Przegląd standardowych planów ubezpieczenia zdrowotnego

Jeśli kupujesz własne ubezpieczenie zdrowotne, być może słyszałeś o standardowych planach, w zależności od miejsca zamieszkania. Kilka państwowych giełd ubezpieczeń zdrowotnych (rynków) oferuje do pewnego stopnia standardowe plany. Standaryzowane plany były również dostępne za pośrednictwem HealthCare.gov (giełdy używanej przez większość stanów) w 2017 i 2018 r. Jednak rząd federalny zaprzestał tworzenia ustandaryzowanych projektów planów od 2019 r., Zamiast tego zezwalał ubezpieczycielom na projektowanie wszystkich ich własne plany w ramach parametrów ogólnych, które dotyczą wszystkich kwalifikowanych planów zdrowotnych.

Jak działa normalizacja?

Standaryzacja planów jest dokładnie tym, czym się wydaje. Wytyczne są określone pod względem szczegółowych szczegółów zakresu, a wszystkie standardowe plany muszą oferować takie same pokrycie dla tych aspektów planu.

Healthcare.gov wprowadził standardowe plany (zwane planami Simple Choice) od 2017 r. Uczestnictwo w programie Simple Choice było opcjonalne dla ubezpieczycieli, chociaż zachęcano ich do przedstawiania standardowych planów do sprzedaży na giełdzie. Jednak rząd federalny wydał standardowe parametry planu tylko na dwa lata (2017 i 2018) i nie bierze już udziału w tworzeniu znormalizowanych planów. Jednak kilka państwowych giełd, omówionych poniżej, nadal ma swoje własne ustandaryzowane plany planów.

Kiedy Departament Zdrowia i Opieki Społecznej opublikował parametry świadczeń i płatności na 2017 r., Przedstawił szczegóły sześciu standardowych projektów planów, które przewoźnicy mogliby zaoferować za pośrednictwem HealthCare.gov (szczegóły znajdują się na stronie 309 zasiłku i płatności) Parametry). W miarę możliwości HHS starał się, aby ustandaryzowane projekty planów były podobne do planów, które były już oferowane w 2015 r.

Dla ubezpieczycieli, którzy korzystali z wymiany ułatwianej przez władze federalne (np. Healthcare.gov), istniał ustandaryzowany projekt planu dla każdego z poziomów brązu, srebra i złota oraz trzy dodatkowe standardowe projekty planów na poziomie srebrnym dla osób, które zakwalifikowały się o dotacje do podziału kosztów.

W przypadku ustandaryzowanych planów Simple Choice wiele aspektów ochrony ubezpieczeniowej było takich samych, niezależnie od tego, który ubezpieczyciel oferował taki plan. Na przykład wszystkie standardowe plany srebrne na giełdzie prowadzonej przez federację w 2017 r. Obejmowały odliczenia 3500 USD, 30 USD wizyt w gabinecie podstawowej opieki zdrowotnej i 15 USD / 50 USD / 100 USD nakładów na leki generyczne / preferowane markowe / niepreferowane markowe (współubezpieczenie na specjalne leków ustalono na 40% w przypadku standardowych planów srebrnych).

Kiedy konsumenci logowali się do Healthcare.gov, aby robić zakupy w planach na lata 2017 i 2018, widzieli plany Simple Choice wyświetlane w widocznym miejscu wśród dostępnych opcji; zarządzana przez federację giełda zobowiązała się do ułatwienia ludziom określenia, które plany zostały ustandaryzowane, a które nie.

Jednak w parametrach świadczeń i płatności na rok 2019 HHS zauważył, że starając się„maksymalizacja innowacyjności emitentów w projektowaniu i oferowaniu szerokiej gamy planów konsumentom,„rząd federalny nie będzie już definiował żadnych konkretnych parametrów dla standardowych planów (innymi słowy, nie będzie już znormalizowanego projektu planu na poziomie federalnym) i nie będzie już w różny sposób wyświetlać ustandaryzowanych planów, gdy konsumenci kupują plany na HealthCare.gov .

Czy plany zdrowotne nie były już ujednolicone?

Ustawa o przystępnej opiece już przyniosła pewien stopień standaryzacji na rynku indywidualnych ubezpieczeń zdrowotnych, wprowadzając klasyfikacje na poziomie metali do planów zdrowotnych. Wszystkie indywidualne plany ubezpieczeń zdrowotnych z datą wejścia w życie w styczniu 2014 r. Lub później - w tym plany sprzedawane poza giełdami - muszą pasować do klasyfikacji na poziomie metali lub być planem katastroficznym (plany dla małych grup muszą również pasować do jednej z klasyfikacji na poziomie metali ).

Ponieważ wszystkie nowe indywidualne / rodzinne plany zdrowotne są brązowe, srebrne, złote, platynowe lub katastroficzne, konsumentom łatwiej jest porównywać jabłka z jabłkami niż przed 2014 r. Jednak klasyfikacje na poziomie metali są określane na podstawie wartości aktuarialnej. (AV) planu. I nie jest to środek, który ma duże znaczenie dla indywidualnych konsumentów. Plany brązowe mają AV na poziomie 60% (w rzeczywistości jest to zakres, od 56% do 65%; jest zakres -4 / + 5 de minimus, który dotyczy planów brązowych; wszystkie inne poziomy metali mają zakres -4 / + 2 de minimus ), plany srebrne mają AV około 70%, plany złote mają AV około 80%, a plany platynowe mają AV około 90%.

Można więc oczekiwać, że srebrny plan pokryje około 70% całkowitych kosztów opieki zdrowotnej dla całej standardowej populacji. Ale obejmuje to ludzi, którzy mają bardzo małe wydatki na opiekę zdrowotną, a także osoby, które mogą potrzebować opieki wartej miliony dolarów w ciągu roku.

Osoba z bardzo niewielkimi wydatkami na opiekę zdrowotną może pokryć większość lub całość swojej opieki w ciągu roku, w zależności od struktury planu (tj. Jeśli ma do odliczenia 3000 USD i korzysta tylko z opieki zdrowotnej o wartości 1000 USD, do której ma zastosowanie odliczenie, to ona ” d sam pokryje cały koszt). Z drugiej strony osoba, której koszty opieki zdrowotnej sięgają miliona dolarów w ciągu roku, zapłaci tylko niewielki ułamek własnych kosztów, ponieważ jej plan zdrowotny pokryje 100% kosztów po osiągnięciu maksymalnego z kieszeni jej plan.

Chociaż plany w ramach tego samego poziomu metalu mają mniej więcej taką samą AV, specyfika pokrycia może się znacznie różnić w zależności od planu. Na przykład często spotyka się plany srebrne z odliczeniami w zakresie od 2000 do 7000 USD. Niektórzy mają udział w wizytach w biurze, a inni nie. Niektóre mają najwyższą dozwoloną ekspozycję z kieszeni, podczas gdy inne mają niższe limity z kieszeni. Krótko mówiąc, istnieje wiele różnych sposobów, w jakie plan może osiągnąć AV w jednym z zakresów ustalonych dla planów na poziomie metalu.

Tak więc chociaż konsumenci, którzy zawężają wyszukiwanie do jednego poziomu metalu, będą porównywać plany, które oferują podobną ogólną wartość, nadal mogą stwierdzić, że proces porównywania planów może być przytłaczający, szczególnie w stanach, w których w wymianie uczestniczy wielu ubezpieczycieli zdrowotnych.

W stanach, które ich używają, znormalizowane projekty planów mają na celu uczynienie procesu porównywania planów bardziej intuicyjnym i zmniejszenie rozpowszechnienia dyskryminujących projektów planów.

Stany, które mają ustandaryzowane plany

Kilka stanów wymaga lub zachęca ubezpieczycieli do oferowania standardowych planów na ich giełdach. HealthCare.gov nie oferuje już opcji zróżnicowanego wyświetlania jakiegokolwiek znormalizowanego planu, ale jeśli państwo prowadzi własną giełdę (tj. Nie korzysta z HealthCare.gov), giełda może wyróżniać standardowe plany, gdy konsumenci szukają ubezpieczenia .

Projekty planów różnią się w zależności od stanu, ale ogólny nacisk kładziony jest na utrzymanie identycznych kosztów franszyzy, współubezpieczeń i całkowitych kosztów bieżących we wszystkich standardowych planach na danym poziomie pokrycia. Na przykład wszystkie standardowe plany srebrne na giełdzie w Oregonie mają 3650 USD indywidualnych odliczeń w 2021 r. I 40 USD wizyt w gabinecie podstawowej opieki zdrowotnej (Oregon korzysta obecnie z HealthCare.gov, chociaż stan rozważa możliwość przejścia na własną platformę wymiany w przyszłości. Gdyby tak się stało, giełda Oregonu byłaby w stanie uwydatnić standardowe plany pod względem sposobu ich prezentowania konsumentom).

Wiele standardowych projektów planów obejmuje opiekę ambulatoryjną ze współpłaceniem, zamiast uwzględniać ją w ramach udziału własnego. W większości stanów ze znormalizowanymi projektami planów przewoźnicy mogą również oferować plany niestandardowe:

• W Kalifornii wymianatylko umożliwia przewoźnikom oferowanie standardowych planów. Omawiana Kalifornia - państwowa giełda - nie zezwala na sprzedaż niestandardowych planów i bardzo popierała wprowadzenie ustandaryzowanych planów w stanach, które używają Healthcare.gov zamiast prowadzić własne giełdy.
• Nowy Jork wymaga, aby ubezpieczyciele zdrowotni oferowali co najmniej jeden standardowy plan na każdym poziomie metalu, chociaż ubezpieczyciele mogą również oferować do trzech niestandardowych planów. Ponad dwie trzecie osób, które zapisały się do New York State of Health w 2019 r., Wybrało standardowe plany.
• Massachusetts wprowadziło ustandaryzowane indywidualne plany ubezpieczenia zdrowotnego w 2010 r. I nadal są one dostępne za pośrednictwem państwowej giełdy Massachusetts Health Connector, ale przewoźnicy sprzedający plany na giełdzie w stanie Massachusetts mają również możliwość oferowania planów niestandardowych.
• W Dystrykcie Kolumbii giełda - DC Health Link - wprowadziła standardowe plany w 2016 r., Ale przewoźnicy mają dość dużą elastyczność, aby oferować również niestandardowe plany. Wymiana wymaga tylko, aby przewoźnik oferował jeden standardowy plan na dowolnym poziomie metalu, dla którego przewoźnik oferuje plany, chociaż dwa standardowe plany muszą być oferowane na poziomie brązowym - jeden z kwalifikacją HSA, a drugi nie.
• Giełda Connecticut - Access Health CT - wymaga, aby przewoźnicy oferowali co najmniej jeden standardowy plan złoty, co najmniej jeden standardowy plan srebrny (który musi być najtańszym planem srebrnym oferowanym przez przewoźnika) i co najmniej dwa standardowe plany brązowe, z których jeden musi być kompatybilny z HSA. Przewoźnicy nie mogą wdrażać wymagań gatekeeper'a dla swoich standardowych planów; zapisani muszą mieć możliwość odwiedzenia specjalisty bez skierowania od lekarza pierwszego kontaktu. Standaryzowane plany muszą obejmować wbudowaną opiekę stomatologiczną dla dzieci. Jeśli przewoźnicy spełniają wymagania dotyczące planu znormalizowanego, mogą również zaoferować maksymalnie dwa niestandardowe plany platynowe i maksymalnie trzy plany niestandardowe w każdej kategorii brązowej i złotej.
• Oregon początkowo posiadał w pełni państwową giełdę, ale teraz używa Healthcare.gov jako platformy rejestracyjnej - chociaż rozważają powrót do własnej platformy rejestracyjnej. Państwo stworzyło standardowe plany w kategorii brązowej, srebrnej i złotej, ale ubezpieczyciele oferujący ubezpieczenie w ramach wymiany mogą również zaoferować maksymalnie dwa niestandardowe plany i dwa „innowacyjne” plany na każdym poziomie ochrony.
• Stanowa giełda Vermont, Vermont Health Connect, ma ustandaryzowane plany brązowego, srebrnego, złotego i platynowego, a także dodatkowe standardowe plany na poziomie brązowym i srebrnym, które są kompatybilne z HSA. -standardowe opcje planu.
• Stanowa giełda w Waszyngtonie, Washington HealthPlanFinder, zadebiutowała w 2021 roku w standardowych planach. Ubezpieczyciele są zobowiązani do oferowania co najmniej jednego standardowego planu srebrnego i co najmniej jednego złotego standardowego planu (oraz brązowego standardowego planu, jeśli oferują jakiekolwiek plany na poziomie brązowym). Ale przewoźnicy mogą również oferować inne projekty planów.

Chociaż niektórzy krytycy twierdzą, że standardowe plany hamują innowacje na rynku ubezpieczeń zdrowotnych, warto zauważyć, że prawie wszystkie giełdy państwowe, które mają już obowiązkowe standardowe plany, umożliwiają przewoźnikom sprzedaż niestandardowych planów.

Czym różnią się od siebie standardowe plany?

Chociaż standardowe plany znacznie ułatwiają porównywanie jabłek z jabłkami, nadal musisz zwracać uwagę na szczegóły planu. Plany mogą się od siebie różnić w obszarach, które nie są szczegółowo uwzględnione w wytycznych dotyczących normalizacji planów. Sieci dostawców i formuły (listy leków objętych ubezpieczeniem) również będą się znacznie różnić w zależności od planu.

Na przykład, jeśli jesteś w stanie ze znormalizowanymi planami i porównujesz trzy standardowe plany srebrne, z których wszystkie mają takie same wydatki z własnej kieszeni na leki na receptę, musisz przyjrzeć się formułom dla każdej firmy aby ustalić, czy obejmują one konkretny lek, którego potrzebujesz, a jeśli tak, jaki poziom recepty ma zastosowanie.