Affordable Care Act, możesz kwalifikować się do otrzymania dotacji rządowej, która pomoże Ci opłacić miesięczne składki. Dopłaty opierają się na Twoich dochodach i są wypłacane bezpośrednio do Twojej kasy chorych, aby Twój udział w miesięcznej składce był bardziej przystępny. Dowiedz się więcej o dotacjach na ubezpieczenie zdrowotne na podstawie ustawy Affordable Care Act w artykule „Czy mogę uzyskać pomoc w opłaceniu ubezpieczenia zdrowotnego?”
Otwórz rejestrację i rejestrację specjalną
Nie możesz wykupić ubezpieczenia zdrowotnego, kiedy tylko chcesz; możesz wykupić ubezpieczenie zdrowotne tylko w określonych godzinach. Ma to na celu zapobieżenie próbom oszczędzania pieniędzy przez czekanie z wykupieniem ubezpieczenia zdrowotnego, aż zachorują.
Możesz zapisać się do ubezpieczenia zdrowotnego podczas otwartego okresu zapisów.
- Większość pracodawców raz w roku, zwykle jesienią, ma otwarty okres rejestracji.
- Medicare ma otwarty okres rejestracji każdej jesieni (ale tylko w przypadku planów Medicare Advantage i Part D; w większości stanów nie ma rocznego okresu otwartej rejestracji w planach Medigap).
- Giełdy ubezpieczeń zdrowotnych na podstawie ustawy Affordable Care Act również mają otwarty okres zapisów raz w roku (w większości stanów trwa on od 1 listopada do 15 grudnia, ale niektóre stany mają wydłużone okresy zapisów), a ten sam okres zapisów dotyczy indywidualnych planów rynkowych zakupionych poza wymiana.
Jeśli nie wykupisz ubezpieczenia zdrowotnego podczas otwartego okresu zapisów, będziesz musiał poczekać do następnego otwartego okresu zapisów, zwykle rok później, na następną okazję.
Wyjątkiem od tej reguły, wywołanym przez określone zdarzenia, jest specjalny okres zapisów. Specjalny okres rejestracji to krótki czas, w którym możesz wykupić ubezpieczenie zdrowotne, nawet jeśli nie jest to otwarta rejestracja. Specjalne okresy zapisów są zwykle uruchamiane w przypadku utraty dotychczasowego ubezpieczenia zdrowotnego lub zmiany wielkości rodziny. Na przykład, jeśli stracisz (lub zrezygnujesz) z pracy, a tym samym z ubezpieczenia zdrowotnego opartego na pracy, uruchomiłoby to specjalny okres rejestracji - zarówno na rynku indywidualnym, jak i na inny plan sponsorowany przez pracodawcę, do którego masz prawo - w którym możesz zapisać się do planu zdrowotnego, nawet jeśli nie jest to otwarta rejestracja.
Należy pamiętać, że specjalne okresy zapisów na poszczególnych rynkach (w tym plany zakupione za pośrednictwem giełdy ubezpieczeń zdrowotnych w Twoim stanie) trwają co najmniej 60 dni, podczas gdy plany sponsorowane przez pracodawcę obejmują tylko 30-dniowe specjalne okresy zapisów.
Dowiedz się więcej o specjalnych okresach zapisów, ich działaniu i tym, co je uruchamia, z artykułu „Co to jest specjalny okres zapisów?”
