Czy firmy oferujące ubezpieczenia zdrowotne osiągają nieracjonalne zyski?

Jedną z powszechnych krytyk kierowanych pod adresem prywatnych towarzystw ubezpieczeń zdrowotnych jest to, że zarabiają one kosztem chorych. Przyjrzyjmy się jednak bliżej danym i zobaczmy, dokąd nas to zaprowadzi. Czy prywatne firmy ubezpieczeniowe naprawdę osiągają nieracjonalne zyski?

Jak powszechne jest prywatne ubezpieczenie zdrowotne?

Zanim zajmiemy się pytaniem o zyski, ważne jest, aby przyjrzeć się, jak powszechne jest posiadanie prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego w Stanach Zjednoczonych. Innymi słowy, ile osób może dotknąć to pytanie.

Według danych Kaiser Family Foundation, około jedna trzecia Amerykanów miała w 2018 roku publiczne ubezpieczenie zdrowotne (głównie Medicare i Medicaid). Kolejne 9% nie było ubezpieczonych, ale pozostali posiadali prywatne ubezpieczenie zdrowotne, które albo wykupili samodzielnie w indywidualny rynek (6%) lub zakres zapewniany przez pracodawcę (49%).

Tak więc prawie połowa Amerykanów ma ubezpieczenie zapewniane przez pracodawcę, chociaż 61% z nich ma ubezpieczenie, które jest częściowo lub w pełni samofinansowane przez pracodawcę (oznacza to, że pracodawca wykorzystuje własne pieniądze na pokrycie kosztów leczenia pracowników, zamiast kupować ubezpieczenie od ubezpieczyciel zdrowotny).

W większości przypadków samofinansujących się ubezpieczeń pracodawca zawiera umowę z komercyjną firmą ubezpieczeniową w celu administrowania świadczeniami - więc osoby rejestrujące się mogą mieć na przykład karty identyfikacyjne planu z napisem Humana lub Anthem - ale to pieniądze pracodawcy są wykorzystywane do wypłaty roszczeń , w przeciwieństwie do pieniędzy towarzystwa ubezpieczeniowego.

Ale wielu beneficjentów Medicare i Medicaid ma również ubezpieczenie, które zapewnia prywatna firma ubezpieczeniowa, pomimo faktu, że są zapisani do planów opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Od 2020 roku około 40% beneficjentów Medicare jest zapisanych do planów Medicare Advantage (i kilku planów kosztów Medicare) prowadzonych przez prywatnych ubezpieczycieli zdrowotnych

Liczba zapisów do prywatnych planów Medicare Advantage stale rośnie od początku XXI wieku, w tempie znacznie przekraczającym ogólny wzrost całkowitej liczby zapisów na Medicare.

Nawet wśród beneficjentów Original Medicare miliony są zapisane w planach Medigap i / lub Medicare Part D, z których oba są dostarczane przez prywatne firmy ubezpieczeniowe. W 39 stanach Medicaid zarządzała umowami opiekuńczymi z prywatnymi firmami ubezpieczeniowymi w celu pokrycia niektórych lub wszystkich osób zarejestrowanych w Medicaid.

Kiedy zbierzemy to wszystko razem, jasne jest, że znaczna liczba Amerykanów ma ubezpieczenie zdrowotne zapewniane lub zarządzane przez prywatną firmę ubezpieczeniową. Prywatne firmy ubezpieczeniowe mają tendencję do bycia źle ocenianymi, jeśli chodzi o koszty opieki zdrowotnej.

Czy zyski ubezpieczyciela są nieracjonalne?

Kiedy mówimy o zyskach ubezpieczycieli zdrowotnych, często zdarza się, że ludzie mylą przychody z zyskami, co pogłębia zamieszanie na ten temat.

Oczywiście główni przewoźnicy oferujący ubezpieczenia zdrowotne mają znaczne dochody, biorąc pod uwagę fakt, że pobierają składki od tak wielu ubezpieczonych. Jednak niezależnie od tego, ile przychodów przewoźnicy zbierają ze składek, większość z nich muszą wydawać na roszczenia medyczne i poprawę jakości opieki zdrowotnej.

Powszechna krytyka dotyczy tego, że firmy ubezpieczeniowe za dużo płacą swoim prezesom, ale to bardziej odzwierciedla fakt, że wzrost wynagrodzeń dyrektorów generalnych - w prawie wszystkich branżach - znacznie przewyższył ogólny wzrost płac w ciągu ostatnich kilku dziesięcioleci.

Wśród 40 firm z najwyżej opłacanymi prezesami nie ma ubezpieczycieli zdrowotnych, chociaż jest kilka firm farmaceutycznych i biotechnologicznych.

Chociaż siedmiocyfrowa lub ośmiocyfrowa pensja dyrektora generalnego wydaje się absurdalna dla przeciętnego pracownika, z pewnością jest zgodna z normą korporacyjną. A prezesi firm ubezpieczeniowych nie należą do najlepiej opłacanych prezesów dużych firm.

Faktem jest, że wynagrodzenia są częścią kosztów administracyjnych, które zakłady ubezpieczeń zdrowotnych są zobowiązane ograniczać zgodnie z przepisami dotyczącymi wskaźnika szkodowości medycznej (MLR) ustawy Affordable Care Act. A więc zyski.

Ubezpieczyciele, którzy sprzedają ubezpieczenia zdrowotne dla osób indywidualnych i małych grup, muszą wydać co najmniej 80% składek na roszczenia medyczne i poprawę jakości członków. Nie więcej niż 20% przychodów ze składek może zostać wydane na całkowite koszty administracyjne, w tym zyski i wynagrodzenia. W przypadku ubezpieczycieli, którzy sprzedają duże ubezpieczenie grupowe, minimalny próg MLR wynosi 85%.

Ubezpieczyciele, którzy nie spełniają tych wytycznych (tj. Wydają więcej niż dozwolony procent na koszty administracyjne, z jakiegokolwiek powodu) są zobowiązani do wysyłania rabatów osobom i grupom pracodawców, którzy byli objęci tymi polisami. W latach 2012-2019, w ramach wdrożenia zasady MLR, ubezpieczyciele udzielili konsumentom rabatu 5,3 miliarda dolarów.

Zasady dotyczące wskaźnika strat zdrowotnych ACA mają również zastosowanie do planów Medicare Advantage i planów Medicare Part D, które są zobowiązane do wydawania 85% przychodów na roszczenia medyczne i poprawę jakości (tj. Takie same, jak w przypadku dużych grupowych planów ubezpieczenia zdrowotnego). Ubezpieczyciele, którzy konsekwentnie nie spełniają tego wymogu, nie mogą zapisywać nowych członków.

Ile zarabiają ubezpieczyciele zdrowotni?

Jeśli spojrzymy na średnie marże zysku według branży, zakłady ubezpieczeń zdrowotnych są jednocyfrowe. Ubezpieczyciele zdrowotni borykali się z brakiem zysków we wczesnych latach wdrażania ACA, ale ponownie stali się rentowni do 2018 r. I nadal generują zyski od tego czasu.

Jednak z perspektywy sektorów bankowych, private equity i leasingu komercyjnego marże zysku są dziesięciokrotnie wyższe niż branża ubezpieczeń zdrowotnych.

Jeśli chodzi o opiekę zdrowotną, z pewnością istnieją bardzo dochodowe sektory, w tym laboratoria medyczne i diagnostyczne, firmy biotechnologiczne oraz przemysł farmaceutyczny, który generuje większość zysków w służbie zdrowia.

Ale ubezpieczenia zdrowotne nie mają takiej rentowności, jaką te segmenty przemysłu są w stanie wygenerować - częściowo dlatego, że ubezpieczenia zdrowotne są znacznie bardziej regulowane.

Jak opisano powyżej, ACA skutecznie ogranicza zyski, które ubezpieczyciele mogą generować, ograniczając całkowite koszty administracyjne (w tym zysk) jako procent przychodów. Ale nie ma podobnego wymogu dla szpitali, producentów urządzeń lub producentów leków.

Rozsądne lub nieracjonalne zyski?

Koszty opieki zdrowotnej są głównym czynnikiem wpływającym na składki na ubezpieczenie zdrowotne. Prawdą jest, że prywatne firmy ubezpieczeniowe płacą swoim prezesom konkurencyjne pensje i muszą pozostać rentowne, aby utrzymać się na rynku. Ale ich zyski są skromne w porównaniu z wieloma innymi branżami, nawet w sektorze opieki zdrowotnej.

Z pewnością istnieje ważny argument przemawiający za całkowitym usunięciem motywu zysku z opieki zdrowotnej, co napędza wzrost poparcia dla pojedynczego płatnika w USA.

Zwolennicy systemu jednego płatnika generalnie twierdzą, że opieka zdrowotna z natury różni się od innych branż i nie powinna być nastawiona na zysk. Z drugiej strony, zwolennicy systemu opieki zdrowotnej opartego na zysku uważają, że zysk jest niezbędny do zachęcania do innowacji i poprawy jakości.

Obecnie ubezpieczyciele zdrowotni są jedynym segmentem branży opieki zdrowotnej, w którym zyski są bezpośrednio ograniczane przez zasady MLR ACA. W pozostałej części przemysłu (tj. Szpitale, producenci urządzeń, farmaceutyki itp.) Przyjmuje się bardziej wolnorynkowe podejście.

Z pewnością istnieje argument za eliminacją lub dalszym ograniczaniem zysków generowanych w branży ubezpieczeń zdrowotnych, ale podobny argument przemawia za zmniejszaniem lub eliminowaniem zysków w ochronie zdrowia w ogóle.