Czy strategia ONZ dotycząca zakończenia epidemii HIV może zadziałać?

Wspólny Program Narodów Zjednoczonych ds. HIV / AIDS (UNAIDS) ogłosił śmiałe, nowe cele mające na celu zakończenie globalnej epidemii AIDS w 2014 r. Inicjatywa, znana jako strategia 90-90-90, określa sposoby osiągnięcia trzech wstępnych cele do 2020 roku:

1. Zidentyfikowanie 90% osób żyjących z HIV poprzez rozszerzone testy.
2. Objęcie 90% pozytywnie zidentyfikowanych osób terapią antyretrowirusową (ART).
3. Zapewnienie, że 90% leczonych jest w stanie osiągnąć niewykrywalne miano wirusa wskazujące na powodzenie leczenia.

Wiadomo, że osiągając taki poziom supresji wirusa, ludzie z HIV znacznie rzadziej przenoszą wirusa na innych. Robiąc to w skali globalnej, urzędnicy UNAIDS są głęboko przekonani, że epidemię można skutecznie zakończyć już w 2030 roku.

Ale czy to naprawdę takie proste?

Nawet najbardziej zagorzali zwolennicy strategii przyznają, że takie cele nigdy wcześniej nie zostały osiągnięte w historii zdrowia publicznego. Jednak jednocześnie większość zgodzi się również, że bez agresywnej ekspansji istniejących krajowych programów HIV, szansa na powstrzymanie globalnego kryzysu może zostać prawie stracona.

To właśnie ta ostatnia rzeczywistość ostatecznie doprowadziła do zatwierdzenia strategii 90-90-90 na spotkaniu ONZ na wysokim szczeblu w sprawie zakończenia AIDS, które odbyło się w Nowym Jorku w czerwcu 2016 r.

Gdzie jesteśmy dzisiaj

Według raportu UNAIDS z 2020 r., Chociaż w ciągu ostatnich kilku lat odnotowano imponujące postępy, postęp w żadnym wypadku nie był jednolity i wiele krajów nie osiągnie celów na 2020 r. Do końca roku.

Z drugiej strony 82% osób, które znają swój status HIV, korzysta z leczenia, a 81% osób żyjących z HIV zna swój status. Spośród leczonych 88% zostało stłumionych wirusowo. Liczby te zbliżyły się do celu 90-90-90 do końca 2020 roku.

Niestety, jedną z kluczowych części tych danych jest liczba osób, które znają swój status HIV. Nadal jest znaczna liczba osób, które nie wiedzą, że są nosicielami wirusa HIV. Chociaż szacuje się, że w 2019 r. 25,4 miliona ludzi otrzymywało leczenie HIV, liczba ta odzwierciedla tylko 67% wszystkich, którzy tego potrzebują. Prawie jedna trzecia wszystkich osób zakażonych wirusem HIV nie wie, że go ma, co oznacza, że ​​osoby te nie mają dostępu do leczenia, którego mogą bardzo potrzebować.

Jednak dane z 2019 r. Pokazują znaczną poprawę w porównaniu z danymi z 2010 r., Kiedy tylko 47% osób potrzebujących leczenia otrzymywało ART.

Przy niedofinansowaniu i braku zaangażowania darczyńców utrudniającym ekspansję programów globalnych, możliwość poprawy tych danych może zostać dramatycznie ograniczona.

Nawet w Stanach Zjednoczonych dane krajowe spadają znacznie poniżej wzorców wyznaczonych przez ONZ, a Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom donoszą, że z 1,2 miliona Amerykanów żyjących z HIV w 2017 r. Zdiagnozowano 86%, a 49% jest na. leczenie, a 63% podczas leczenia jest hamowanych przez wirusy.

Z perspektywy globalnej, raport UNAIDS z 2020 r. Podkreślił zarówno jasne punkty, jak i obszary budzące niepokój w osiągnięciu celów 90-90-90:

• Jako całość najlepiej radzą sobie Europa Środkowa, Europa Zachodnia i Ameryka Północna, gdzie prawie 90% populacji HIV zostało zidentyfikowanych pozytywnie i jest leczonych, a ponad 80% osiąga niewykrywalne miano wirusa.
• W Afryce Subsaharyjskiej, regionie, który odpowiada za dwie trzecie wszystkich globalnych zakażeń, postęp jest imponujący w wielu najbardziej dotkniętych krajach, w Botswanie, Rwandzie, Malawi i Kenii na poziomie 85% lub więcej w odniesieniu do 2020 r. cele.
• Eswatini w Afryce Południowej osiągnął już cel na 2030 r. Wynoszący 95%.
• Podobnie Singapur, Wietnam, Tajlandia i Kambodża znacznie wyprzedzają swoje cele na 2020 r.
• Jeśli chodzi o sposób leczenia, największy zasięg mają Europa Zachodnia i Środkowa oraz Ameryka Północna, wynosząca około 81%.
• Z kolei regiony Europy Wschodniej, Azji Środkowej, Bliskiego Wschodu i Afryki Północnej mają najniższy zasięg leczenia. Dostęp do opieki i awarie łańcucha dostaw nadal hamują postęp w tych regionach. Wstrzykiwanie narkotyków nadal prowadzi do wzrostu wskaźników infekcji. Bariery w opiece w tych regionach (w tym homofobia i kryminalizacja) doprowadziły do ​​dramatycznego wzrostu rocznego wskaźnika zakażeń.

Koszt trafienia w cele 90-90-90

Według urzędników UNAIDS plan osiągnięcia celów 90-90-90 do 2030 r. Wymagał międzynarodowego finansowania, aby osiągnąć szacunkową kwotę 26,2 mld USD w 2020 r. Jednak przy niedoborze środków wynoszącym około 30% zobowiązania finansowe będą musiały wzrosnąć między 2020 a 2030 r. .

Gdyby cele programu zostały osiągnięte, korzyści mogłyby być ogromne, o czym świadczy badanie z 2016 roku opublikowane w Annals of Internal Medicine. Według badania wdrożenie strategii w RPA - kraju o największym na świecie obciążeniu wirusem HIV - może zapobiec aż 873 000 zakażeń i 1,2 miliona zgonów w ciągu pięciu lat oraz 2 milionom zakażeń i 2,5 miliona zgonów w ciągu 10 lat. Wcześniejsze

Chociaż koszt wdrożenia oszacowano na oszałamiające 15,9 miliarda dolarów w samej tylko Republice Południowej Afryki, uznano, że opłacalność planu (pod względem mniejszej liczby hospitalizacji, zgonów i sierot po matkach) uzasadnia wysokie koszty.

Chociaż cele finansowania, takie jak te, mogą wydawać się rozsądne, biorąc pod uwagę długoterminowe korzyści dla krajowych systemów opieki zdrowotnej, prostą prawdą jest to, że globalne składki nadal spadają z roku na rok. Tylko od 2014 do 2015 roku darowizny międzynarodowe spadły o ponad miliard dolarów, z 8,62 miliarda do 7,53 miliarda dolarów.

Nawet Stany Zjednoczone, które pozostają największym pojedynczym uczestnikiem globalnej inicjatywy na rzecz HIV, składki pod rządami Obamy od 2011 r. Są nierówne. Większość ekspertów sugeruje, że trend będzie się utrzymywał, a wielu w Kongresie wzywa do „ponownego przeznaczenia” funduszy zamiast wzrostu ogólnych wydatków na AIDS.

W obecnej sytuacji Stany Zjednoczone zgodziły się na wyrównanie jednego dolara za każde dwa wniesione przez inne kraje, do sztywnego pułapu 4,3 miliarda USD (lub jednej trzeciej celu globalnego funduszu wynoszącego 13 miliardów USD). W rzeczywistości przekłada się to na obniżenie pułapu z poprzednich 5 miliardów dolarów, przy zaledwie marginalnym 7% wzroście w porównaniu z poprzednimi 4 miliardami dolarów wkładu USA.

Z drugiej strony wiele krajów borykających się z poważniejszymi problemami gospodarczymi zwiększyło swoje zobowiązania, przy czym Komisja Europejska, Kanada i Włochy zwiększyły swoje zobowiązania o 20%, podczas gdy Niemcy zwiększyły swoje o 33%. Nawet Kenia, której PKB na mieszkańca wynosi 1/50 PKB USA, przeznaczyła 5 milionów dolarów na programy dotyczące HIV poza granicami swojego kraju.

Ale nawet poza kwestią dolarów i centów, wpływ strategii 90-90-90 dodatkowo obciąży wiele krajowych systemów opieki zdrowotnej, które nie mają ani środków na absorpcję funduszy, ani infrastruktury ani mechanizmów łańcucha dostaw, aby skutecznie świadczyć opiekę. W wielu częściach Afryki zapasy lekarstw już teraz zdarzają się regularnie, a brak zatrzymania pacjentów pod opieką odwraca wszelkie korzyści, jakie przyniosło skierowanie osób na terapię w pierwszej kolejności.

Czy możemy wyleczyć nas z epidemii?

Chociaż nastąpił niezwykły postęp w ograniczaniu globalnej epidemii HIV, badacze z London School of Hygiene and Tropical Medicine sugerują, że cele z lat 90-90-90 mają niewielkie szanse na zakończenie kryzysu do 2030 roku.Strategia, jak twierdzą, opiera się na dowodach, że rozszerzone leczenie może odwrócić wskaźniki infekcji poprzez obniżenie tak zwanego „obciążenia wirusem społeczności” - strategii znanej popularnie jako leczenie jako zapobieganie (lub TasP).

Z badań wynika, że ​​strategia nadal ma poważne luki. Z historycznego punktu widzenia największy spadek liczby zakażeń wirusem HIV nastąpił między 1997 a 2005 rokiem, kiedy to lata były naznaczone trzema głównymi wydarzeniami:

1. Wprowadzenie silnych terapii skojarzonych, znanych wówczas jako HAART (czyli wysoce aktywna terapia przeciwretrowirusowa).
2. Pojawienie się generycznych leków przeciwretrowirusowych, dzięki czemu leki stały się dostępne dla krajów rozwijających się.
3. Wprowadzenie skuteczniejszych leków na HIV, takich jak tenofowir, a także prostszych, złożonych terapii jednokrętkowych.

Jednak od tego czasu nastąpił tylko niewielki spadek wskaźnika zakażeń na świecie. W rzeczywistości ze 195 krajów objętych badaniem w 102 odnotowano roczny wzrost w latach 2005–2015. Wśród nich w RPA odnotowano wzrost o ponad 100 000 nowych zakażeń w latach 2014–2015, co daje 1,8 miliona zakażeń w Afryce i 2,6 miliona zgłaszane globalnie każdego roku.

Częstość występowania wirusa HIV (tj. Odsetek populacji żyjącej z tą chorobą) osiągnęła szacunkowo 38 milionów w 2019 r. I chociaż wskaźniki śmiertelności spadły z 1,7 miliona zgonów w 2004 r. Do 690 000 w 2019 r., Choroby związane z HIV dramatycznie wzrosły w wiele państw. Przykładem jest gruźlica (TB), która jest przyczyną prawie 20% zgonów wśród osób żyjących z HIV (głównie w krajach rozwijających się). Jednak pomimo faktu, że wskaźniki współzakażeń HIV u osób z gruźlicą są wysokie, w statystykach krajowych często pomija się HIV jako przyczynę śmierci (lub nawet przyczynę zgonu).

Naukowcy zauważyli ponadto, że rosnący wskaźnik zakażeń w połączeniu z dłuższym okresem życia (wynik rozszerzonego zakresu leczenia) będzie wymagał od rządów zarządzania stale rosnącą populacją osób zakażonych wirusem HIV. A bez środków do utrzymania supresji wirusa w tej populacji - i to nie tylko przez kilka lat, ale przez całe życie - jest prawie prawdopodobne, że wskaźniki infekcji wzrosną, być może dramatycznie.

Chociaż istnieją przekonujące dowody na to, że TasP może odwrócić wskaźniki HIV w populacjach o wysokiej częstości występowania, naukowcy twierdzą, że nie możemy polegać na samym leczeniu, aby zakończyć epidemię. Zamiast tego doradzają radykalne zmiany w sposobie finansowania i realizacji programów. Obejmują one zwiększenie finansowania krajowego, co pozwoli na swobodny przepływ jeszcze tańszych leków generycznych na HIV oraz inwestycje w poprawę krajowych systemów opieki zdrowotnej.

Wymagałoby to również bardziej skutecznych interwencji profilaktycznych, w tym inwestycji w strategię redukcji szkód u osób używających narkotyków dożylnie, strategicznego stosowania profilaktyki przedekspozycyjnej HIV (PrEP) w odpowiednich populacjach oraz wzmocnienia programów prezerwatyw w czasie, gdy są one używane przez młody słabnie.

Naukowcy argumentują, że bez tych fundamentalnych zmian strategia 90-90-90 prawdopodobnie będzie miała większy wpływ na wskaźniki śmiertelności, a mniejszy na osiągnięcie trwałego odwrócenia zakażeń HIV.