Jak rozszyfrować wyjaśnienie korzyści (EOB)

Wyjaśnienie świadczeń (EOB) to formularz lub dokument dostarczony przez firmę ubezpieczeniową po odbyciu świadczenia zdrowotnego, o które złożono wniosek do planu ubezpieczeniowego. EOB zawiera informacje o tym, w jaki sposób roszczenie ubezpieczeniowe od dostawcy usług zdrowotnych (np. Lekarza lub szpitala) zostało opłacone w Twoim imieniu - jeśli ma to zastosowanie - i ile jesteś odpowiedzialny za wypłatę sobie.

Powinieneś otrzymać EOB niezależnie od części rachunku zapłaconej przez ubezpieczyciela (może to być żadna, jeśli usługa nie była objęta Twoim planem lub jeśli pełny koszt został uwzględniony w odliczeniu i uznany za Twoją odpowiedzialność).

Powinieneś otrzymać EOB, jeśli masz wykupione samodzielnie ubezpieczenie, plan zdrowotny od pracodawcy lub Medicare. W zależności od tego, gdzie mieszkasz, możesz otrzymać EOB, jeśli jesteś zapisany do Medicaid i korzystasz z usług opieki zdrowotnej.

Jeśli jesteś członkiem organizacji opieki zdrowotnej (HMO), która płaci twojemu lekarzowi poprzez kapitalizację (ustalona miesięczna kwota pieniędzy na opiekę nad tobą), możesz nie otrzymać EOB, ponieważ twój lekarz nie wystawia rachunków firmie ubezpieczeniowej. Ten rodzaj umowy nie jest powszechny, ale możliwe jest, że zamiast szczegółowego EOB otrzymasz po prostu pokwitowanie za swój dorobek.

Informacje w wyjaśnieniu korzyści

Twój EOB zawiera wiele przydatnych informacji, które mogą pomóc w śledzeniu wydatków na opiekę zdrowotną i służyć jako przypomnienie usług medycznych, które otrzymałeś w ciągu ostatnich kilku lat.

Typowy EOB zawiera następujące informacje, chociaż sposób ich wyświetlania może się różnić w zależności od planu ubezpieczeniowego:

• Pacjent: imię i nazwisko osoby, która otrzymała usługę. Możesz to być Ty lub ktoś z Twoich bliskich.
• Numer identyfikacyjny ubezpieczonego: numer identyfikacyjny nadany Ci przez firmę ubezpieczeniową. Powinien zgadzać się z numerem na Twojej karcie ubezpieczeniowej.
• Numer roszczenia: numer identyfikujący lub odnoszący się do wniosku złożonego przez Ciebie lub Twojego dostawcę usług zdrowotnych do firmy ubezpieczeniowej. Wraz z numerem identyfikacyjnym ubezpieczenia będziesz potrzebować tego numeru wniosku, jeśli masz jakiekolwiek pytania dotyczące swojego planu zdrowotnego.
• Dostawca: nazwa dostawcy, który wykonał usługi dla Ciebie lub osoby pozostającej na Twoim utrzymaniu. Może to być nazwisko lekarza, laboratorium, szpitala lub innego pracownika służby zdrowia.
• Rodzaj usługi: kod i krótki opis usługi związanej ze zdrowiem, którą otrzymałeś od dostawcy.
• Data usługi: Data rozpoczęcia i zakończenia usługi związanej ze zdrowiem, którą otrzymałeś od dostawcy. Jeśli roszczenie dotyczy wizyty lekarskiej, data początkowa i końcowa będzie taka sama.
• Opłata (znana również jako naliczone opłaty): kwota, którą dostawca obciążył Twoją firmę ubezpieczeniową za usługę.
• Kwota nieobjęta: Kwota, której firma ubezpieczeniowa nie wypłaciła Twojemu ubezpieczycielowi. Obok tej kwoty możesz zobaczyć kod, który podaje powód, dla którego lekarzowi nie wypłacono określonej kwoty. Opis tych kodów znajduje się zwykle na dole EOB, z tyłu EOB lub w notatce dołączonej do EOB. Ubezpieczyciele na ogół negocjują stawki płatności z lekarzami, więc kwota, która ostatecznie zostanie zapłacona (w tym części zapłacone przez ubezpieczyciela i pacjenta), jest zazwyczaj niższa niż kwota, którą wystawia ubezpieczyciel. Różnica jest w jakiś sposób wskazana na EOB, jako kwota nieobjęta lub całkowita kwota pokrycia, która jest niższa niż naliczona opłata.
• Kwota zapłacona z planu opieki zdrowotnej: Jest to kwota, którą Twój plan zdrowotny faktycznie zapłacił za usługi, które otrzymałeś. Nawet jeśli spełniłeś już swoje bieżące wymagania na ten rok i nie musisz płacić części rachunku, kwota, którą płaci plan opieki zdrowotnej, jest prawdopodobnie niższa niż kwota naliczona przez dostawcę usług medycznych, dzięki sieci wynegocjowane umowy między ubezpieczycielami a dostawcami usług medycznych (lub w przypadku dostawców spoza sieci, rozsądne i zwyczajowe kwoty, które są wypłacane, jeśli Twój plan ubezpieczenia obejmuje opiekę poza siecią).
• Całkowity koszt pacjenta: kwota, którą jesteś winien jako udział w rachunku. Kwota ta zależy od bieżących potrzeb Twojego planu zdrowotnego, takich jak roczny udział własny, współpłatności i współubezpieczenie. Możliwe, że otrzymałeś również usługę, która nie jest objęta Twoim planem zdrowotnym, w takim przypadku jesteś odpowiedzialny za zapłacenie pełnej kwoty.

Twój EOB będzie zazwyczaj wskazywał również, jaka część Twojego rocznego maksymalnego odliczenia i kwoty z własnej kieszeni została osiągnięta.

Przykład EOB:
Frank F. to 67-letni mężczyzna z cukrzycą typu 2 i wysokim ciśnieniem krwi. Jest zapisany do planu Medicare Advantage i co trzy miesiące odwiedza swojego lekarza w celu monitorowania cukrzycy. Sześć tygodni po swojej ostatniej wizycie Frank otrzymał EOB z następującymi informacjami:

• Pacjent: Frank F.
• Numer identyfikacyjny ubezpieczonego: 82921-804042125-00 - numer identyfikacyjny planu ubezpieczenia Medicare Advantage firmy Frank
• Numer roszczenia: 64611989 - numer przypisany do tego roszczenia przez plan Franka Medicare Advantage
• Dostawca: David T. MD - nazwisko lekarza pierwszego kontaktu Franka
• Rodzaj usługi: Wizyta kontrolna w biurze
• Data służby: 21.01.2020 - dzień, w którym Frank miał wizytę w gabinecie z dr Davidem T.
• Opłata: 135,00 $ - kwota, którą dr David T. obciążył Franka planem Medicare Advantage
• Kwota niepokryta: 70,00 USD - kwota rachunku doktora Davida T., której plan Franka nie zapłaci. Znajdujący się obok kod to 264, który został opisany na odwrocie EOB Franka jako „Ponad to, na co pozwala Medicare”
• Całkowity koszt pacjenta: 15,00 USD - opłata za wizytę w biurze Franka
• Kwota wypłacona dostawcy: 50,00 USD - kwota pieniędzy, które Frank's Medicare Advantage Plan wysłał do dr. Davida T.

Trochę matematyki: Dr David T. ma prawo do 65 $ (jego opłata w wysokości 135 $ minus kwota niepokryta 70,00 $ = 65,00 $). Otrzymuje 15,00 USD od Franka i 50,00 USD od Medicare.

Dlaczego wyjaśnienie korzyści jest ważne?

Gabinety lekarskie, szpitale i firmy rozliczające usługi medyczne czasami popełniają błędy w rozliczeniach. Takie błędy mogą mieć irytujące i potencjalnie poważne, długoterminowe konsekwencje finansowe.

Twój EOB powinien mieć numer telefonu obsługi klienta. Nie wahaj się zadzwonić pod ten numer, jeśli masz jakiekolwiek pytania lub wątpliwości dotyczące informacji zawartych w EOB.

Twój EOB to okno do historii Twoich rachunków medycznych. Przejrzyj ją uważnie, aby upewnić się, że faktycznie otrzymałeś rachunek za usługę, że kwota otrzymana przez lekarza i Twój udział są prawidłowe, a Twoja diagnoza i procedura są prawidłowo wymienione i zakodowane.

EOB i poufność

Ubezpieczyciele na ogół wysyłają EOB do głównego ubezpieczonego, nawet jeśli usługi medyczne były przeznaczone dla małżonka lub osoby pozostającej na utrzymaniu. Może to powodować problemy z poufnością, szczególnie w sytuacjach, gdy młode osoby dorosłe są objęte planem zdrowotnym rodzica, co może mieć miejsce do kończą 26 lat. Aby temu zaradzić, niektóre stany podjęły działania mające na celu ochronę prywatności medycznej osób, które są na utrzymaniu cudzego planu zdrowotnego. Ważne jest jednak, aby zrozumieć, że z zasady stany nie mogą regulować samodzielnych ubezpieczeń plany zdrowotne i stanowią one większość planów zdrowotnych sponsorowanych przez pracodawców.