Ubezpieczenie zdrowotne EPO - co to jest i jak działa

Czy rozważałeś zapisanie się do planu zdrowotnego EPO? Jeśli tak, ważne jest, aby dokładnie zrozumieć, jakie są te plany i jak działają, aby mieć pewność, że spełni Twoje potrzeby.

A jeśli masz już ubezpieczenie zdrowotne EPO? Zrozumienie tajników działania EPO pomoże Ci efektywnie korzystać z planu zdrowotnego i uniknąć kosztownych błędów.

Co to jest EPO (organizacja z wyłącznym dostawcą)?

Rodzaj zarządzanego ubezpieczenia zdrowotnego, skrót od EPOwyłączna organizacja dostawców. Ubezpieczenie zdrowotne EPO otrzymało tę nazwę, ponieważ musisz korzystać z opieki zdrowotnejwyłączniez opieki zdrowotnejdostawcówEPO kontrakty z lub EPO nie zapłaci za opiekę. Podobnie jak w przypadku innych planów zdrowotnych, które wymagają pozostania w sieci ich dostawców, EPO zapłacą za opiekę spoza sieci w sytuacjach nagłych.

Podobnie jak ich kuzyni, PPO i HMO, plany zdrowotne EPO zawierają zasady ograniczania kosztów dotyczące sposobu uzyskiwania opieki zdrowotnej. Jeśli nie będziesz przestrzegać zasad EPO podczas korzystania z opieki zdrowotnej, nie zapłacisz za opiekę.

Zasady planu zdrowotnego EPO koncentrują się wokół dwóch podstawowych technik ograniczania kosztów:

1. Aby usługi były objęte ubezpieczeniem, musisz korzystać z usług medycznych od lekarzy i szpitali, z którymi EPO wynegocjował zniżki, chociaż istnieje wyjątek dotyczący opieki w nagłych wypadkach.
2. Usługi zdrowotne są ograniczone do rzeczy, które są konieczne z medycznego punktu widzenia lub które w dłuższej perspektywie obniżają koszty opieki zdrowotnej, na przykład profilaktyka.

Jak działa ubezpieczenie zdrowotne EPO?

Co musisz wiedzieć o korzystaniu z ubezpieczenia zdrowotnego EPO? Przeczytaj uważnie swoją polisę ubezpieczenia zdrowotnego. Pozostawanie w sieci i uzyskiwanie wstępnych autoryzacji w razie potrzeby może zaoszczędzić dużo pieniędzy. Przyjrzyjmy się najważniejszym pojęciom do zrozumienia.

Musisz korzystać z dostawców w sieci

Każdy EPO ma listę dostawców opieki zdrowotnej zwaną siecią dostawców. Ta sieć oferuje każdy możliwy do wyobrażenia rodzaj usług zdrowotnych, w tym lekarzy, specjalistów, apteki, szpitale, laboratoria, urządzenia rentgenowskie, logopedów, tlen domowy i nie tylko.

W planie opieki zdrowotnej EPO można uzyskać świadczenia zdrowotne tylko od dostawców w sieci. Jeśli otrzymasz opiekę poza siecią, EPO nie zapłaci za nią; utkniesz sam, płacąc cały rachunek. Przypadkowe wyjście poza sieć opieki może być bardzo kosztownym błędem, jeśli masz EPO.

Ostatecznym obowiązkiem Ciebie jest wiedzieć, którzy dostawcy są w sieci z Twoim EPO. Na przykład nie możesz założyć, że tylko dlatego, że laboratorium znajduje się na końcu korytarza od gabinetu lekarskiego EPO, jest połączone w sieci z Twoim EPO. Musisz to sprawdzić. Podobnie, nie zakładaj, że placówka obrazowania, która wykonała twoją mammografię w zeszłym roku, nadal jest połączona z twoim EPO w tym roku. Sieci dostawców zmieniają się. Jeśli przyjmiesz takie założenie i się mylisz, będziesz musiał sam zapłacić cały rachunek za mammografię.

Istnieją trzy wyjątki od wymogu dotyczącego połączenia z siecią:

1. Jeśli EPO nie ma wewnętrznego dostawcy usług specjalistycznych, których potrzebujesz. Jeśli tak się stanie, umów się wcześniej z EPO na specjalną opiekę poza siecią. Utrzymuj EPO na bieżąco.
2. Jeśli jesteś w trakcie złożonego kursu specjalistycznego leczenia, kiedy zostajesz członkiem EPO, a Twój specjalista nie jest częścią EPO. Twój EPO zadecyduje, czy możesz zakończyć kurację u swojego obecnego lekarza na podstawie indywidualnych przypadków.
3. Na prawdziwe sytuacje awaryjne. Jeśli masz udar, zawał serca lub inny prawdziwy nagły wypadek, powinieneś udać się do najbliższej izby przyjęć, niezależnie od tego, czy jest połączona z siecią z EPO. Zgodnie z warunkami ustawy o przystępnej cenie, plany zdrowotne są zobowiązane do pokrycia kosztów opieki w nagłych wypadkach otrzymanej w najbliższej placówce poza siecią, tak jakby była to opieka w sieci. Jeśli jednak musisz zostać przyjęty do szpitala z oddziału ratunkowego, twój EPO może poprosić spoza sieci o przeniesienie cię do szpitala znajdującego się w sieci w celu przyjęcia. Ważne jest, aby zrozumieć, że nawet jeśli Twój plan zdrowotny obejmuje opiekę w nagłych wypadkach poza siecią, tak jakby była w sieci, nadal zapłacą tylko kwotę, którą uznają za rozsądną i zwyczajową. Ale pogotowie poza siecią i lekarze nie mają umowy z ubezpieczycielem, co oznacza, że ​​nie są zobowiązani do akceptowania płatności ubezpieczyciela jako pełnej płatności. Nadal mogą wysłać rachunek salda, chyba że przepisy stanowe tego zabraniają. W ponad połowie stanów USA obowiązują przepisy mające na celu ochronę pacjentów przed równoważeniem rachunków w sytuacjach nagłych, ale ważne jest również, aby zrozumieć, że przepisy dotyczące stanowego ubezpieczenia zdrowotnego nie mają zastosowania do planów ubezpieczenia zdrowotnego osób samodzielnie ubezpieczonych, które obejmują większość osób, które mieć ubezpieczenie zdrowotne sponsorowane przez pracodawcę.

Prawdopodobnie nie musisz mieć lekarza pierwszego kontaktu

Twój plan zdrowotny EPO na ogół nie wymaga posiadania lekarza pierwszego kontaktu (PCP), chociaż uzyskanie PCP jest nadal dobrym pomysłem.

Ale „zasady” dotyczące podstawowej opieki zdrowotnej (i skierowań, jak omówiono poniżej) w ramach EPO, HMO, PPO i planów POS ewoluowały z czasem i wydają się być nieco płynne. Oto przykład planu EPO oferowanego w Kolorado przez Cigna, który wymaga od członków posiadania PCP.

Tak więc jedyną prawdziwą „zasadą” jest zwrócenie szczególnej uwagi na szczegóły dotyczące własnego planu. Prawdą jest, że większość EPO nie wymaga posiadania PCP. Ale nie zakładaj, że twój nie!

Prawdopodobnie nie musisz mieć skierowania, aby zobaczyć się ze specjalistą

Większość EPO nie wymaga skierowania od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej przed wizytą u specjalisty. Ułatwia to kontakt ze specjalistą, ponieważ sam podejmujesz decyzję, ale musisz bardzo uważać, aby widzieć tylko specjalistów, którzy są w sieci z Twoim EPO. Zaletą posiadania PCP jest to, że często są zaznajomieni ze specjalistami w Twojej społeczności, a większość specjalistów ma szczególne zainteresowania w ramach swojej specjalizacji, na przykład niektórzy onkolodzy ogólni mogą być szczególnie zainteresowani rakiem piersi, podczas gdy inni mogą mieć szczególne zainteresowania w raku płuc.

I podobnie jak „zasada” dotycząca EPO niewymagających posiadania PCP, skierowania również mogą być szarą strefą. EPO Cigna w Kolorado, które wymaga PCP, również wymaga skierowania w celu wizyty u specjalisty. Więc znowu, najważniejsze jest to, że znasz zasady, które mają zastosowanie do twojego konkretnego planu lub do każdego planu, który rozważasz jako alternatywę. Nie zakładaj niczego opartego po prostu na tym, czy plan jest EPO, PPO, POS lub HMO!

Będziesz musiał uzyskać wstępną autoryzację w przypadku drogich usług

Twój EPO prawdopodobnie będzie wymagał uzyskania pozwolenia na niektóre usługi, szczególnie te, które są najbardziej kosztowne. Jeśli dana usługa wymaga uprzedniej autoryzacji (uprzedniej autoryzacji), a jej nie otrzymasz, Twój EPO może odmówić zapłaty. Służby wymagające zezwolenia są jednak usługami do wyboru, a nie służbami ratunkowymi, więc małe opóźnienie nie będzie zagrażać życiu.

Wstępna autoryzacja pomaga EPO obniżyć koszty, upewniając się, że naprawdę potrzebujesz usług, które otrzymujesz. W planach takich jak HMO, które wymagają, abyś miał lekarza pierwszego kontaktu, twój PCP jest odpowiedzialny za upewnienie się, że naprawdę potrzebujesz usług, które otrzymujesz. Ponieważ twój EPO prawdopodobnie nie wymaga posiadania PCP, wykorzystuje preautoryzację jako mechanizm do osiągnięcia tego samego celu: EPO płaci tylko za rzeczy, które są naprawdę konieczne z medycznego punktu widzenia.

Plany EPO różnią się co do tego, jakie rodzaje usług wymagają uprzedniej autoryzacji. Większość z nich wymaga uprzedniej zgody na takie rzeczy, jak skany MRI i CT, drogie leki na receptę, operacje, hospitalizacje i sprzęt medyczny, taki jak tlen domowy. Podsumowanie korzyści i zakresu ochrony EPO powinno zawierać więcej informacji na temat wymogu uzyskania wstępnej autoryzacji, ale należy się spodziewać, że każda droga usługa będzie wymagać wcześniejszej autoryzacji.

Chociaż Twój lekarz może zgłosić się na ochotnika w celu uzyskania wstępnej autoryzacji dla Ciebie, ostatecznie Twoim obowiązkiem jest upewnienie się, że usługa została wstępnie autoryzowana, zanim otrzymasz opiekę zdrowotną. Jeśli tego nie zrobisz, Twój EPO ma prawo odmówić zapłaty za opiekę, nawet jeśli opieka była medycznie konieczna i otrzymałeś ją od dostawcy w sieci.

Wstępna autoryzacja wymaga czasu. Czasami pozwolenie otrzymasz jeszcze przed opuszczeniem gabinetu lekarskiego. Zwykle zajmuje to kilka dni. W złych przypadkach lub jeśli wystąpi problem z autoryzacją, może to potrwać nawet tygodnie. Zapoznaj się z naszymi wskazówkami, jak uzyskać zatwierdzenie wcześniejszej prośby o autoryzację.

Nie musisz składać roszczeń

Nie musisz męczyć się z rachunkami i formularzami roszczeń, jeśli masz ubezpieczenie zdrowotne EPO, ponieważ cała Twoja opieka jest świadczona w sieci. Twój pracownik służby zdrowia w sieci rozlicza Twój plan zdrowotny EPO bezpośrednio za otrzymaną opiekę. Będziesz tylko odpowiedzialny za opłacenie udziału własnego, współpłacenia i współubezpieczenia.

Wymogi dotyczące podziału kosztów w EPO są generalnie niższe niż w przypadku PPO

Podział kosztów to praktyka, w ramach której zarówno Ty, jak i Twoja firma ubezpieczeniowa płacicie za część usług. Twoja część udziału w kosztach może obejmować odliczenia, współpłatności i / lub współubezpieczenie.

Nie ma sztywnych zasad dotyczących podziału kosztów w różnych typach planów zdrowotnych. Niektóre EPO mają wysoki udział w kosztach, podczas gdy inne mają niski udział w kosztach. Ogólnie rzecz biorąc, EPO mają zwykle niższy udział w kosztach niż PPO. Możesz myśleć o tym jako o kompromisie z powodu faktu, że EPO ogranicza Cię do korzystania wyłącznie z usług dostawców usług medycznych w sieci, podczas gdy PPO pokryją część twoich kosztów, nawet jeśli zobaczysz dostawców spoza sieci. Ze względu na ogólnie niższy podział kosztów i niskie składki EPO jest często jednym z najbardziej ekonomicznych wyborów w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego.

Najważniejsze informacje o ubezpieczeniu zdrowotnym EPO

EPO mają pewne cechy wspólne z HMO i pewne cechy wspólne z PPO. W związku z tym możesz uznać EPO za krzyżówkę między HMO a PPO: Podobnie jak HMO, musisz pozostać w sieci planu. Ale podobnie jak PPO, zwykle nie musisz mieć skierowania od swojego lekarza opieki premium, aby udać się do specjalisty.

Wiele osób lubi łatwość umówienia się na wizytę u specjalisty bez konsultacji z lekarzem pierwszego kontaktu. Jednocześnie może to być czasami trudne, ponieważ jesteś ograniczony do określonych specjalistów w swojej sieci. Posiadanie EPO wymaga również aktywnego zaangażowania się w planowanie kosztownych usług lub procedur i pozostawia przede wszystkim odpowiedzialność za wypełnienie wszelkich wymaganych uprzednich zezwoleń. Ogólnie rzecz biorąc, połączenie niskich składek i niskiego podziału kosztów sprawia, że ​​EPO są dobrym wyborem dla wielu osób. Jeśli porównując różne plany, wydaje Ci się to zadziwiające, zapoznaj się z naszym porównaniem HMO, PPO, EPO. i plany POS.