Czy moje składki na ubezpieczenie zdrowotne wzrosną, jeśli mam roszczenie?

Większość ludzi jest przyzwyczajona do pomysłu, że poważne roszczenie z tytułu ich polisy ubezpieczeniowej samochodu lub polisy właściciela domu może spowodować wzrost składki (zwróć uwagę, że z pewnością nie zawsze tak jest). Jest więc powszechnym błędnym przekonaniem, że to samo jest prawdą na ubezpieczenie zdrowotne.

Ale tak nie jest i tak nie było, zanim ustawa o przystępnej cenie zreformowała rynek ubezpieczeń zdrowotnych.

Brak wahań składek na podstawie indywidualnych roszczeń

Jeszcze przed 2014 rokiem, kiedy ubezpieczenie zdrowotne na rynku indywidualnym było ubezpieczane w prawie każdym kraju, nie było możliwości dostosowania składki ubezpieczonego na podstawie roszczenia. Gdy dana osoba była ubezpieczona, nie było możliwości dostosowania stawki tej osoby niezależnie od pozostałej części puli ryzyka.

The Old Days: Medical Underwriting

Przed 2014 r. We wszystkich stanach z wyjątkiem pięciu istniała elastyczność, którą mogli ustalać ubezpieczyciele zdrowotniInicjałstawki oparte na historii medycznej wnioskodawcy, więc wnioskodawcy z wcześniej istniejącymi schorzeniami mógł zostać zaoferowany plan, ale ze składką wyższą niż standardowe stawki.

Była to alternatywa dla wykluczeń wcześniej istniejących warunków - w których wcześniej istniejący stan po prostu nie byłby w ogóle objęty - a początkowe wzrosty zwykle wahały się od 10% do 100%, w zależności od ciężkości stanu (i około 13 % wnioskodawców nie było w stanie w ogóle uzyskać planu na prywatnym rynku indywidualnym przed 2014 r., ponieważ ich wcześniej istniejące warunki były uważane za zbyt duże ryzyko, aby ubezpieczyciele mogli je zaakceptować, nawet przy wyższych stawkach lub wykluczeniu jeźdźców).

Ale gdy jesteś ubezpieczony, przyszłe roszczenia nie spowodują podwyżki stawki unikalnej dla Twojego planu. Gdyby twój plan obejmował początkową podwyżkę stawki, to zostałoby z tobą. Jeśli więc Twoja składka została skorygowana w górę o 25% w trakcie procesu ubezpieczania, w przyszłych latach nadal będzie o 25% wyższa niż stawka standardowa. Ale jeśli później miałeś roszczenie - nawet bardzo duże - twoja zmiana stawki na następny rok byłaby taka sama, jak zmiana stawki dla wszystkich innych osób z tym samym planem w twoim obszarze geograficznym. [To dodatek do zmian stawek, które mają zastosowanie w zależności od wieku; istniał - i nadal istnieje - system klasyfikacji wiekowej, który stosuje bardziej znaczące podwyżki składek uzależnionych od wieku w miarę starzenia się ludzi. Ale znowu jest to jednolite dla wszystkich ubezpieczających i nie różni się w zależności od roszczeń].

Wzrost stawek zawsze był spowodowany odszkodowaniami, ale suma roszczeń jest rozłożona na wszystkich ubezpieczonych w danej puli, która zazwyczaj obejmuje inne osoby z tym samym planem w tym samym obszarze. Jeśli więc wiele osób z puli ryzyka miało znaczące roszczenia, wskaźniki dla wszystkich mogą gwałtownie wzrosnąć w nadchodzącym roku. Ale wzrosłyby o ten sam procent dla wszystkich w tej konkretnej puli ryzyka, niezależnie od tego, czy mieli duże roszczenie, małe roszczenie, czy nie mieli żadnych roszczeń.

Reforma ratingu ACA

Zgodnie z ustawą o przystępnej cenie w przypadku planów zdrowotnych zakupionych na rynkach indywidualnych i małych grup ubezpieczyciele nie mają już elastyczności w dostosowywaniu stawek w oparciu o historię medyczną lub płeć wnioskodawcy. Stawki na tych rynkach mogą się różnić tylko w zależności od wieku, obszaru geograficznego (tj. Twojego kodu pocztowego) i używania tytoniu (11 stanów i Dystrykt Kolumbii poszły o krok dalej i zakazały lub dodatkowo ograniczyły dopłaty do tytoniu w planach ubezpieczenia zdrowotnego A niektóre firmy ubezpieczeniowe zdecydowały się nie nakładać dodatkowych opłat za tytoń, nawet w stanach, w których mogą to robić).

Tak więc dzisiaj wnioskodawca, który jest w trakcie leczenia raka, zapłaci taką samą cenę, jak inny kandydat, który jest całkowicie zdrowy, pod warunkiem, że wybierze ten sam plan, mieszka w tym samym regionie, jest w tym samym wieku i ma ten sam tytoń. status.

Z biegiem czasu będą nadal mieć równe stawki, niezależnie od tego, czy któryś z nich złoży wniosek o odszkodowanie do kasy chorych.Ich stawki będą z czasem rosły, ale nie należy tego mylić ze zindywidualizowanymi podwyżkami stóp wywołanymi roszczeniem.

W miarę starzenia się rejestrowanych, ich stawki rosną. Wiek jest jednym z czynników, które firmy ubezpieczeniowe mogą nadal wykorzystywać do ustalania stawek, ale indywidualni i małe grupy ubezpieczeniowe nie mogą pobierać od osób starszych więcej niż trzy razy więcej niż od osób młodszych (Vermont, Nowy Jork i Massachusetts nałożyć surowsze limity: Nowy Jork i Vermont nie pozwalają ubezpieczycielom na używanie wieku jako czynnika ustalającego stawki, a Massachusetts ogranicza stosunek do 2: 1, zamiast 3: 1, który jest dozwolony przez przepisy federalne).

Ogólne stawki dla wszystkich osób objętych planem zwykle rosną z roku na rok, w oparciu o łączną liczbę wniosków złożonych przez wszystkich w ramach planu. Ale wzrosną o ten sam procent w przypadku osób, które złożyły duże roszczenia, osób, które złożyły małe roszczenia i osób, które w ogóle nie wniosły roszczeń. W niektórych latach składki maleją. Widzieliśmy to w wielu planach na rynku indywidualnych ubezpieczeń zdrowotnych w ciągu ostatnich kilku lat. Po gwałtownych wzrostach stawek w 2017 i 2018 r. Stawki były dość stabilne w latach 2019, 2020 i 2021, przy ogólnym spadku składek w wielu obszarach w całym kraju.

Dopóki Twój plan nie zostanie przerwany, będziesz mógł go przedłużać z roku na rok (pamiętaj, że nie dotyczy to krótkoterminowych planów ubezpieczenia zdrowotnego, a zasady ochrony konsumentów ACA również nie mają zastosowania do planów krótkoterminowych), a Twoje roszczenia z poprzedniego roku nie będą miały wpływu na stawki odnowienia - zamiast tego Twoja stawka zmieni się o ten sam procent, co wszyscy pozostali w puli geograficznej Twojego planu.

Z drugiej strony podwyżki składek następują z roku na rok, nawet jeśli w ogóle nie składasz żadnych roszczeń. Ponownie, wzrost stóp procentowych zależy od sumy roszczeń dla całej puli ryzyka; nawet jeśli nie miałeś żadnych roszczeń, inni je mieli. I chociaż może to wydawać się frustrujące w latach, w których nie masz roszczeń, z pewnością docenisz fakt, że podwyżki stawek nie są zindywidualizowane (na podstawie roszczeń) w latach, w których masz poważne roszczenie.

Składki dla dużych grup zależą od historii roszczeń grupy

Ograniczenia dotyczące zróżnicowania składek na rynku indywidualnym i małych grup nie dotyczą rynku dużych grupowych ubezpieczeń zdrowotnych (w większości stanów oznacza to 50 lub więcej pracowników, chociaż istnieją cztery stany - Kalifornia, Kolorado, Nowy Jork i Vermont). w przypadku dużych grup zatrudniających 100 lub więcej pracowników). Większość bardzo dużych planów ubezpieczenia zdrowotnego jest ubezpieczona samodzielnie. Jednak gdy duzi pracodawcy wykupują ubezpieczenie od firmy ubezpieczeniowej, ubezpieczyciel może oprzeć składki na ogólnej historii szkód pracodawcy .

Aby wyjaśnić, stawki nie różnią się w zależności od pracownika na podstawie roszczeń medycznych. Jednak w przeciwieństwie do rynków indywidualnych i małych grup (gdzie koszty roszczeń muszą być rozłożone na całą pulę ryzyka, która obejmuje wszystkie inne plany indywidualne lub małych grup ubezpieczyciela), ogólna historia szkód pracodawcy może być brana pod uwagę przy ustalaniu tego pracodawcy. składki na rynku dużych grup. Jednak ponownie nie ma możliwości wyodrębnienia pracownika z roszczeniami o wysokich kosztach i podwyższenia składki tej osoby niezależnie od reszty grupy.

Skorzystaj ze swojego planu, ale nie nadużywaj go

Wniosek jest taki, że nie należy bać się złożenia reklamacji, gdy jest to konieczne. Nie musisz się martwić, że w rezultacie otrzymasz wyższą składkę na ubezpieczenie zdrowotne.

Ale twoje roszczenie będzie częścią całkowitego obrazu roszczeń dla twojego planu zdrowotnego po ustaleniu stawek na nadchodzący rok, więc unikanie nadmiernego wykorzystania (tj. Rzeczy takich jak pójście na pogotowie, gdy wystarczy pilna opieka lub lekarz podstawowej opieki zdrowotnej) jest korzystne dla wszystkich w Twoja pula ryzyka.