Roszczenia spoza sieci i rachunki z ubezpieczenia zdrowotnego

Jeśli widzisz lekarza lub innego dostawcę, który nie jest objęty Twoim planem ubezpieczenia zdrowotnego, nazywa się to „poza siecią” i będziesz musiał zapłacić większą część rachunku za leczenie (lub całość), nawet jeśli masz ubezpieczenie zdrowotne.

Większość planów ubezpieczenia zdrowotnego obejmuje sieć ubezpieczeń, co oznacza, że ​​mają umowę z niektórymi lekarzami i szpitalami na opłacenie opieki.

Często umowa opiera się na obniżonej stawce za usługi, a dostawcy muszą zaakceptować tę stawkę bez obciążania pacjentów dodatkową kwotą, aby pozostać w sieci.

Kiedy wybierasz ubezpieczenie zdrowotne, plany ubezpieczeniowe muszą zawierać listę lekarzy, którzy akceptują ich plany, zanim zdecydujesz się na ich ubezpieczenie.

Dlaczego warto wyjść z sieci?

Możesz zdecydować się na celowe opuszczenie sieci lub możesz zostać zaskoczony dodatkowymi rachunkami od dostawcy spoza sieci, który Twoim zdaniem był objęty ubezpieczeniem, ale nie był.

Powody, dla których możesz otrzymać rachunek poza siecią, to:

Wyjście z sieci z wyboru: Może wiesz, że Twój położnik nie jest już objęty ubezpieczeniem, ale nie pozwoliłbyś nikomu innemu urodzić dziecka. Chętnie zapłacisz dodatkowo, ponieważ uważasz, że usługi twojego lekarza są warte kosztów z własnej kieszeni.

Skierowanie spoza sieci: Twój chirurg jest częścią sieci Twojej firmy ubezpieczeniowej, ale radiolog, który odczytuje twoje zdjęcie rentgenowskie, nie jest, i otrzymujesz rachunek od radiologa.

Sieć się zmienia: idziesz do lekarza pierwszego kontaktu, z którym widziałeś się od lat, tylko po to, aby dowiedzieć się, że twój lekarz nie jest już częścią twojego planu ubezpieczeniowego, gdy pojawi się rachunek znacznie wyższy niż się spodziewałeś.

Dodatkowa usługa: Twoje ubezpieczenie zwraca koszty leczenia w szpitalu, ale nie w przypadku prywatnego pokoju. Jeśli prywatny pokój był jedynym dostępnym rodzajem, Twoje ubezpieczenie może odrzucić roszczenie, a Ty możesz zostać za to obciążony, tak jakbyś nie miał ubezpieczenia.

Unikaj płatności poza siecią

Jeśli mimo kosztów celowo nie wybierzesz usługi spoza sieci, nie chcesz być zaskoczony rachunkiem za usługi medyczne. Możesz planować z wyprzedzeniem, aby uniknąć i zminimalizować koszty związane z siecią.

Zadzwoń do swojego ubezpieczyciela lub przejdź do jego strony internetowej, aby sprawdzić, czy Twój plan obejmuje lekarzy i usługi, których potrzebujesz. Twój ubezpieczyciel może zmienić polisy ubezpieczeniowe w dowolnym momencie, ale jeśli uzyskasz pisemną zgodę, może być zmuszony do jej przestrzegania, nawet jeśli polisy ulegną późniejszej zmianie.

Potwierdź, że Twój dostawca jest w sieci: nie pytaj tylko, czy dostawca „współpracuje” z Twoim ubezpieczeniem. To po prostu oznacza, że ​​wystawią Ci rachunek za ubezpieczenie. Jeśli usługi nie są dostępne w sieci, a Twój ubezpieczyciel zgodzi się zapłacić tylko 10% kosztów, zostaniesz obciążony kosztami za pozostałe 90%.

Dokładnie sprawdź na każdym etapie: Nie zakładaj, że nic, co zaleci lekarz, zostanie pokryte tylko dlatego, że jest to ubezpieczone przez lekarza. Mogą zlecić badanie krwi i wysłać cię do laboratorium w tym samym budynku, ale laboratorium to może nie być objęte ubezpieczeniem zdrowotnym.

Zorganizuj pokrycie luk z wyprzedzeniem: jeśli potrzebujesz specjalnej usługi, której nie możesz uzyskać w swojej sieci, możesz być w stanie zorganizować pokrycie luk, nawet jeśli dostawca lub placówka jest poza twoją siecią.

Kwestionowanie rachunków poza siecią

Być może najbardziej frustrującym aspektem wydatków poza siecią jest to, że istnieją inne struktury cenowe dla firm ubezpieczeniowych niż dla osób fizycznych.

Badanie rezonansu magnetycznego (MRI), które kosztuje ubezpieczenie 1300 USD, kosztuje 2400 USD jako usługa poza siecią. Lek, który normalnie otrzymujesz za 10 USD współpłacenia i kosztuje 50 USD Twojego ubezpieczyciela, może Cię kosztować 120 USD w aptece spoza sieci.

Po fakcie możesz podjąć kilka kroków i spróbować obniżyć rachunek.

Najpierw złóż skargę do firmy ubezpieczeniowej i sprawdź, czy możesz opłacić swój plan zdrowotny. Może się okazać, że opis w Twojej polisie jest niejasny. Wyciągnij wszystkie przystanki, aby utrudnić im odmowę.

Negocjuj te rachunki. Zadzwoń do szpitala lub działu rozliczeniowego dostawcy, powiedz im, że twoje rachunki są nie do opłacenia i zapytaj, czy mogą obniżyć rachunek do poziomu, na który możesz sobie pozwolić. Jeśli nie, poproś ich, aby włączyli Cię do planu płatności.

Jeśli nie możesz lub nie chcesz złożyć skargi do ubezpieczyciela lub nie możesz lub nie możesz samodzielnie negocjować rachunków, rozważ znalezienie rzecznika zajmującego się rachunkiem medycznym, który pomoże Ci.

Adwokat negocjuje w Twoim imieniu. Czasami mogą zostać usunięte niepotrzebne i nieuczciwe opłaty i skonfigurować plan płatności. Będziesz musiał zapłacić za ich usługi, ale możesz zaoszczędzić znacznie więcej niż wydajesz dzięki ich wiedzy o działaniu systemu.

Słowo od Verywell

Opieka spoza sieci może być konieczna, jeśli Twoja sieć nie zapewnia takiej opieki zdrowotnej, jakiej potrzebujesz. Jeśli problem się powtarza, rozważ zmianę planu opieki zdrowotnej, aby uzyskać odpowiednią opiekę i spotkać się z lekarzami, do których chcesz się zgłosić, bez zbytniego kosztu.