Zgodnie z sekcją 1331 ustawy Affordable Care Act, każdy stan ma możliwość ustanowienia podstawowego programu zdrowotnego (BHP), który zapewnia przystępne, kompleksowe ubezpieczenie zdrowotne mieszkańcom, którzy zarabiają zbyt dużo, aby kwalifikować się do Medicaid, ale nie więcej niż 200% ubóstwa poziom (w 2020 r., co daje 25,520 USD rocznego dochodu na osobę samotną i 52 400 USD na czteroosobową rodzinę).
Petar Chernaev / Getty Images
Tylko dwa stany - Nowy Jork i Minnesota - stworzyły podstawowe programy zdrowotne od 2020 r., Ale w tych stanach mieszkańcy o skromnych dochodach mają dostęp do tańszej opieki zdrowotnej niż w pozostałej części kraju.
Podstawowy model programu zdrowotnego
Zgodnie z modelem podstawowego programu zdrowotnego państwo zawiera umowy z co najmniej jednym prywatnym towarzystwem ubezpieczeniowym w celu zapewnienia ochrony uprawnionym mieszkańcom. Składki są ustalane na przystępnych poziomach, a zakres jest solidny, zapewniając przynajmniej pokrycie na poziomie platyny osobom o dochodzie do 150% poziomu ubóstwa i przynajmniej pokrycie na poziomie złotym osobom o dochodzie między 150% a 200% poziomu ubóstwa.
Podobnie jak Medicaid, zapis do podstawowego programu zdrowotnego jest dostępny przez cały rok dla osób, których dochody uprawniają do korzystania, chociaż stany mają możliwość wprowadzenia otwartych i specjalnych okresów zapisów.
Z kolei zapisy do prywatnych indywidualnych planów rynkowych i planów sponsorowanych przez pracodawcę są ograniczone do rocznych otwartych okresów zapisów i specjalnych okresów zapisów uruchamianych przez kwalifikujące się zdarzenia życiowe.
I podobnie jak większość rodzajów Medicaid, a także dotacje do składek i redukcje udziału w kosztach w wymianie (i ubezpieczenie sponsorowane przez pracodawcę przed opodatkowaniem), nie ma testów aktywów pod kątem kwalifikowalności BHP - wszystko opiera się na dochodach (i istnieje Obliczenie dochodu specyficzne dla ACA).
Aby zrozumieć, dlaczego podstawowe programy zdrowotne były rozważane jako opcja ubezpieczenia dla gospodarstw domowych o skromnych dochodach - i dlaczego odgrywają istotną rolę w Nowym Jorku i Minnesocie - ważne jest, aby zrozumieć, jak działa system, gdy nie ma BHP. Spójrzmy.
ACA dla gospodarstw domowych o niskich / umiarkowanych dochodach
Zgodnie z ACA, Medicaid miał pokrywać wszystkich z dochodem do 138% poziomu ubóstwa (133% plus wbudowane 5% zignorowanie dochodów), z dopłatami do premii w zamianach zaczynającymi się od dochodu powyżej tego poziomu, aby zapewnić ubezpieczenie prywatne bardziej przystępne dla osób, które nie mają dostępu do ubezpieczenia sponsorowanego przez pracodawcę.
Rozszerzenie Medicaid
Sąd Najwyższy orzekł później, że rozszerzenie Medicaid do 138% poziomu ubóstwa byłoby opcjonalne dla stanów, a od 2020 r. Nadal istnieje 13 stanów, w których Medicaid nie została rozszerzona.
Liczba ta systematycznie spada; Nebraska rozszerzy Medicaid jesienią 2020 r., A Oklahoma rozszerzy Medicaid w 2021 r. - w obu przypadkach zgodnie z warunkami głosowania przyjętymi przez wyborców - a wyborcy z Missouri zdecydują się na podobny środek w wyborach prawybiernych w sierpniu 2020 r.
Porównując Medicaid i prywatne plany zdrowotne zakupione na giełdzie, widać dość wyraźną różnicę w kosztach ubezpieczenia i opieki zdrowotnej, nawet jeśli uwzględnimy dopłaty do składek i redukcje udziału w kosztach w ramach wymiany.
Plany rynkowe dla gospodarstw domowych o skromnych dochodach
W większości stanów Medicaid nie ma miesięcznych składek (niektóre stany nakładają skromne składki na niektórych zarejestrowanych w Medicaid), a kwoty podziału kosztów są ograniczone do nominalnych poziomów. Porównując je z indywidualnymi planami rynkowymi zakupionymi na giełdzie, różnice są znaczące.
Jeśli dana osoba wybierze na giełdzie w 2020 r. Drugi najniższy koszt planu srebrnego i ma dochód w wysokości 150% poziomu ubóstwa, zapłaci 4,12% dochodu gospodarstwa domowego w postaci składek. Ponadto plan będzie mieć udział w kosztach w postaci udziału własnego, współpłacenia i / lub współubezpieczenia.
Na tym poziomie srebrny plan będzie miał wbudowane redukcje podziału kosztów, co pomoże obniżyć kwoty podziału kosztów, które dana osoba będzie musiała zapłacić, jeśli i kiedy będzie potrzebować opieki medycznej.
Ale podział kosztów może być nadal znaczący: przy dochodzie wynoszącym 150% poziomu ubóstwa, redukcja udziału w kosztach zredukuje maksymalną dopuszczalną kwotę z własnej kieszeni do 2700 USD. To znacznie mniej niż 8150 USD z maksymalna kieszonkowa, którą ubezpieczyciel mógłby w innym przypadku nałożyć na 2020 r., ale nadal jest to znaczna kwota dla osoby zarabiającej mniej niż 19000 USD.
Miliony ludzi z dochodami od niskich do umiarkowanych kwalifikują się do planów z zerową premią na giełdzie, ale są to prawie zawsze plany brązowe, które mają maksimum z kieszeni w 2020 roku wynoszące 8150 USD lub prawie tę kwotę.
Obniżki udziału w kosztach są dostępne tylko w przypadku planów srebrnych, a plany ze składką zerową nie są planami srebrnymi. Chociaż samo ubezpieczenie jest oczywiście przystępne, jeśli składka jest w pełni pokryta dopłatami do składek, ekspozycja z własnej kieszeni w wysokości ponad 8 000 USD nie jest szczególnie realistyczna dla osoby o niskich dochodach.
Kiedy dochód osoby wzrośnie powyżej 138% poziomu ubóstwa (w stanach, w których Medicaid został rozszerzony), przejdzie ona od kwalifikowania się do Medicaid do kwalifikowania się do dopłat do premii (i redukcji udziału w kosztach, jeśli wybierze srebrny plan) w wymiana.
W większości przypadków skutkuje to dość znacznym wzrostem składek i / lub kosztów leczenia z własnej kieszeni, pomimo faktu, że wzrost dochodów osoby mógł być dość skromny.
Cel podstawowych programów zdrowotnych
Kongres przewidział podstawowe programy zdrowotne jako pośredni poziom ubezpieczenia dla osób, których dochody sprawiły, że nie kwalifikowały się do Medicaid, ale których dochód nie był wystarczająco solidny, aby pozwolić sobie na składki i koszty z własnej kieszeni, które idą w parze z zakupem prywatnego ubezpieczenia w Wymieniać się.
ACA wyjaśnia również, że legalnie przebywający w USA imigranci, którzy przebywali w USA krócej niż pięć lat (a tym samym nie kwalifikują się do Medicaid), mogą zapisać się do podstawowych programów zdrowotnych, tak jak mogą zapisać się na dotowane prywatne ubezpieczenie na giełdzie.
W Nowym Jorku i Minnesocie istniały silne zachęty finansowe do ustanowienia podstawowych programów zdrowotnych. Nowy Jork korzystał już z funduszy stanowych, aby zapewnić Medicaid imigrantom o niskich dochodach, którzy nie byli jeszcze w USA od pięciu lat (Medicaid jest współfinansowana przez rząd stanowy i federalny, ale federalne fundusze Medicaid nie mogą być wykorzystywane do zapewnienia ubezpieczenia niedawnym imigrantom).
MinnesotaCare był programem finansowanym przez państwo, który istniał od 1992 r., Zapewniając ochronę mieszkańcom o niskich dochodach, którzy nie kwalifikowali się do Medicaid.
W obu stanach ustanowienie podstawowego programu zdrowotnego (lub przejście do jednego, w przypadku istniejącego programu Minnesoty, który został przekształcony w BHP w 2015 r.) Pozwoliło państwu na dalsze świadczenie usług, które już świadczyło, ale z hojnymi fundusze federalne, które wcześniej nie były dostępne.
Podstawowy program zdrowotny stanu Minnesota
Minnesota BHP, zwana MinnesotaCare, zadebiutowała w 2015 roku. Od 2020 roku do MinnesotaCare zapisano 87 770 osób. To znacznie więcej niż 59376 osób, które zapisały się na początku 2020 r., Ale nie jest to zaskakujące, biorąc pod uwagę powszechną utratę miejsc pracy i dochodów w wyniku pandemii COVID-19. Minnesota zawiera umowy z siedmioma ubezpieczycielami, które zapewniają ochronę MinnesotaCare.
Składki za MinnesotaCare wahają się od 0 do 80 dolarów miesięcznie.
Większość zarejestrowanych płaci od 16 USD / miesiąc do 80 USD / miesiąc, ponieważ dochody odpowiadające składkom poniżej 16 USD / miesiąc kwalifikowałyby osobę zapisaną do Medicaid (zwanej Pomocą Medyczną w Minnesocie), o ile była ona legalnie obecna w USA przez co najmniej pięć lat.
Rdzenni Amerykanie, którzy kwalifikują się do MinnesotaCare (tj. Mają dochód do 200% poziomu ubóstwa), nie muszą płacić składek, niezależnie od tego, gdzie ich dochód mieści się w kwalifikującym się spektrum.
MinnesotaCare ma wartość aktuarialną na poziomie 94%, co czyni go solidniejszym niż przeciętny plan zdrowotny na poziomie platyny. Podział kosztów różni się w zależności od usługi, od 7 USD za leki generyczne do 250 USD za hospitalizację szpitalną.
Kwalifikujący się mieszkańcy stanu Minnesota mogą zapisać się do MinnesotaCare za pośrednictwem MNsure, stanowej giełdy ubezpieczeń zdrowotnych.
Podstawowy program zdrowotny w Nowym Jorku
Nowojorski BHP, zwany Essential Plan, został udostępniony w 2016 r. Na początku 2020 r. Do Essential Plan zapisało się prawie 800 000 nowojorczyków.
Istnieje 16 prywatnych ubezpieczycieli, którzy zawierają umowę ze stanem na zapewnienie pokrycia w ramach planu podstawowego, chociaż ich obszary ubezpieczenia są zwykle zlokalizowane, a liczba uczestniczących planów, z których członek może wybrać, będzie się różnić w zależności od obszaru.
Składki za plan Essential wynoszą 0 USD lub 20 USD miesięcznie, w zależności od dochodu.
Jeśli dochód gospodarstwa domowego osoby zarejestrowanej wynosi do 150% poziomu ubóstwa (czyli 19 140 USD na osobę samotną w 2020 r.), Nie ma premii za plan podstawowy. Jeśli dochód gospodarstwa domowego mieści się w przedziale od 150% do 200% poziomu ubóstwa (tj. Więcej niż 19 140 USD, ale nie więcej niż 25 520 USD na osobę samotną w 2020 r.), Składka wynosi 20 USD miesięcznie.
Osoby, które otrzymały plan Essential Plan bez dodatkowych opłat, mogą również otrzymać większość świadczeń zdrowotnych bez udziału w kosztach. Istnieją nominalne dopłaty (1 dolar lub 3 dolary) za leki na receptę, ale inne niezbędne usługi medyczne nie obejmują dopłat, udziałów własnych ani współubezpieczenia.
Osoby, które płacą 20 USD miesięcznie za plan Essential Plan, będą miały pewien udział w kosztach związanych z większością opieki medycznej, ale zazwyczaj jest on znacznie niższy niż w przypadku zwykłego prywatnego planu ubezpieczenia zdrowotnego (na przykład 15 USD dopłaty za markę narkotyki, 25 dolarów za wizyty w specjalistycznym gabinecie i 150 dolarów za hospitalizacje szpitalne).
Kwalifikujący się mieszkańcy Nowego Jorku mogą zapisać się do planu podstawowego za pośrednictwem NY State of Health, stanowej giełdy ubezpieczeń zdrowotnych.
Jak jest finansowany BHP
Jeśli stan nie ma podstawowego programu zdrowotnego (a większość stanów go nie ma), osoby o dochodach powyżej progu Medicaid i do 200% poziomu ubóstwa kwalifikują się do dopłat do składek i obniżenia udziału w kosztach, jeśli wykupią ubezpieczenie w Exchange, zakładając, że są legalnie obecni w USA i nie kwalifikują się do Medicare lub przystępnego, kompleksowego ubezpieczenia sponsorowanego przez pracodawcę.
Jeśli stan zdecyduje się na ustanowienie podstawowego programu zdrowotnego, rząd federalny przekaże mu 95% pieniędzy, które w innym przypadku rząd federalny wydałby na dotacje do składek i redukcje podziału kosztów dla osób, które ostatecznie kwalifikują się do podstawowego Zakres programu zdrowotnego.
Stan wykorzystuje te fundusze federalne, wraz z wszelkimi dodatkowymi funduszami stanowymi, które są konieczne, do stworzenia podstawowego programu zdrowotnego, który spełnia ustawowe wytyczne określone przez ACA i późniejsze regulacje HHS.
Pod koniec 2017 roku rząd federalny zaprzestał finansowania redukcji kosztów. Spowodowało to gwałtowne zmniejszenie kwoty finansowania BHP, które rząd federalny przekazywał do Nowego Jorku i Minnesoty. Na początku 2018 roku oba stany pozwały rząd federalny w związku z obniżeniem finansowania BHP.
W tym samym roku stany i rząd federalny zgodziły się na orzeczenie sądu, które zasadniczo wymagało od HHS współpracy ze stanami w celu ustalenia zmienionej metodologii płatności za BHP. Porozumienie zaowocowało przekazaniem przez HHS do Nowego Jorku i Minnesoty 169 mln USD dodatkowych funduszy BHP w 2018 r., A następnie przeprojektowaniem formuły finansowania BHP w celu zapewnienia dodatkowego finansowania w przyszłości.
Opierało się to na fakcie, że eliminacja federalnego finansowania redukcji podziału kosztów doprowadziła do większych dotacji do składek w całym kraju, ze względu na sposób, w jaki ubezpieczyciele dodali koszty redukcji udziału kosztów do składek z planu srebrnego (i ponieważ dotacje do składek są w oparciu o premie ze srebrnego planu, dotacje również wzrosły).
Czy więcej stanów utworzy BHP?
Dodatkowe stany mogą ustanowić podstawowe programy zdrowotne, ale żadne z nich jeszcze się do tego nie zmieniło. Nowy Jork i Minnesota wyszły na prowadzenie pod względem finansowym, kiedy tworzyły podstawowe programy zdrowotne, ponieważ obaj korzystali z funduszy stanowych, aby zapewnić ochronę, którą BHP może zapewnić przy znacznym wkładzie finansowym rządu federalnego.
W stanach, które nie wykorzystują funduszy państwowych do zapewnienia tego rodzaju ubezpieczenia, przyjęcie podstawowego programu zdrowotnego może ostatecznie pozostawić stan na haku w celu uzyskania dodatkowego finansowania. Dzieje się tak, ponieważ obecna konfiguracja (w stanach, które rozszerzyły Medicaid) obejmuje ubezpieczenie Medicaid do 138% poziomu ubóstwa, a następnie kwalifikowalność do dopłat do premii, która wzrasta tam, gdzie kończy się uprawnienie do Medicaid.
Koszt rozszerzonego Medicaid jest opłacany głównie przez rząd federalny (stany płacą 10%), ale koszt dopłat do składek jest w całości opłacany przez rząd federalny - stany nie są odpowiedzialne za koszty ubezpieczenia osób, które kupują prywatne plany zdrowotne w wymiany (z wyjątkiem Kalifornii, Vermont i Massachusetts, z których wszystkie oferują dodatkowe dotacje do składek finansowane przez państwo).
Jeśli stan doda podstawowy program zdrowotny, rząd federalny zapewniłby 95% tego, co w innym przypadku wydałby na dopłaty do składek dla osób o dochodach między 139% a 200% poziomu ubóstwa, ale stan byłby za to odpowiedzialny. na pozostałą część kosztów wymaganych do zapewnienia ochrony.
Nie ma wątpliwości, że zakres zapewniany przez dwa istniejące BHP jest tańszy i solidniejszy niż zakres, który w przeciwnym razie rejestrowaliby się na rynku. Ale stan ponosi część tych kosztów, co sprawiło, że BHP są mniej atrakcyjne dla innych stanów.
.jpg)
