Anatomia nerwu przeponowego

Dwa nerwy przeponowe są jedynymi nerwami, które kontrolują przeponę, a tym samym odgrywają kluczową rolę w oddychaniu. Pełnią również funkcje czuciowe i współczulne oraz są dobrze znane z tego, że są odpowiedzialne za ból rzutowany barku, który może towarzyszyć chorobom brzucha . Pochodzące z kręgosłupa szyjnego (C3 do C5) są podatne na urazy, gdy przemieszczają się w dół szyi i przez klatkę piersiową, aby wprowadzić przeponę.

Uszkodzenie nerwów spowodowane urazem, uciskiem, niektórymi infekcjami i chorobami nerwowo-mięśniowymi może prowadzić do częściowego lub całkowitego porażenia jednej lub obu stron przepony. Nerwy przeponowe są również nerwami odpowiedzialnymi za bardzo częsty objaw związany ze skurczami i skurcz przepony - czkawka.

Anatomia

Zrozumienie anatomii nerwów przeponowych jest niezbędne dla chirurgów i innych osób wykonujących zabiegi na szyi lub klatce piersiowej.

Struktura

Nerwy, takie jak nerw przeponowy, zbudowane są z włókien aksonów znajdujących się poza ośrodkowym układem nerwowym, które przekazują informacje do iz mózgu. Tkanka nerwowa jest jednym z czterech typów tkanek i składa się z neuronów (komórek nerwowych) i komórek pomocniczych zwanych neuroglejem. Neuroglia wydziela substancję zwaną mieliną, która wyściela nerwy i zwiększa szybkość przewodzenia (szybkość sygnału nerwowego).

Nerwy przepony biegną od kręgosłupa szyjnego do przepony obustronnie, ale mają różną długość. Lewy nerw przeponowy jest dłuższy ze względu na przebieg opadania. Oba nerwy przeponowe są zasilane przez tętnicę okołosercową, która jest odgałęzieniem tętnicy piersiowej wewnętrznej, oraz żyłę przeponową górną.

Lokalizacja

Nerwy przepony zaczynają się w szyi (kręgosłup szyjny) i wędrują do prawej i lewej przepony, aby kontrolować skurcze i wdech.

Nerwy przeponowe pochodzą głównie z czwartego nerwu czaszkowego, ale zawierają wkład zarówno z trzeciego, jak i piątego nerwu czaszkowego (C3-C5). Gdy nerwy opuszczają kręgosłup, oba przemieszczają się wzdłuż żyły szyjnej wewnętrznej i wzdłuż przedniego mięśnia pochyłego w głąb żyły podobojczykowej.

Gdy nerwy wchodzą do klatki piersiowej, poruszają się nieco innymi drogami, przechodząc przez tylne śródpiersie (obszar między płucami). Lewy nerw przeponowy przebiega tuż przed osierdziem (wyściółką serca) w pobliżu lewej komory. Prawy nerw przeponowy schodzi wzdłuż wewnętrznej strony płuc i przechodzi tylko bocznie do prawego przedsionka i prawej komory serca.

Następnie przechodzi przez przerwę żyły głównej w drodze do przepony. (Lokalizacja w pobliżu żyły głównej to miejsce, w którym nerw jest czasami przypadkowo zaciśnięty podczas przeszczepu wątroby). Nerwy przepony są następnie wprowadzane odpowiednio do lewej i prawej kopuły przepony.

Znane odmiany anatomiczne

U niektórych osób występuje dodatkowy nerw przeponowy, który może zaopatrywać mięsień podobojczykowy. Ten wariant może również otrzymać gałęzie ze splotu ramiennego i szyjnego.

Funkcjonować

Nerw przeponowy pełni funkcje czuciowe, motoryczne i współczulne.

Funkcje motorowe

Jako jedyne nerwy kontrolujące przeponę, nerwy przeponowe odgrywają kluczową rolę w oddychaniu. Sygnały z nerwu (które mogą być dobrowolne lub mimowolne) powodują kurczenie się przepony i spłaszczanie podczas wdechu, wciągając powietrze do płuc. Kiedy przepona rozluźnia się, powietrze jest wyrzucane.

Funkcja sensoryczna

Nerwy przeponowe przekazują również informacje czuciowe do mózgu z rejonu środkowego ścięgna przepony, osierdzia (błony wyściełającej serce) i zewnętrznej wyściółki (opłucnej ciemieniowej), która leży w przyśrodkowej części płuc. Wcześniejsze

Ból wykrywany przez nerw przeponowy jest często odczuwany w innym regionie (ból rzutowany).

Na przykład podrażnienie przepony (takie jak dwutlenek węgla wstrzyknięty do brzucha podczas operacji laparoskopowej) może być odczuwane jako ból w prawym ramieniu. Podobnie, niektóre guzy w górnej części płuc, guzy Pancoasta, mogą podrażniać nerw, gdy przemieszcza się on w pobliżu i powodować ból odczuwany w barku.

Ból rzutowany spowodowany podrażnieniem przepony i innych okolic unerwionych przez lewy nerw przeponowy jest zwykle odczuwany na koniuszku lewego barku i jest określany jako objaw Kehra.

Funkcja współczująca

Wydaje się, że nerwy przeponowe również komunikują się ze współczulnym układem nerwowym, ale znaczenie tego jest w dużej mierze nieznane. Zauważono, że stymulacja nerwu przeponowego w ośrodkowym bezdechu sennym może powodować aktywność współczulną (uwalnianie katecholamin), która może prowadzić do pogorszenia lub nawet zwiększonego ryzyka śmierci.

Badanie z 2018 roku wykazało, że między nerwem przeponowym a pniem współczulnym znajdują się włókna komunikujące się, a gałąź przeponowo-brzuszna prawego nerwu przeponowego jest gałęzią splotu trzewnego. To odkrycie może mieć ważne implikacje w odniesieniu do praktyk stymulacji nerwów.

Wiedza o wpływie stymulacji nerwu przeponowego na aktywność współczulną może pomóc naukowcom i lekarzom w lepszym rozważeniu ryzyka i korzyści związanych z tymi terapiami.

Warunki powiązane

Stany związane z funkcją lub dysfunkcją nerwu przeponowego mogą obejmować od łagodnych czkawek do paraliżu obu stron przepony i ciężkiej niewydolności oddechowej.

Czkawka

Nerw przeponowy jest odpowiedzialny za odruch czkawki. Pobudzenie nerwu powoduje skurcz przepony, a słyszalny dźwięk pojawia się, gdy przepona kurczy się i wciąga powietrze do zamkniętej krtani.

Chociaż przede wszystkim uciążliwe dla większości ludzi, przewlekła czkawka, która trwa ponad 48 godzin, lub „trudna do leczenia czkawka”, czkawka trwająca dłużej niż 30 dni może skutkować utratą snu, utratą wagi i skrajnym zmęczeniem. Zrozumienie anatomii nerwu przeponowego może być pomocne w poszukiwaniu potencjalnych przyczyn. Na przykład przewlekła czkawka może być związana ze stanami, takimi jak zapalenie wątroby, choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzody, poprzez bodźce czuciowe do nerwu przeponowego.

Przewlekła czkawka może być również potencjalnie związana z uciskiem nerwu przeponowego w dowolnym miejscu jego przebiegu od szyi do przepony, na przykład guz śródpiersia uciskający nerw. Możliwe są również przyczyny ośrodkowego układu nerwowego.

Znaczenie przewlekłych czkawek, w medycynie znanych jako „uporczywe zapalenie gardła”, zwróciło uwagę zarówno ze względu na poważne problemy z jakością życia, które powodują, jak i znaczenie dokładnego zbadania potencjalnych przyczyn.

Chociaż przetestowano wiele różnych metod leczenia, znieczulenie nerwu przeponowego (jedno potencjalne leczenie) może wywołać inny zestaw problemów.

Paraliż przepony

Kiedy jeden lub oba nerwy przeponowe są uszkodzone lub zerwane, przepona nie może się już kurczyć, co skutkuje niedowładem (częściowym paraliżem) lub paraliżem. Może to być tymczasowe lub trwałe, w zależności od tego, czy nerw jest tylko uszkodzony, czy też jest uszkodzony. Gdy nerw jest zakłócony, nie dochodzi do siebie.

Przyczyny

Istnieje wiele możliwych przyczyn uszkodzenia nerwu przeponowego prowadzącego do porażenia przepony. Można je podzielić według mechanizmu.

Uraz

Nerw (y) przeponowy (e) mogą zostać uszkodzone w wyniku urazów rdzenia kręgowego, ale zależy to od stopnia urazu. Urazy rdzenia kręgowego, szczególnie powyżej C5, często prowadzą do paraliżu przepony.

Zabieg chirurgiczny szyi, klatki piersiowej lub wątroby może spowodować uszkodzenie nerwu, a kardiochirurgia jest najczęstszą przyczyną urazu nerwu przeponowego. Jest również bardzo częsta podczas operacji wrodzonych serca u niemowląt. W przypadku zaciśnięcia żyły głównej dolnej podczas przeszczepu wątroby często dochodzi do uszkodzenia pobliskiego prawego nerwu przeponowego.

Ponadto uraz spowodowany wypadkami samochodowymi lub upadkami i manipulacjami chiropraktycznymi może spowodować uszkodzenie nerwu przeponowego.

Ablacja w przypadku arytmii lub ablacja o częstotliwości radiowej w przypadku schorzeń, takich jak migotanie przedsionków, niesie ryzyko uszkodzenia nerwu przeponowego. Powtarzający się uraz szyi (przewlekła radikulopatia szyjki macicy), uraz znieczulający (nerw przeponowy może zostać uszkodzony podczas blokady śródkrzewnej operacji barku), a uraz porodowy może spowodować uszkodzenie nerwu przeponowego.

Ucisk nerwu

Guzy lub inne struktury, które naciskają na nerw przeponowy, mogą prowadzić do uszkodzeń, w tym:

• Rak płuc
• Powiększone węzły chłonne śródpiersia
• Tętniaki aorty

Choroby nerwowo-mięśniowe

Porażenie przepony może wystąpić w takich stanach, jak:

• Stwardnienie zanikowe boczne (ALS)
• Dystrofia mięśniowa
• Stwardnienie rozsiane (SM)

Procesy neuropatyczne, autoimmunologiczne i infekcyjne

Warunki mogą obejmować:

• Zespół Guillain-Barre
• Wrodzona infekcja wirusem Zika
• Półpasiec
• Borelioza
• Choroba tarczycy
• Zespół post-polio
• Zespół Parsonage-Turnera (neuropatia splotu ramiennego)

Idiopatyczny

Uważa się, że w około 20% przypadków przyczyna porażenia nerwu przeponowego jest nieznana.

Objawy

Objawy uszkodzenia nerwu przeponowego zależą od tego, czy jeden lub oba nerwy są uszkodzone, a także od wieku osoby i innych schorzeń.

Gdy tylko jeden nerw jest uszkodzony u osoby dorosłej, mogą nie występować żadne objawy lub może wystąpić zadyszka, która jest bardziej widoczna podczas ćwiczeń i problemów z zaburzeniami oddychania podczas snu.

Objawy są często bardziej widoczne u dzieci, które mają słabsze mięśnie i bardziej podatną klatkę piersiową.

Gdy oba nerwy są uszkodzone, objawy często obejmują ciężką duszność, która nasila się podczas leżenia lub zanurzenia w wodzie do klatki piersiowej. Inne objawy mogą obejmować ból ściany klatki piersiowej, kaszel, zmęczenie, niepokój i poranny ból głowy.

Obserwuje się znaczny spadek pojemności płuc, niezależnie od tego, czy jeden lub oba nerwy są uszkodzone, ze spadkiem o około 50 procent z powodu jednostronnego urazu i spadkiem o 70 procent do 80 procent, gdy zaangażowane są oba nerwy.

Diagnoza

Diagnoza jest czasami trudna, ponieważ objawy mogą naśladować objawy wielu chorób serca i płuc. Ponieważ sparaliżowana przepona powoduje paradoksalny ruch przepony (przepona przesuwa się w górę w klatce piersiowej podczas wdechu i w dół podczas wydechu), można zauważyć, że brzuch osoby przemieszcza się raczej do wewnątrz niż na zewnątrz podczas wdechu.

Uniesienie przepony po jednej stronie jest często widoczne na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej po uszkodzeniu jednego nerwu przeponowego. Rozpoznanie często stawia się na podstawie wizualizacji nieprawidłowego ruchu przepony w badaniu ultrasonograficznym lub fluoroskopowym. Testy czynnościowe płuc będą wykazywać restrykcyjny wzorzec (restrykcyjna choroba płuc w przeciwieństwie do obturacyjnej).

Leczenie

Leczenie urazu nerwu przeponowego i niedowładu lub porażenia przepony będzie zależało od tego, czy zaangażowany jest jeden lub oba nerwy, a także od tego, czy nerw jest uszkodzony (jak w przypadku przerwania operacji podczas operacji), czy pozostaje funkcjonalny (na przykład w przypadku ALS lub uraz rdzenia kręgowego).

W przypadku niektórych osób z jednostronnym uszkodzeniem nerwu przeponowego leczenie nie jest konieczne. Pomocne są dodatkowe mięśnie wdechowe, takie jak mięśnie międzyżebrowe i mięśnie brzucha.

W przypadku niektórych urazów powodujących tylko częściowy paraliż, funkcja może powrócić z czasem. Gdy zajęte są obie strony lub jeśli zajęty jest jeden nerw przeponowy, ale dana osoba ma objawy, opcje obejmują:

• Wentylacja nieinwazyjna (taka jak CPAP lub BiPAP), szczególnie w nocy
• Umieszczenie przepony: operacja, w której przepona jest „przywiązana” szwami w celu ułatwienia wdechu
• Rozruszniki przeponowe (jeśli nerwy przeponowe są nadal sprawne, rozrusznik może działać dobrze)
• Wentylacja mechaniczna (często wymagana jest tracheostomia i wentylacja mechaniczna)
• Rekonstrukcja nerwu przeponowego (zabieg stosunkowo nowy i bardzo specjalistyczny, rekonstrukcja może być skuteczna)

Ważne jest również leczenie podstawowej przyczyny uszkodzenia nerwu przeponowego.

Rokowanie

Rokowanie w przypadku uszkodzenia nerwu przeponowego prowadzącego do niedowładu lub porażenia przepony zależy od przyczyny. W przypadku niektórych chorób zakaźnych lub autoimmunologicznych lub gdy nerw jest tylko uszkodzony i nie zniszczony, na przykład po ablacji prądem o częstotliwości radiowej, funkcja może zostać przywrócona w kilka miesięcy.

Ponieważ nerwy takie jak nerw przeponowy nie regenerują się, całkowite uszkodzenie nerwu doprowadzi do trwałego porażenia przepony.

Słowo od Verywell

Nerwy przepony pełnią nie tylko funkcje czuciowe i współczulne, ale pełnią bardzo ważną funkcję jako jedyne nerwy, które kontrolują przeponę, a tym samym oddychanie. Są to również stosunkowo długie nerwy, które przechodzą przez obszary szyi i klatki piersiowej, które są narażone na urazy. Na szczęście nowsze techniki, takie jak rozruszniki przepony i rekonstrukcja, dają nadzieję, że mniej osób w przyszłości będzie potrzebować długoterminowej wentylacji mechanicznej.