Objaśnienie obowiązkowych świadczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego

Świadczenia obowiązkowe (zwane również „obowiązkowymi świadczeniami z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego” i „obowiązkami”) to świadczenia wymagane do leczenia określonych schorzeń, niektórych rodzajów świadczeniodawców i niektórych kategorii osób pozostających na utrzymaniu, takich jak dzieci skierowane do adopcji. Szereg świadczeń zdrowotnych podlega prawu stanowemu lub federalnemu - lub w niektórych przypadkach - obydwu. Między rządem federalnym a stanami istnieje tysiące mandatów na ubezpieczenie zdrowotne.

Chociaż mandaty nadal są dodawane jako wymogi dotyczące ubezpieczenia zdrowotnego, są one kontrowersyjne. Zwolennicy pacjentów twierdzą, że mandaty pomagają zapewnić odpowiednią ochronę ubezpieczenia zdrowotnego, podczas gdy inni narzekają, że mandaty zwiększają koszty opieki zdrowotnej i ubezpieczenia zdrowotnego.

Obowiązkowe przepisy dotyczące świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego

Obowiązkowe przepisy dotyczące ubezpieczeń zdrowotnych uchwalone na poziomie federalnym lub stanowym zwykle należą do jednej z trzech kategorii:

• Wymóg, aby plany zdrowotne obejmowały różne usługi lub zabiegi zdrowotne, takie jak leczenie uzależnień, antykoncepcja, zapłodnienie in vitro, usługi położnicze, leki na receptę i rzucanie palenia.
• Wymóg, aby plany zdrowotne obejmowały pokrycie kosztów leczenia przez inne osoby niż lekarze, takie jak akupunkturzyści, kręgarze, pielęgniarki położne, terapeuci zajęciowi i pracownicy socjalni.
• Wymóg, aby plany zdrowotne obejmowały osoby pozostające na utrzymaniu i inne powiązane osoby, takie jak dzieci adoptowane, studenci pozostający na utrzymaniu, wnuki i partnerzy domowi.

Ustawy o świadczeniach obowiązkowych mają najczęściej zastosowanie do ubezpieczenia zdrowotnego oferowanego przez pracodawców oraz prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego wykupionego przez osoby fizyczne za pośrednictwem giełd ubezpieczeń zdrowotnych lub pozagiełdowych. Ale są też mandaty, które dotyczą Medicare i Medicaid / CHIP.

Mandaty stanowe nie mają zastosowania do grupowych planów ubezpieczenia zdrowotnego, które ubezpieczają się samodzielnie w tym stanie, ponieważ takie plany są regulowane przez prawo federalne (ERISA), a nie prawo stanowe. Na przykład, jeśli stan wymaga, aby plany zdrowotne obejmowały wazektomię (kilka z nich), oprócz ochrony antykoncepcyjnej dla kobiet wymaganej przez prawo federalne, mandat ten miałby zastosowanie do indywidualnych planów rynkowych i planów sponsorowanych przez pracodawcę, w których pracodawca kupuje ubezpieczenie od firmy ubezpieczeniowej. Nie miałoby to jednak zastosowania do planów sponsorowanych przez pracodawcę, w których pracodawca sam ubezpiecza się, co robi większość bardzo dużych pracodawców (zazwyczaj podpisują umowy z firmą ubezpieczeniową w celu administrowania świadczeniami, więc pracownicy będą mieli dowody osobiste, które mają nazwa firmy ubezpieczeniowej). Wśród pracowników z ubezpieczeniem zdrowotnym sponsorowanym przez pracodawcę 61% było objętych planami samodzielnego ubezpieczenia w 2019 r. Tak więc świadczenia państwowe w rzeczywistości nie mają zastosowania do większości osób, które otrzymują ubezpieczenie z planu sponsorowanego przez pracodawcę.

Świadczenia z tytułu ubezpieczenia obowiązkowego i koszt ubezpieczenia zdrowotnego

Większość ludzi - za lub przeciw mandatowi - zgadza się, że obowiązkowe świadczenia zdrowotne zwiększają składki na ubezpieczenie zdrowotne. W zależności od obowiązkowego świadczenia i sposobu jego zdefiniowania, zwiększony koszt miesięcznej składki może wzrosnąć z mniej niż 1% do ponad 5%.

Próba ustalenia, jak obowiązkowe świadczenie wpłynie na składkę ubezpieczeniową, jest bardzo skomplikowana. Przepisy dotyczące mandatów różnią się w poszczególnych stanach, a nawet w przypadku tego samego mandatu zasady i przepisy mogą się różnić.

Na przykład w większości stanów obowiązują kręgarzy, ale liczba dozwolonych wizyt może się różnić w zależności od stanu. Jeden stan może ograniczyć liczbę wizyt kręgarza do czterech rocznie, podczas gdy inny stan może wymagać od ubezpieczycieli pokrycia do 12 wizyt u kręgarza każdego roku. Ponieważ usługi kręgarza mogą być drogie, wpływ na składki na ubezpieczenie zdrowotne może być większy w państwie, w którym świadczone są bardziej hojne świadczenia.

Innym przykładem jest ubezpieczenie z powodu niepłodności, które nie jest wymagane przez prawo federalne, ale jest wymagane w kilku stanach. W tych stanach istnieje duże zróżnicowanie pod względem tego, co należy pokryć w zakresie leczenia niepłodności, co oznacza, że ​​wpływ na składki różni się znacznie w zależności od stanu.

Dodatkowo mógłby również brak mandatówzwiększaćkoszt opieki zdrowotnej i składek na ubezpieczenie zdrowotne. Jeśli osoba, która ma problem zdrowotny, nie potrzebuje niezbędnej opieki medycznej, ponieważ nie jest objęta jej ubezpieczeniem, może stać się bardziej chora i potrzebować droższych usług w przyszłości. Przykładem tego jest fakt, że opieka dentystyczna dla dorosłych nie jest jednym z podstawowych świadczeń zdrowotnych wymaganych przez ACA, ani też opieka dentystyczna dla dorosłych nie musi być objęta Medicaid (niektóre stany uwzględniają ubezpieczenie dentystyczne w swoich programach Medicaid, podczas gdy inne nie Wynikający z tego brak dostępu do niedrogiej opieki dentystycznej może skutkować poważnymi, długoterminowymi komplikacjami.

Świadczenia zdrowotne z nakazu federalnego

Prawo federalne obejmuje szereg obowiązków związanych z ubezpieczeniami:

Podstawowe korzyści zdrowotne ACA (EHB)
Ustawa o przystępnej opiece stanowiła przełomową zmianę w zakresie obowiązkowych świadczeń zdrowotnych, tworząc uniwersalną podstawę w zakresie podstawowych świadczeń zdrowotnych, które muszą być uwzględnione w każdym nowym indywidualnym i grupowym planie zdrowotnym w każdym stanie. Wymóg uwzględnienia EHB dotyczy wszystkich planów indywidualnych i małych grup z datą wejścia w życie 1 stycznia 2014 r. Lub później. Lista EHB obejmuje:

• Usługi ambulatoryjne (opieka ambulatoryjna)
• Służby ratunkowe
• Hospitalizacja (opieka szpitalna)
• Opieka położnicza i noworodkowa
• Usługi związane ze zdrowiem psychicznym i zaburzeniami używania substancji psychoaktywnych
• Leki na receptę
• Usługi i urządzenia rehabilitacyjne i habilitacyjne
• Usługi laboratoryjne
• Opieka profilaktyczna i zarządzanie chorobami przewlekłymi (określona szczególna opieka profilaktyczna jest bezpłatna w przypadku wszystkich nowych planów, niezależnie od tego, czy członek planu spełnił warunek udziału własnego).
• Usługi pediatryczne, w tym opieka jamy ustnej i wzroku (dorosłyubezpieczenie zębów i wzroku nie jest wymaganei istnieje pewna elastyczność w zakresie mandatów dentystów pediatrycznych).

W ramach parametrów tych ogólnych kategorii EHB, każdy stan definiuje swój własny plan odniesienia, a ubezpieczyciele modelują swoje indywidualne i małe plany grupowe na podstawie stanowego planu odniesienia EHB. Tak więc, nawet jeśli wszystkie nowe indywidualne i małe plany grupowe muszą obejmować wszystkie EHB, specyfika zasięgu będzie się różnić w poszczególnych stanach i będzie zależeć od różnych mandatów dotyczących pokrycia nakładanych przez każdy stan.

Z wyjątkiem opieki profilaktycznej i usług szpitalnych, EHB takniemuszą być objęte planami dla dużych grup („duża grupa” ogólnie oznacza plany oferowane przez pracodawców zatrudniających więcej niż 50 pracowników, chociaż istnieją cztery stany, w których „mała grupa” obejmuje pracodawców zatrudniających do 100 pracowników).

Plany dla dużych grup są jednak dość solidne. Na rynku dużych grup obowiązują również inne obowiązki (na przykład wymóg - opisany poniżej - aby wszystkie plany oferowane przez pracodawców zatrudniających 15 lub więcej pracowników obejmowały opiekę poporodową).

Kontynuacja ubezpieczenia COBRA
COBRA to prawo federalne, które zapewnia niektórym byłym pracownikom i osobom pozostającym na ich utrzymaniu prawo do przedłużenia ubezpieczenia przez maksymalnie 18 do 36 miesięcy. (COBRA ma zastosowanie tylko do pracodawców zatrudniających 20 lub więcej pracowników, ale w wielu stanach obowiązują stanowe przepisy dotyczące kontynuacji ubezpieczenia, które pozwalają pracownikom na kontynuowanie ubezpieczenia po utracie dostępu do planu mniejszego pracodawcy).

Ochrona dzieci adopcyjnych
Niektóre plany zdrowotne muszą zapewniać ubezpieczenie dzieciom umieszczonym w rodzinach do adopcji na tych samych warunkach, które mają zastosowanie do dzieci naturalnych, niezależnie od tego, czy adopcja stała się ostateczna, czy nie.

Korzyści dla zdrowia psychicznego
Jeśli plan zdrowotny obejmuje usługi w zakresie zdrowia psychicznego, roczne lub dożywotnie limity dolarowe muszą być takie same lub wyższe niż limity zwykłych świadczeń medycznych. Jest to znane jako parytet zdrowia psychicznego i wynika z ustawy federalnej, która została uchwalona w 1996 roku.

Minimalna liczba pobytów w szpitalu dla noworodków i matek
Zgodnie z ustawą o ochronie zdrowia noworodków i matek z 1996 r. Plany zdrowotne nie mogą ograniczać świadczeń za okres pobytu w szpitalu związany z porodem dla matki lub noworodka.

Chirurgia rekonstrukcyjna po mastektomii
Plan zdrowotny musi zapewniać osobie, która otrzymuje świadczenia związane z mastektomią, pokrycie kosztów rekonstrukcji piersi, na której wykonano mastektomię.

Ustawa o niepełnosprawnościach Amerykanów (ADA)
Osobom niepełnosprawnym i pełnosprawnym należy zapewnić takie same świadczenia w odniesieniu do składek, odliczeń, limitów ubezpieczenia i wcześniej istniejących okresów oczekiwania.

Ustawa o urlopach rodzinnych i medycznych (FMLA)
Wymaga od pracodawcy utrzymania ubezpieczenia zdrowotnego na czas urlopu FMLA.

Ustawa o prawach do zatrudnienia i ponownego zatrudnienia w służbach mundurowych (USERRA)
Daje pracownikowi prawo do kontynuacji ubezpieczenia zdrowotnego w ramach abonamentu pracodawcy w przypadku nieobecności w pracy z powodu służby w służbach mundurowych.

Ustawa o dyskryminacji ciąż
Plany zdrowotne utrzymywane przez pracodawców zatrudniających 15 lub więcej pracowników muszą zapewniać taki sam poziom ubezpieczenia w przypadku ciąży, jak w przypadku innych schorzeń. Jest to prawo federalne od późnych lat 70. Jednak w przypadku osób kupujących ubezpieczenie zdrowotne na rynku indywidualnym większość planów dostępnych do wykupienia nie obejmowała w ogóle świadczeń macierzyńskich do 2014 r. Niektóre stany nałożyły obowiązek ubezpieczenia macierzyńskiego na swoich poszczególnych rynkach. przed 2014 rokiem, ale nie było żadnego wymogu federalnego, dopóki ACA nie uwzględniło ubezpieczenia macierzyńskiego jako podstawowego świadczenia zdrowotnego.

Świadczenia zdrowotne wymagane przez stan

Poszczególne stany znacznie się różnią pod względem liczby i rodzaju obowiązkowych świadczeń, ale we wszystkich 50 stanach istnieje około 2000 mandatów na świadczenia, które zostały wprowadzone w ciągu ostatnich 30 lat.

Informacje na temat poszczególnych mandatów państwowych można znaleźć w kilku źródłach:

• Departament ubezpieczeń w Twoim stanie, do którego można uzyskać dostęp ze strony internetowej National Association of Insurance Commissioners
• Krajowa Konferencja Legislatur Państwowych (NCSL)
• Zestawienie stanowych faktów zdrowotnych autorstwa Kaiser Family Foundation

Zgodnie z ACA wszystkie nowe (obowiązujące od 2014 r.) Plany indywidualne i dla małych grup we wszystkich stanach muszą obejmować ubezpieczenie EHB, muszą mieć odpowiednie sieci dostawców i muszą obejmować wcześniej istniejące schorzenia i być wydawane bez uwzględnienia historii medycznej.

To minimalny standard, do którego plany muszą być zgodne, ale stany mogą wykraczać poza wymagania ACA. Niektóre przykłady dodatkowych świadczeń dla poszczególnych stanów to ubezpieczenie niepłodności, pokrycie autyzmu i ograniczanie kosztów wydawania recept z własnej kieszeni.

Istnieją jednak przepisy, które wymagają od państw - a nie od ubezpieczycieli - pokrycia kosztów nowych mandatów świadczeń, które wykraczają poza wymogi ACA. Z tego powodu niektóre stany zdecydowały się na zastosowanie nowych mandatów tylko do planów dla dużych grup, które nie podlegają zasadniczym wymogom ACA w zakresie świadczeń zdrowotnych. Ale jak opisano powyżej, plany samodzielnego ubezpieczenia są regulowane przez przepisy federalne, a nie stanowe. nadzór, aby nie podlegały nowym wymogom narzucanym przez państwa; większość bardzo dużych planów grupowych jest ubezpieczona samodzielnie.