Termin trwała odpowiedź na leczenie raka jest obecnie używany dość często, ale może być bardzo mylący dla osób żyjących z rakiem. Nie ma znormalizowanej definicji, ale zwykle odnosi się ona do odpowiedzi na leczenie, która jest znacznie dłuższa niż oczekiwana w przypadku przerzutowego (stadium 4) guza litego (takiego jak rak płuc, rak piersi itp.) Chociaż rzadko obserwowano trwałe odpowiedzi. w przypadku innych terapii stosowanie leków immunoterapeutycznych w leczeniu raka doprowadziło do znacznie większej liczby tych odpowiedzi.
fizkes / Istockphoto.com / Zdjęcie stockoweTrwała odpowiedź: definicja i znaczenie
Nie ma ogólnie przyjętej definicji trwałej odpowiedzi, chociaż termin ten zaczął być szeroko stosowany w onkologii. Najczęściej odnosi się do przedłużonej odpowiedzi na leczenie przerzutowego (stadium 4) guza litego, który wykracza poza typ odpowiedzi zwykle obserwowanykażdyleczenie. Niektórzy lekarze arbitralnie określili ten okres na co najmniej jeden rok.
Nie każdy, kto jest leczony lekami immunoterapeutycznymi, uzyska trwałą odpowiedź, która nadal pozostaje raczej wyjątkiem niż regułą. Innym terminem jest wyjątkowa odpowiedź, która odnosi się do osób, które reagują na leczenie w sposób wykraczający poza to, co przewidzieliby onkolodzy na podstawie wcześniejszych doświadczeń z rakiem.
Na potrzeby badań naukowych przyjęto różne definicje robocze, chociaż mogą istnieć osoby, u których uważa się, że mają trwałą odpowiedź, mimo że nie spełniają tych opisów. Na przykład w jednym badaniu naukowcy zdefiniowali trwałą odpowiedź jako przeżycie bez progresji, które było co najmniej trzy razy większe niż mediana czasu przeżycia wolnego od progresji u wszystkich pacjentów leczonych tym samym lekiem w tym samym badaniu klinicznym przez okres sześciu lat. miesiące lub dłużej.
Kiedy stosuje się termin „trwała odpowiedź”?
Twój onkolog może użyć terminu „trwała odpowiedź”, kiedy mówi o tym, jak sobie radzisz z lekami immunoterapeutycznymi. Termin ten jest również często używany jako punkt końcowy w badaniach klinicznych. Inne podobne terminy, które możesz zobaczyć, obejmują czas trwania korzyści klinicznej (jak długo lek wydaje się powstrzymywać raka) lub trwałość leku (prawdopodobieństwo, że lek wywoła trwałą odpowiedź).
Trwała odpowiedź vs. remisja
Wiele osób zastanawia się, jaka jest różnica między trwałą odpowiedzią a remisją. Remisja może być całkowita (brak oznak guza) lub częściowa (30% lub większe zmniejszenie wielkości guza). Rak nie musi całkowicie zniknąć, aby kwalifikować się jako trwała odpowiedź.
Trwała odpowiedź vs. leczenie
Pytanie, na które nie można jeszcze odpowiedzieć w tej chwili, dotyczy tego, czy trwała odpowiedź, przynajmniej w niektórych przypadkach, może stanowić lekarstwo.
Podczas gdy nowotwory we wczesnym stadium mogą być leczone i nigdy nie nawracają (na przykład podczas operacji i chemioterapii), przerzutowe (stadium 4) guzy lite, takie jak rak płuc, czerniak, rak piersi i rak okrężnicy, prawie zawsze powinny się rozwijać (i prowadzić do śmierci) bez leczenia. Fakt, że niektóre przerzutowe guzy lite pozostawały na dystans po leczeniu immunoterapią (nawet po zaprzestaniu leczenia), sugeruje, że przynajmniej w niektórych przypadkach guzy mogą nigdy nie powrócić (tj. Zostać wyleczone). Jednak jest po prostu za wcześnie, aby wiedzieć, jak długo potrwa przedłużona, trwała odpowiedź.
Najdłuższe dostępne obecnie dane dotyczą stosowania preparatu Yervoy w leczeniu czerniaka. W jednym badaniu krzywa przeżycia całkowitego (liczba osób, które przeżyły po leczeniu) osiągnęła plateau wynoszące 21% po trzech latach, które utrzymywały się w okresie obserwacji do 10 lat. Mniej więcej jedna na pięć osób uzyskała trwałą odpowiedź przez tak długi czas.
W innym badaniu, które dotyczyło trzyletniego przeżycia wśród osób z czerniakiem leczonych lekiem Keytruda (pembrolizumab), bardzo niskie ryzyko nawrotu po całkowitej remisji leku doprowadziło naukowców do wniosku: „Pacjenci z przerzutowym czerniakiem mogą mieć trwałą całkowitą remisję po zaprzestaniu leczenia pembrolizumabu, a mała częstość nawrotów choroby po średnio dwóch latach obserwacji od zaprzestania leczenia daje nadzieję na wyleczenie niektórych pacjentów ”.
Mechanizm
Układ odpornościowy jest zaprogramowany do walki z rakiem. Problem pojawia się, gdy komórki rakowe albo wydzielają substancje, albo zmieniają normalne komórki w swoim otoczeniu, tak aby mogły się „ukryć”. Inhibitory punktu kontrolnego działają, w uproszczeniu, poprzez zdejmowanie „maski” z komórek rakowych, dzięki czemu układ odpornościowy może je rozpoznać, a następnie zaatakować.Ponieważ układ odpornościowy może (choć u mniejszości pacjentów) lepiej rozpoznawać komórki nowotworowe po leczeniu, sensowne jest, aby działał nawet po odstawieniu leków. W rzeczywistości uważa się, że rzadkie występowanie samoistnej remisji raka działa w ten sposób.
W tej teorii istnieją pewne problemy, które mogą prowadzić do nawrotu raka nawet po wystąpieniu trwałej odpowiedzi. Komórki rakowe nieustannie rozwijają nowe mutacje, w tym mutacje oporności, które pozwalają im uniknąć leczenia raka lub wykrycia przez układ odpornościowy. Możliwe jest również, że odpowiedź układu odpornościowego może być po prostu niewystarczająca (wyczerpanie komórek T), aby kontynuować walkę z komórkami rakowymi.
Unikalne terminy związane z immunoterapią
Trwałe odpowiedzi to nie jedyny rodzaj zjawisk, które obserwuje się przy immunoterapii znacznie częściej niż przy innych metodach leczenia (lub w niektórych przypadkach tylko przy immunoterapii).
Inhibitory punktu kontrolnego działają zasadniczo poprzez umożliwienie układowi odpornościowemu zobaczenia komórek rakowych, ale ten proces (nauka rozpoznawania, zebranie „armii” komórek, a następnie zaatakowanie raka) wymaga czasu. W przeciwieństwie do gwałtownego zmniejszania się rozmiaru guza, który czasami obserwuje się w przypadku chemioterapii, leki immunoterapeutyczne mogą wydawać się nie działać przez pewien czas.
Pseudoprogresja
Guzy mogą rosnąć przez jakiś czas lub przynajmniej w niektórych przypadkach wydają się rosnąć i postępować. Koncepcja pseudoprogresji z immunoterapią (wygląd, że rak wyrósł na skanach obrazowych, gdy faktycznie reaguje) może być bardzo dezorientująca dla osób otrzymujących te terapie i jest powodem, dla którego są one często kontynuowane, nawet jeśli nie obserwuje się szybkiej odpowiedzi.
Pod mikroskopem guzy te mogą być otoczone komórkami odpornościowymi, aw niektórych przypadkach, mimo że guz wyglądał na większy na tomografii komputerowej (CT), większość tego, co widać, to komórki odpornościowe, a nie guz.
Hiperprogresja
W przeciwieństwie do normalnej progresji (progresji raka, którego oczekuje się, jeśli nie reaguje na leczenie), hiperprogresja przy immunoterapii może występować niezbyt często.
Ciągła odpowiedź po zatrzymaniu leczenia
Najczęściej po odstawieniu leków, takich jak terapie celowane, rak zaczyna ponownie rosnąć, nawet jeśli wydaje się, że jest w całkowitej remisji. W przeciwieństwie do tego, obecnie nie jest niczym niezwykłym, że zaawansowany guz lity pozostaje w remisji po zatrzymaniu inhibitorów punktów kontrolnych. Nie jest jednak pewne, kiedy można bezpiecznie odstawić te leki. (Inne rodzaje leczenia przerzutowych guzów litych są zwykle kontynuowane do czasu progresji guza).
Odpowiedzi dysocjacyjne
Jeszcze innym rodzajem odpowiedzi obserwowanej w przypadku leków immunoterapeutycznych (ale znacznie rzadziej w przypadku innych metod leczenia) jest zjawisko odpowiedzi dysocjacyjnych. Oznacza to, że niektóre obszary guza (lub przerzuty) mogą zmniejszyć się wraz z leczeniem, podczas gdy inne obszary mogą nadal rosnąć. Było to mylące dla wielu ludzi, ponieważ czasami stosuje się miejscowe terapie (takie jak promieniowanie), aby kontrolować te obszary, które nadal rosną, podczas gdy lek immunoterapeutyczny jest kontynuowany.
Rodzaje raka i metody leczenia oraz trwałe odpowiedzi
Trwałe odpowiedzi na leczenie przerzutowych guzów litych nie są jedyne w przypadku leków immunoterapeutycznych (są one rzadko obserwowane w przypadku chemioterapii itp.), Ale są znacznie częstsze w przypadku tych leków. Na przykład badanie z 2019 r. Dotyczące osób z rakiem płuc wykazało, że trwałe odpowiedzi były częstsze u osób leczonych inhibitorami punktów kontrolnych, ale występowały również u osób leczonych innymi klasami leków (np. Chemioterapią, terapiami celowanymi).
Należy zauważyć, że inhibitory punktów kontrolnych to tylko jeden rodzaj immunoterapii, klasa leczenia obejmująca również wirusy onkolityczne, terapię limfocytami T CAR i wiele innych.
Ponieważ obecnie dostępnych jest tak wiele różnych leków przeciwnowotworowych, warto wymienić leki, które są uważane za inhibitory punktów kontrolnych. Są one podzielone na trzy różne kategorie.
Inhibitory PD-1 (białko zaprogramowanej śmierci komórki 1)
- Opdivo (niwolumab)
- Keytruda (pembrolizumab)
- Libtayo (cemiplimab)
Inhibitory PD-L1 (ligand programowanej śmierci 1)
- Tecentriq (atezolizumab)
- Bavencio (awelumab)
- Imfinzi (durvalumab)
CTLA-4 (białko 4 związane z cytotoksycznymi limfocytami T)
- Yervoy (ipilimumab)
Rodzaje raka i trwałe odpowiedzi
Trwałe odpowiedzi na immunoterapię obserwowano obecnie w przypadku wielu różnych typów raka z przerzutami, w tym:
- Czerniak
- Niedrobnokomórkowego raka płuca
- Rak nerki (rak nerkowokomórkowy)
- Rak głowy i szyi
- Rak pęcherza
- Chłoniak Hodgkina
- Rak z komórek Merkla
- Potrójnie ujemny rak piersi
- Glejak
- Oporny rak szyjki macicy
- Rak jelita grubego (z niestabilnością mikrosatelitarną)
- Rak żołądka i przełyku
Predyktory trwałej odpowiedzi
Ponieważ osiągnięcie trwałej odpowiedzi jest obecnie najbliższą „lekarstwem” na większość zaawansowanych nowotworów, naukowcy szukali sposobów określenia, kto prawdopodobnie będzie miał trwałą odpowiedź na leczenie immunoterapią. Niestety, nie ma ani jednego testu ani zestawu czynników, które mogłyby wiarygodnie przewidzieć, kto zareaguje lub będzie miał trwałą odpowiedź na te leki. Istnieją jednak pewne czynniki, które sugerują, że te leki będą skuteczniejsze.
Obciążenie mutacyjne
Termin „obciążenie mutacjami” odnosi się do liczby mutacji w raku. Większość nowotworów nie ma ani jednej mutacji, ale zamiast tego mogą mieć do setek mutacji, które pojawiają się w procesie rakotwórczości komórki lub podczas późniejszego szybkiego wzrostu komórki.
Większe obciążenie mutacjami wiąże się z odpowiedzią na leki immunoterapeutyczne, ale istnieje duża zmienność. Niektóre guzy z niskim obciążeniem mutacjami mogą dobrze reagować, podczas gdy inne z dużym obciążeniem mutacjami mogą w ogóle nie odpowiadać. To, że duże obciążenie mutacjami korelowałoby z odpowiedzią (i potencjałem trwałej odpowiedzi) ma sens. W teorii, więcej mutacji w guzie powinno sprawić, że będzie on wyglądał „mniej jak ja”, a zatem będzie łatwiejszy do „zobaczenia” przez układ odpornościowy.
W przypadku raka płuc obciążenie mutacjami nowotworowymi jest zwykle znacznie wyższe u osób, które paliły niż w ogóle palaczy, i w rzeczywistości trwałe odpowiedzi na Opdivo (zdefiniowane jako żyjące pięć lat po rozpoczęciu leczenia Opdivo w przerzutowym raku płuc) były znacznie częstsze u osób, które paliły. obecni lub byli palacze (88%), niż nigdy nie palili (6%).
Wyrażenie PD-L1
Ekspresję PD-L1 mierzy się w niektórych rakach na guzie, aby przewidzieć, czy immunoterapia będzie skuteczna. Osoby, które mają guzy z ekspresją PD-L1 w 1% lub więcej komórek nowotworowych, były bardziej narażone na trwałą odpowiedź (70%) niż osoby, u których ekspresja PD-L1 była mniejsza niż 1%.
Pomimo korelacji ekspresji PD-L1 z odpowiedzią, niektóre osoby z bardzo niską ekspresją PD-L1 zareagowały zadziwiająco dobrze na te leki, a wybór, kogo leczyć na podstawie ekspresji PD-L1, wykluczy niektóre osoby, które mogą mieć doskonałą odpowiedź (to oznaczałoby prawdopodobnie nie będzie możliwe w przypadku żadnego innego obecnie dostępnego leczenia).
Odpowiedź vs. progresja leków immunoterapeutycznych
Nie jest zaskakujące, że ludzie, którzy reagują na leki immunoterapeutyczne (ich guz zaczyna się kurczyć lub całkowicie kurczy się), są bardziej narażeni na trwałą odpowiedź. Osoby, które miały przynajmniej częściową odpowiedź na te leki (guz zmniejszył się o 30% lub więcej), były znacznie bardziej narażone na trwałą odpowiedź (75%) niż osoby, których guzy rozwinęły się podczas leczenia tymi lekami (12%) .
Gdy leczenie prowadzi do całkowitej remisji, prawdopodobieństwo trwałej odpowiedzi jest dość wysokie, przynajmniej w przypadku czerniaka. Badanie dotyczące osób z przerzutowym czerniakiem leczonych preparatem Yervoy wykazało, że 96% osób, u których wystąpiła pełna odpowiedź metaboliczna w ciągu jednego roku (brak dowodów na raka w badaniu pozytonowej tomografii emisyjnej [PET]), nadal pozostawało wolnych od raka po lek został odstawiony.
Pod mikroskopem nowotwory, które mają większą liczbę limfocytów naciekających nowotwór, są bardziej podatne na immunoterapię (inhibitory punktów kontrolnych).
Słowo od Verywell
Rozpoznanie raka jest jak nauka nowego języka, a przy immunoterapii większość z nich jest językiem, o którym onkolodzy i badacze nie słyszeli dziesięć lat temu. Poznanie raka, metod leczenia i tego, jak działają te terapie, może nie tylko pomóc Ci poczuć większą kontrolę nad swoją podróżą, ale czasami także wpłynąć na wyniki.
Osiągnęliśmy czas, w którym terapia przeciwnowotworowa postępuje tak szybko, że często ludzie żyjący z rakiem są lepiej zaznajomieni z terapiami i badaniami klinicznymi dostępnymi dla ich konkretnego typu i podtypu raka niż onkolodzy społeczni, którzy leczą wszystkie rodzaje raka. Zadawaj pytania i rozważ zasięgnięcie drugiej opinii lekarza, który specjalizuje się w leczeniu Twojego rodzaju raka. Fakt, że uczysz się o trwałych reakcjach, wskazuje, że już robisz coś, co może złagodzić emocjonalny i fizyczny wstrząs związany z rakiem; bycie własnym adwokatem.
