DRG lub grupa związana z diagnostyką to sposób, w jaki Medicare i niektóre firmy ubezpieczeniowe kategoryzują koszty hospitalizacji i określają, ile zapłacisz za pobyt w szpitalu.
Zamiast płacić szpitalowi za każdą świadczoną przez niego usługę, Medicare lub prywatni ubezpieczyciele płacą z góry określoną kwotę w oparciu o Twoją grupę związaną z diagnostyką.
Obejmuje to kilka wskaźników opracowanych w celu sklasyfikowania zasobów potrzebnych do opieki nad Tobą na podstawie diagnozy, rokowań i różnych innych czynników.
Thomas Barwick / Getty ImagesOd lat 80-tych system DRG obejmuje składnik płatny dla pacjentów nieobjętych Medicare oraz system MS-DRG dla pacjentów Medicare.System MS-DRG jest szerzej stosowany i jest tematem tego artykułu. (MS oznacza Medicare Severity.)
Zgodnie z podejściem DRG Medicare, Medicare wypłaca szpitalowi z góry określoną kwotę w ramach prospektywnego systemu płatności w szpitalu (IPPS), z dokładną kwotą opartą na DRG pacjenta lub diagnozie.
Kiedy zostaniesz wypisany ze szpitala, Medicare przydzieli DRG na podstawie głównej diagnozy, która spowodowała hospitalizację, plus maksymalnie 24 diagnozy wtórne.
Na DRG mogą również wpływać określone procedury, które były potrzebne do leczenia (ponieważ dwóch pacjentów z tym samym schorzeniem może wymagać bardzo różnych rodzajów opieki). W DRG można również wziąć pod uwagę Twój wiek i płeć.
Jeśli szpital wydaje na Twoje leczenie mniej niż wynosi opłata DRG, przynosi zysk. Jeśli wyda na leczenie więcej niż kwota DRG, traci pieniądze.
Inny system, zwany Perspektywicznym Systemem Płatności dla Szpitala Opieki Długoterminowej (LTCH-PPS), jest stosowany w szpitalach długoterminowej opieki medycznej, w oparciu o różne grupy DRG w ramach systemu Medicare Severity Long Term Care Diagnosis-Related Groups lub MS‑ LTC ‑ DRG.
tło
Przed wprowadzeniem systemu DRG w latach osiemdziesiątych szpital wysyłał rachunek do Medicare lub Twojej firmy ubezpieczeniowej, który obejmował opłaty za każdą opatrunek, prześwietlenie, wacik nasączony alkoholem, basen i aspirynę, a także opłatę za pokój za każdy dzień byłeś hospitalizowany.
Zachęciło to szpitale do przetrzymywania Cię jak najdłużej i wykonywania jak największej liczby zabiegów. W ten sposób zarobili więcej na opłatach za pokój i wystawili rachunki za więcej opatrunków, promieni rentgenowskich i wacików nasączonych alkoholem.
Wraz ze wzrostem kosztów opieki zdrowotnej rząd szukał sposobu na kontrolowanie kosztów, jednocześnie zachęcając szpitale do sprawniejszego świadczenia opieki. Rezultatem był DRG. Począwszy od lat 80-tych grupy DRG zmieniły sposób, w jaki Medicare płaci szpitalom.
Zamiast płacić za każdy dzień pobytu w szpitalu i za każdy stosowany środek opatrunkowy, Medicare płaci pojedynczą kwotę za hospitalizację zgodnie z Twoim DRG, który zależy od wieku, płci, diagnozy i procedur medycznych związanych z Twoja opieka.
Wyzwania Medicare
Chodzi o to, że każdy DRG obejmuje pacjentów z podobnymi klinicznie diagnozami i których opieka wymaga podobnej ilości zasobów do leczenia.
System DRG ma na celu ujednolicenie refundacji szpitali, biorąc pod uwagę lokalizację szpitala, rodzaj leczonych pacjentów oraz inne czynniki regionalne.
Wdrożenie systemu DRG nie obyło się bez wyzwań. Metodologia zwrotu kosztów wpłynęła na wyniki finansowe wielu prywatnych szpitali, prowadząc niektóre z nich do skierowania swoich zasobów do usług o wyższych dochodach.
Aby temu przeciwdziałać, ustawa Affordable Care Act (ACA) wprowadziła reformy płatności Medicare, w tym płatności pakietowe i organizacje odpowiedzialne za opiekę (ACO). Mimo to grupy DRG pozostają strukturą ramową systemu płatności szpitali Medicare.
Obliczanie płatności DRG
Aby określić kwoty płatności DRG, Medicare oblicza średni koszt zasobów niezbędnych do leczenia osób w określonej grupie DRG, w tym diagnozę podstawową, diagnozy wtórne i choroby współistniejące, niezbędne procedury medyczne, wiek i płeć.
Ta stopa bazowa jest następnie dostosowywana na podstawie różnych czynników, w tym wskaźnika płac dla danego obszaru. Na przykład szpital w Nowym Jorku płaci wyższe wynagrodzenie niż szpital w wiejskim stanie Kansas, co znajduje odzwierciedlenie w stawce płatności, jaką każdy szpital otrzymuje za tę samą grupę DRG.
W przypadku szpitali na Alasce i Hawajach Medicare dostosowuje nawet część niezwiązaną z pracą w kwocie podstawowej płatności DRG ze względu na wyższe koszty utrzymania. Dostosowania do podstawowej płatności DRG są również dokonywane w przypadku szpitali, które leczą wielu nieubezpieczonych pacjentów oraz w przypadku szpitali prowadzących lekcje.
Podstawowe koszty DRG są przeliczane corocznie i przekazywane szpitalom, ubezpieczycielom i innym podmiotom świadczącym usługi zdrowotne za pośrednictwem Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS).
Wpływ DRG na opiekę zdrowotną
System płatności DRG zachęca szpitale do większej wydajności i odbiera im motywację do nadmiernego leczenia.
Jednak jest to miecz obosieczny. Szpitale chętnie wypisują Cię teraz tak szybko, jak to możliwe i czasami są oskarżane o wypisywanie ludzi, zanim staną się wystarczająco zdrowe, aby bezpiecznie wrócić do domu.
Medicare ma zasady, które nakładają na szpital kary w określonych okolicznościach, jeśli pacjent zostanie ponownie przyjęty w ciągu 30 dni. Ma to na celu zniechęcenie do wczesnego wypisywania się ze szpitala, co jest praktyką często stosowaną w celu zwiększenia wskaźnika wykorzystania łóżek.
Ponadto w niektórych grupach DRG szpital musi dzielić część płatności DRG z placówką odwykową lub dostawcą domowej opieki zdrowotnej, jeśli wypisuje pacjenta do szpitalnej placówki odwykowej lub z pomocą w zakresie opieki zdrowotnej w domu.
Ponieważ świadczenia te oznaczają, że możesz zostać wypisany wcześniej, szpital chętnie z nich korzysta, więc istnieje większe prawdopodobieństwo, że zarobisz na płatności DRG.
Jednak Medicare wymaga, aby szpital dzielił część płatności DRG z placówką odwykową lub dostawcą domowej opieki zdrowotnej, aby zrekompensować dodatkowe koszty związane z tymi usługami.
Płatność IPPS oparta na Medicare DRG obejmuje również usługi ambulatoryjne, które szpital (lub podmiot należący do szpitala) zapewnił Ci w ciągu trzech dni poprzedzających hospitalizację.
Usługi ambulatoryjne są zwykle objęte Medicare Część B, ale jest to wyjątek od tej reguły, ponieważ płatności IPPS pochodzą z Medicare Część A.
.jpg)
