Tetra Images / Getty Images
Wyjątek od luki sieciowej to narzędzie, które firmy ubezpieczeniowe używają do kompensowania luk w swojej sieci zakontraktowanych świadczeniodawców. Gdy Twój ubezpieczyciel zdrowotny przyznaje Ci wyjątek dotyczący luki w sieci, zwany również wyjątkiem klinicznym, umożliwia Ci to uzyskanie opieki zdrowotnej od dostawcy spoza sieci, przy jednoczesnym uiszczeniu niższych opłat za udział w kosztach w sieci.
Tetra Images / Getty ImagesCo robi wyjątek dotyczący luki w sieci
Bez wyjątku dotyczącego luki w sieci, gdy zobaczysz dostawcę spoza sieci, zapłacisz więcej, niż byś zapłacił, gdybyś skorzystał z usług dostawcy w sieci. Jeśli masz HMO lub EPO, Twój plan zdrowotny prawdopodobnie nie pokryje ani grosza kosztu Twojej niezwiązanej z nagłą sytuacją opieki poza siecią, chyba że otrzymasz wyjątek dotyczący luki w sieci. Jeśli masz plan PPO lub POS, Twój plan zdrowotny pomoże Ci zapłacić za opiekę, którą otrzymujesz poza siecią, nawet bez wyjątku dotyczącego luki w sieci. Jednak Twoje odliczenie, współubezpieczenie i współpłatności będą znacznie większe gdy korzystasz z usługodawcy spoza sieci, niż gdy korzystasz z usługodawcy działającego w sieci.
Żądanie wyjątku dotyczącego luki w sieci od swojego ubezpieczyciela zdrowotnego formalnie prosi ubezpieczyciela o pokrycie kosztów opieki, którą otrzymujesz od dostawcy spoza sieci po stawce wewnątrz sieci. Jeśli Twój ubezpieczyciel przyzna wyjątek dotyczący luki w sieci, zapłacisz niższy udział własny, współpłacenie lub współubezpieczenie za tę konkretną opiekę poza siecią.
Dlaczego wyjątek dotyczący luki w sieci może pomóc
Po pierwsze, pamiętaj, że Twój plan zdrowotny nie będzie chętny do przyznania wyjątku dotyczącego luki w sieci. To dla nich dodatkowa praca, a dla nich też może się to okazać kosztowne. Jeśli jednak plan zdrowotny nie ma dostawcy w sieci, który jest w Twojej okolicy lub jeśli ten dostawca nie jest w stanie zapewnić potrzebnej usługi opieki zdrowotnej, nie jest sprawiedliwe zmuszanie Cię do płacenia wyższego udziału w kosztach tylko dlatego, że plan zdrowia nie ma wystarczająco solidnej sieci dostawców. Dlatego ubezpieczyciele mogą przyznać wyjątek dotyczący luki w sieci, aby umożliwić Ci uzyskanie potrzebnej opieki od dostawcy spoza sieci bez płacenia więcej niż powinieneś.
Sieci planów ubezpieczeniowych różnią się znacznie w zależności od polisy ubezpieczenia zdrowotnego. Niektórzy ubezpieczyciele oferują bardzo solidne sieci z projektem PPO, który umożliwia członkom dostęp do opieki poza siecią, podczas gdy inni oferują plany z dużo bardziej ograniczonymi sieciami i projekt HMO lub EPO, który wymaga od członków korzystania z dostawcy w sieci (lub uzyskania sieci wyjątek luki).
Solidniejsze sieci są bardziej powszechne w przypadku planów zdrowotnych sponsorowanych przez pracodawców, podczas gdy bardziej ograniczone sieci są bardziej powszechne w przypadku planów, które ludzie kupują samodzielnie, na rynku indywidualnym / rodzinnym (na giełdzie lub poza wymianą). Ale są zasady, których ubezpieczyciele muszą przestrzegać, jeśli chodzi o zapewnienie odpowiedniej sieci dla swoich członków.Jeśli uważasz, że Twój ubezpieczyciel nie przestrzega zasad, możesz skontaktować się z wydziałem ubezpieczeń swojego stanu, który reguluje wszystkie indywidualne / rodzinne plany zdrowotne sprzedawane w stanie (i plany sponsorowane przez pracodawcę, jeśli nie są ubezpieczeni we własnym zakresie).
Powody, dla których możesz uzyskać wyjątek dotyczący luki w sieci
Jest mało prawdopodobne, aby przyznano Ci wyjątek dotyczący luki w sieci, chyba że spełnione są następujące warunki:
- Opieka, o którą się ubiegasz, jest świadczeniem objętym ubezpieczeniem i jest konieczna z medycznego punktu widzenia.
- Żaden dostawca sieciowy nie jest w stanie zapewnić potrzebnej usługi w rozsądnej odległości. Każdy plan zdrowotny sam określa, jaki jest rozsądny dystans. W niektórych planach zdrowotnych może to być 50 mil. W innych może to być większa lub mniejsza odległość.
Jeśli Twoja sytuacja spełnia powyższe wymagania i znalazłeś dostawcę spoza sieci, który spełnia wszystkie Twoje potrzeby, możesz złożyć wniosek do swojego zakładu ubezpieczeń zdrowotnych o wyjątek dotyczący luki w sieci. dostawca sieci może być skłonny zrobić to za Ciebie; w innych przypadkach musisz to zrobić samodzielnie.
Powinieneś zapytać o wyjątek dotyczący luki w sieciprzed otrzymaniem opieki. Jeśli zaczekasz do momentu uzyskania opieki, Twój plan zdrowotny rozpatrzy roszczenie jako poza siecią i zapłacisz więcej.
Wyjątek luki jest tymczasowy i obejmuje tylko jedną określoną usługę
Wyjątek dotyczący luki w sieci nie daje możliwości znalezienia dostawcy spoza sieci dla dowolnej usługi, w dowolnym momencie. Zamiast tego, gdy ubezpieczyciel przyznaje wyjątek dotyczący luki w sieci, wyjątek ten zwykle obejmuje tylko jedną konkretną usługę świadczoną przez określonego dostawcę spoza sieci w ograniczonym czasie.
Czego będziesz potrzebować do żądania wyjątku
Informacje, które będziesz mieć pod ręką, składając wniosek o wyjątek dotyczący luki w sieci, obejmują:
- Kod CPT lub HCPCS opisujący potrzebną usługę lub procedurę opieki zdrowotnej.
- Kod ICD-10 opisujący Twoją diagnozę.
- Informacje kontaktowe dostawcy spoza sieci.
- Zakres dat, w którym spodziewasz się otrzymać żądaną usługę. Na przykład od 1 lutego 2021 r. Do 31 lipca 2021 r.
- Nazwy wszystkich dostawców w sieci o tej samej specjalizacji na Twoim obszarze geograficznym wraz z wyjaśnieniem, dlaczego dany dostawca sieciowy nie jest w stanie świadczyć usługi.
Aby upewnić się, że wyjątek dotyczący przerwy w sieci obejmuje potrzebne usługi, uzyskaj kody CPT, kody HCPCS i kody ICD-10 od dostawcy spoza sieci. Jeśli jest to trudne, ponieważ tak naprawdę nie miałeś jeszcze wizyty u tego lekarza, lekarz, który Cię skierował, może być w stanie dostarczyć Ci potrzebne kody medyczne.
Wyjaśnienie, dlaczego Twój dostawca usług w sieci tego nie zrobi
Jeśli istnieją dostawcy usług w sieci o tej samej specjalizacji, co dostawca spoza sieci, dla którego wnioskujesz o wyjątek dotyczący luki w sieci, musisz wyjaśnić swojemu zakładowi ubezpieczeń zdrowotnych, dlaczego nie możesz korzystać z sieci. dostawca.
Oto przykład. Załóżmy, że potrzebujesz operacji ucha i żądasz wyjątku dotyczącego luki w sieci, aby objąć nią otolaryngologa spoza sieci, który przeprowadza operację. Jednak na Twoim obszarze geograficznym działa sieć otolaryngologa.
Otolaryngolog działający w sieci jest w podeszłym wieku, ma drżenie ręki i dlatego nie wykonuje już operacji. Jeśli nie będziesz proaktywnie wyjaśniać swojemu planowi zdrowotnemu, dlaczego otolaryngolog w sieci nie może zapewnić potrzebnej Ci usługi, Twoja prośba prawdopodobnie zostanie odrzucona.
Co zrobić, jeśli Twoja prośba zostanie odrzucona
Nie poddawaj się, nawet jeśli Twoja prośba zostanie odrzucona. Zadzwoń do swojej firmy ubezpieczeniowej, aby dowiedzieć się, dlaczego. Czasami prośby są odrzucane z prostego powodu, takiego jak:
- Ubezpieczyciel nie mógł skontaktować się z biurem dostawcy spoza sieci.
- Ubezpieczyciel uważa, że istnieją dostawcy w sieci, którzy są w stanie świadczyć te same usługi.
- Ubezpieczyciel nie ma Twojego prawidłowego adresu i dlatego uważa, że mieszkasz bliżej dostawców w sieci niż Ty.
Wszystkie te błędy można wyjaśnić. Gdy zrozumiesz, dlaczego prośba została odrzucona, możesz odwołać się od tej decyzji lub przesłać zupełnie nową prośbę, która zawiera dodatkowe informacje, aby ją wzmocnić.
