Czy ubezpieczenie zdrowotne pokryje koszty operacji planowej?

Myślisz, że ubezpieczenie zdrowotne nie zapłaci za planowaną operację? Źle. Ubezpieczenie zdrowotnebędziezapłacić za planowaną operację. W rzeczywistości większość zabiegów chirurgicznych wykonywanych w Stanach Zjednoczonych to operacje planowe; większość jest opłacana, przynajmniej częściowo, z ubezpieczenia zdrowotnego. Nawet Medicare i Medicaid płacą za planowaną operację.

Problem polega na tym, że większość planów zdrowotnych opłaca tylko planowany zabieg chirurgiczny, który jest niezbędny z medycznego punktu widzenia, a opinia ubezpieczyciela na temat tego, co jest konieczne z medycznego punktu widzenia, może różnić się od opinii chirurga.

Dlaczego problem dotyczący chirurgii elektywnej dezorientuje ludzi

Ludzie myślą, że ubezpieczenie zdrowotne nie zapłaci za planowaną operację, ponieważ mylą termin „planowy” z terminem „niepotrzebny z medycznego punktu widzenia”. To nie to samo.

Chirurgia planowa to zabieg chirurgiczny, który możesz wybrać (elekt) mieć lub nie mieć. Niektóre operacje planowe są konieczne z medycznego punktu widzenia; niektórzy nie.

Każdy plan zdrowotny, w tym Medicare i Medicaid, będzie miał nieco inną definicję tego, co niezbędne z medycznego punktu widzenia. Jednak ogólnie rzecz biorąc, niezbędny z medycznego punktu widzenia zabieg chirurgiczny:

• Leczy lub diagnozuje chorobę, uraz, deformację, chorobę lub istotne objawy, takie jak silny ból.
• Może być wymagane, aby Twoje ciało funkcjonowało tak, jak powinno lub jak najbliżej tego, jak to możliwe.

Jak widzieliśmy podczas pandemii COVID-19, planowe operacje mogą zostać odroczone. To właśnie odróżnia procedurę planową od procedury awaryjnej. Oba mogą być konieczne z medycznego punktu widzenia i objęte ubezpieczeniem zdrowotnym, ale opóźnianie lub unikanie zabiegu planowego jest na ogół opcją - czasami dlatego, że Ty lub Twój lekarz uważacie, że jest to najlepszy wybór, a czasami pandemia zmusza szpitale i ośrodki chirurgiczne do odroczenia planowanych zabiegów w w celu ochrony zdrowia publicznego.

Przykłady chirurgii planowej i chirurgii niezbędnej z medycznego punktu widzenia

• • Planowe i konieczne z medycznego punktu widzenia: Masz ciężkie zapalenie stawów kolanowych. Próbowałeś terapii, takich jak zastrzyki na stawy, niesteroidowe leki przeciwzapalne, a nawet straciłeś na wadze. Masz trudności z wchodzeniem i schodzeniem po schodach na ganek. Twój ortopeda mówi, że potrzebujesz wymiany kolana. Planujesz operację na wrzesień przyszłego roku, ponieważ twoje wnuki przyjeżdżają z wizytą latem i nie chcesz wracać do zdrowia podczas ich wizyty.
    Operacja jest konieczna z medycznego punktu widzenia, ponieważ jest potrzebna, aby umożliwić kolanowi funkcjonowanie jak najbliżej jego funkcji. Operacja jest planowa, ponieważ można ją odroczyć do września, wybrać w przyszłym tygodniu lub zdecyduj się całkowicie z tego zrezygnować i po prostu kuśtykaj i odczuwaj ból. Większość planów zdrowotnych obejmowałaby tę operację.
  • Niewybrane i konieczne z medycznego punktu widzenia: zostałeś postrzelony w szyję w wypadku na polowaniu. Utrata dużej ilości krwi i masz problemy z utrzymaniem dróg oddechowych. Helikopter zabiera Cię do ośrodka urazowego, skąd szybko zabiera Cię na operację.
    Ta nagła operacja nie była planowa. Gdybyś zdecydował się zrezygnować z operacji, umarłbyś - szybko. Operacja nie mogła zostać odroczona. W rzeczywistości miałeś szczęście, że nawet udało ci się dotrzeć na salę operacyjną żywy. Operacja była medycznie konieczna do opanowania krwawienia, ochrony dróg oddechowych i naprawy uszkodzeń spowodowanych raną postrzałową.
  • Do wyboru, ale nie jest to konieczne z medycznego punktu widzenia: widzisz oznaki starzenia się i nie czujesz się dobrze ze swoim wyglądem. Próbowałeś botoksu i wypełniaczy skórnych, ale czujesz, że możesz wyglądać lepiej. Chirurg plastyczny sugeruje, że jedyną procedurą, która może przynieść pożądany efekt, jest pełny lifting twarzy. Planujesz to na następny miesiąc.
    Lifting twarzy nie jest konieczny z medycznego punktu widzenia, ponieważ Twoja twarz funkcjonuje dobrze, możesz prawidłowo zamknąć i otworzyć powieki, włożyć jedzenie do ust i tam je trzymać i dobrze oddychać. Modernizacja jest fakultatywna, ponieważ możesz ją mieć lub nie. A większość planów zdrowotnych zaprzeczyłaby tej operacji, ponieważ nie jest to medycznie konieczne. Prawdopodobnie będziesz musiał sam za to zapłacić.

Większość planów zdrowotnych obejmuje planowe zabiegi chirurgiczne, które są niezbędne z medycznego punktu widzenia, o ile przestrzegasz zasad postępowania medycznego planu zdrowotnego. Jeśli twój plan zdrowotny wymaga uprzedniej zgody, uzyskaj go.Jeśli twój plan zdrowotny wymaga korzystania z usługodawcy w sieci i / lub uzyskania skierowania od lekarza pierwszego kontaktu, zrób to. Jeśli Twój plan zdrowotny nie zgadza się, że operacja jest konieczna z medycznego punktu widzenia, jest mało prawdopodobne, że za nią zapłacisz.

Nawet jeśli plan zdrowotny obejmuje planowaną operację, rzadko pokrywa 100% kosztów. Planowy zabieg chirurgiczny podlegałby ustaleniom dotyczącym podziału kosztów w ramach planu opieki zdrowotnej, więc może być konieczne uiszczenie odliczenia lub współubezpieczenia. Ale tak długo, jak procedura jest objęta ubezpieczeniem i korzystasz z usług medycznych w sieci twojego planu, twoje bieżące opłaty będą ograniczone do dowolnej kwoty, którą twój plan zdrowotny określił jako swój roczny limit z własnej kieszeni (pamiętaj, że jeśli twój opłaty są naliczane pod koniec jednego roku i na początku następnego roku - na przykład operacja pod koniec grudnia i kontynuacja terapii w styczniu - opłaty z własnej kieszeni ponownie zaczną się kumulować w styczniu zakładając, że rok planu następuje po roku kalendarzowym. Original Medicare różni się jednak z kosztami z własnej kieszeni, które są oparte na okresach świadczeń zamiast roku kalendarzowego.

Plany zdrowotne czasami obejmują operacje planowe, które nie są konieczne z medycznego punktu widzenia

Czasami plan zdrowotny może obejmować planowaną operację, nawet jeśli nie jest to technicznie konieczne. Na przykład obowiązujące od dawna prawo federalne wymaga, aby większość prywatnych planów ubezpieczenia zdrowotnego obejmowała rekonstrukcję piersi lub operację implantu piersi po mastektomii z powodu raka piersi. Wszystkie niezastąpione plany zdrowotne (z wyjątkami dopuszczonymi ze względu na moralne lub religijne przekonania pracodawców) obejmują operację sterylizacji dla kobiet (podwiązanie jajowodów), ponieważ jest to wymagane zgodnie z przepisami, które zostały opracowane w celu wdrożenia ustawy o przystępnej cenie. Niektóre plany zdrowotne obejmują wazektomię, chociaż nie są do tego wymagane przez przepisy federalne (niektóre stany wymagają stan- regulowane plany dotyczące wazektomii).

Czasami może się wydawać, że zabieg jest konieczny z medycznego punktu widzenia, ale osoba dokonująca przeglądu stanu zdrowia w firmie ubezpieczeniowej nie zgadza się z tym. W takich przypadkach masz prawo odwołać się od tej decyzji (zgodnie z ACA, plany bez praw nabytych muszą mieć dostęp do wewnętrznego i zewnętrznego procesu odwoławczego dla członków).