Co oznacza dostawca spoza sieci

Dostawca spoza sieci to taki, który nie zawarł umowy z firmą ubezpieczeniową o zwrot kosztów według wynegocjowanej stawki.

Niektóre plany zdrowotne, takie jak HMO i EPO, w ogóle nie zwracają kosztów usługodawcom spoza sieci (z wyjątkiem sytuacji nagłych), co oznacza, że ​​jako pacjent byłbyś odpowiedzialny za pełną kwotę pobieraną przez lekarza, jeśli są oni nie w sieci Twojego ubezpieczyciela. Inne plany zdrowotne oferują zasięg dla dostawców spoza sieci, ale Twoje bieżące koszty byłyby wyższe niż w przypadku wizyty u dostawcy w sieci.

Dostawcy w sieci a dostawcy spoza sieci

Dostawca sieciowy to lekarz lub szpital, który podpisał umowę z firmą ubezpieczeniową, zgadzając się na przyjęcie obniżonych stawek ubezpieczyciela. Na przykład lekarz może pobierać opłatę w wysokości 160 USD za wizytę w gabinecie, ale zgodził się przyjąć 120 USD jako pełną płatność, gdy pacjent z ubezpieczeniem XYZ otrzyma leczenie (i mógł zgodzić się przyjąć 110 USD jako pełną płatność gdy pacjent posiada ubezpieczenie ABC). Więc jeśli pacjent ma 30 dolarów dopłaty, ubezpieczyciel wypłaca 90 dolarów, a lekarz odpisuje pozostałe 40 dolarów, ponieważ jest to powyżej wynegocjowanej przez sieć stawki (jest to początkowa opłata w wysokości 160 dolarów, obniżona o 40 dolarów, aby obniżyć ją do wynegocjowanej przez sieć stawki 120 dolarów; kwota ta jest następnie dzielona między pacjenta i jego ubezpieczenie, przy czym pacjent płaci współpłacenie 30 USD, a plan ubezpieczenia płaci pozostałe 90 USD).

Z drugiej strony dostawca spoza sieci nie ma żadnej umowy ani umowy z firmą ubezpieczeniową (w większości przypadków będą w sieci z innymi planami ubezpieczeniowymi, mimo że są poza -sieć z ubezpieczeniem). Więc jeśli wystawią rachunek na 160 dolarów, spodziewają się zebrać pełne 160 dolarów. Twój plan ubezpieczeniowy może pokryć część rachunku, jeśli plan obejmuje pokrycie poza siecią. Ale będziesz na haku za wszystko, co nie jest objęte ubezpieczeniem - czyli będzie to pełna kwota, jeśli Twój plan obejmuje tylko opiekę w sieci.

Dlaczego twojego lekarza nie ma w sieci twojego ubezpieczyciela?

Twój lekarz może nie uznać wynegocjowanych przez ubezpieczyciela stawek za odpowiednie - jest to częsty powód, dla którego ubezpieczyciele rezygnują z przyłączania się do określonych sieci.

Jednak w niektórych przypadkach ubezpieczyciel woli, aby sieć była stosunkowo mała, aby miała silniejsze podstawy do negocjacji z dostawcami.W takim przypadku może się zdarzyć, że twój lekarz byłby skłonny dołączyć do sieci, ale ubezpieczyciel nie ma żadnych dostępnych miejsc w sieci dla usług świadczonych przez twojego lekarza.

Wiele stanów wdrożyło jednak przepisy dotyczące „dowolnego chętnego dostawcy”, które uniemożliwiają ubezpieczycielom blokowanie dostawcom dostępu do sieci, o ile chcą i są w stanie spełnić wymagania ubezpieczyciela dotyczące sieci. Stany mogą narzucać zasady „dowolnego chętnego usługodawcy” w odniesieniu do planów zdrowotnych, które są regulowane przez stan, ale plany samodzielnego ubezpieczenia (które są zwykle stosowane przez bardzo dużych ubezpieczycieli) podlegają raczej przepisom federalnym niż stanowym, więc „każdy chętny usługodawca „zasady nie mają zastosowania do tych planów.

Jak dowiedzieć się, którzy dostawcy są poza siecią

Ubezpieczyciele zdrowotni utrzymują katalogi sieciowe zawierające listę wszystkich dostawców usług medycznych znajdujących się w sieci. Jeśli dostawcy nie ma na liście, zazwyczaj będzie poza siecią. Ale dobrze jest też zadzwonić bezpośrednio do dostawcy i zapytać, czy jest on połączony z Twoim planem ubezpieczeniowym.

Ważne jest, aby zrozumieć, że określona firma ubezpieczeniowa prawdopodobnie będzie miała różne rodzaje ubezpieczenia dostępne w Twoim stanie, a sieci mogą się różnić w zależności od rodzaju ubezpieczenia. Na przykład plany ubezpieczyciela sponsorowane przez pracodawcę mogą wykorzystywać szerszą sieć niż ich indywidualne plany rynkowe. Jeśli więc dzwonisz do gabinetu lekarskiego, aby sprawdzić, czy przyjmie Twój plan ubezpieczenia, musisz podać więcej szczegółów niż tylko powiedzieć, że masz „Anthem” lub „Cigna”, ponieważ jest możliwe, że lekarz jest w niektórych sieciach tych ubezpieczycieli, ale nie wszystkich.

Powody korzystania z opieki zdrowotnej spoza sieci

Chociaż początkowo może to kosztować więcej pieniędzy, może się zdarzyć, że skorzystanie z usług dostawcy spoza sieci może być konieczne lub nawet wskazane.

Czasami nie masz wyboru lub po prostu warto wybrać usługodawcę opieki zdrowotnej spoza sieci. Poniżej znajduje się lista scenariuszy, w których możesz ubiegać się o zasięg w sieci, lub może ona zostać przyznana automatycznie (w zależności od okoliczności możesz złożyć odwołanie w sieci przed lub po skorzystaniu z pomocy medycznej; oto przykład odwołania do sieci wysłanego po odrzuceniu roszczenia z powodu ograniczeń sieciowych):

Nagłe wypadki: W nagłej sytuacji należy szukać najbliższej dostępnej pomocy. Ustawa Affordable Care Act (ACA) wymaga od ubezpieczycieli pokrycia kosztów opieki w nagłych wypadkach tak, jakby była w sieci, niezależnie od tego, czy opieka w nagłych wypadkach jest uzyskiwana w placówce znajdującej się w sieci, czy poza nią. sieciowa pogotowie ratunkowe i lekarze nadal mogą wysyłać Ci rachunek salda, a ACA nie ogranicza tego salda (chociaż niektóre stany go ograniczyły). Jeśli nie jest to naprawdę nagły wypadek, Twoja wizyta nie będzie traktowana jako leczenie w sieci; zamiast tego powinieneś udać się do ubezpieczonego dostawcy.

Opieka specjalistyczna: Jeśli masz rzadką dolegliwość, na którą Twój plan nie obejmuje żadnego specjalisty, opieka spoza sieci może być kluczowa.

Zmiana dostawców zagroziłaby Twojemu zdrowiu: jeśli jesteś w trakcie leczenia z powodu poważnych lub związanych z końcem życia problemów, a Twój dostawca opuści sieć, może być w twoim najlepszym interesie kontynuowanie tej opieki poprzez opuszczenie sieci. Możesz poprosić o kontynuowanie zasięgu w sieci przez krótki okres lub określoną liczbę wizyt.

Opieka poza miastem: jeśli potrzebujesz opieki medycznej poza domem, być może będziesz musiał wyjść z sieci, ale niektórzy ubezpieczyciele będą obsługiwać Twoją wizytę u nieuczestniczącego dostawcy, jakby był w sieci. Dostawcy w sieci mogą być jednak dostępni, więc jeśli nie jest to nagły wypadek, najlepiej najpierw skontaktować się z ubezpieczycielem, aby się dowiedzieć.

Kwestie związane z bliskością: ACA wymaga od ubezpieczycieli utrzymywania sieci dostawców, które są odpowiednie na podstawie odległości i czasu, jaki członkowie muszą pokonać, aby dotrzeć do dostawcy usług medycznych, ale wytyczne dotyczące tego, co jest odpowiednie, różnią się w zależności od stanu. mieszkasz na wsi i nie ma realistycznego dostępu do dostawcy w Twojej okolicy, twój stan zdrowia może zależeć od korzystania z pomocy lekarza, który nie uczestniczy w programie. W takich przypadkach możesz odwołać się o uzyskanie zasięgu dla dostawcy spoza sieci w Twojej okolicy.

Klęski żywiołowe: powodzie, powszechne pożary, huragany i tornada mogą zniszczyć placówki medyczne i zmusić ludzi do ewakuacji w inne miejsca, w których muszą szukać opieki zdrowotnej. Czasami ci pacjenci mogą kwalifikować się do opłat za korzystanie z sieci w ramach ogłoszenia stanu wyjątkowego przez stan lub rząd federalny.

Dostawcy spoza sieci mogą nadal wystawiać rachunki, nawet jeśli ubezpieczenie pokrywa część kosztów

Ważne jest, aby pamiętać, że nawet jeśli Twoja firma ubezpieczeniowa traktuje Twoją opiekę poza siecią tak, jakby była w sieci, prawo federalne nie wymaga, aby dostawca spoza sieci akceptował płatność firmy ubezpieczeniowej jako płatność w całości.

Na przykład, powiedzmy, że Twoja firma ubezpieczeniowa ma „rozsądną i zwyczajową” stawkę w wysokości 500 USD za pewną procedurę, a Ty już osiągnąłeś swój udział własny w sieci. Następnie kończysz w sytuacji, gdy dostawca spoza sieci przeprowadza procedurę, ale jest to jeden ze scenariuszy opisanych powyżej, a Twój ubezpieczyciel zgadza się zapłacić 500 USD. Ale jeśli dostawca spoza sieci pobierze 800 USD, nadal może wysłać Ci rachunek za pozostałe 300 USD.

Nazywa się to rozliczeniem salda i jest ogólnie legalne, jeśli dostawca nie znajduje się w sieci twojego planu opieki zdrowotnej.

Wiele stanów rozwiązało ten problem w scenariuszach, w których pacjent szukał pomocy w nagłych wypadkach lub poszedł do placówki medycznej w sieci i nie zdawali sobie sprawy, że niektórzy dostawcy w placówce nie byli w sieci. Może się to zdarzyć w przypadku usługodawców, którzy w ogóle nie wchodzą w interakcje z pacjentem, takich jak radiolodzy, lub usługodawców, którzy mogą wchodzić w interakcje z pacjentem głównie wtedy, gdy nie są świadomi wykonywanych usług, takich jak anestezjolodzy lub asystenci chirurgów.

Niektóre stany narzuciły bardzo kompleksowe reformy, aby chronić pacjentów w takich sytuacjach, podczas gdy inne nałożyły skromniejsze zabezpieczenia, czasami ograniczające się do zwykłego poinformowania pacjenta, że ​​rozliczanie sald może (i prawdopodobnie będzie) stanowić problem, ale nie zakazuje tego. Inne stany nie podjęły żadnych działań w tej sprawie, pozostawiając pacjentów zaskoczonych i utknęli w środku tego, co zasadniczo sprowadza się do sporu o płatność między dostawcą usług medycznych a firmą ubezpieczeniową. przepisy dotyczące ubezpieczenia zdrowotnego nie mają zastosowania do planów ubezpieczenia zdrowotnego, które są ubezpieczone samodzielnie - które obejmują większość osób, które mają ubezpieczenie zdrowotne sponsorowane przez pracodawcę.

Przepisy dotyczące adekwatności sieci

ACA i powiązane regulacje wprowadziły zasady, które mają zastosowanie do planów sprzedawanych na giełdach ubezpieczeń zdrowotnych. Plany te są wymagane do utrzymania odpowiednich sieci i aktualnych katalogów sieciowych, które są łatwo dostępne online. Ale w 2017 roku administracja Trumpa zaczęła zwlekać z określeniem adekwatności sieci do stanów, co osłabiło egzekwowanie standardów adekwatności sieci. A od czasu, gdy po raz pierwszy pojawiły się plany zgodne z ACA, sieci zawęziły się, próbując powstrzymać Koszty opieki zdrowotnej. Dlatego w przypadku osób kupujących ubezpieczenie na indywidualnym rynku sieci są na ogół mniejsze niż w przeszłości, co sprawia, że ​​osoby rejestrujące się muszą dokładnie sprawdzić sieć każdego planu, który rozważają, jeśli mają lekarza, z którym chcą nadal korzystać. .

Na rynkach małych i dużych grup państwa mają również możliwość przeglądu zgłoszeń dotyczących planów, aby upewnić się, że sieci są odpowiednie. Ale szczególnie na rynku dużych grup pracodawcy mają tendencję do wywierania znacznego wpływu na współpracę z ubezpieczycielami, aby upewnić się, że plany, które będą oferować swoim pracownikom, mają odpowiednie sieci dostawców.