Jak firmy ubezpieczeniowe zapobiegają niekorzystnemu wyborowi

Eric Audras ONOKY / Getty Images

Niekorzystna selekcja w ubezpieczeniach zdrowotnych ma miejsce, gdy osoby chore lub stanowiące większe ryzyko dla ubezpieczyciela kupują ubezpieczenie zdrowotne, podczas gdy zdrowsze osoby go nie kupują. Niekorzystna selekcja może się również zdarzyć, gdy osoby chore na większą liczbę ubezpieczeń zdrowotnych lub bardziej solidne plany zdrowotne, podczas gdy osoby zdrowsze kupują mniejszą ochronę.

Niekorzystna selekcja naraża ubezpieczyciela na większe ryzyko utraty pieniędzy w wyniku roszczeń, niż przewidywał. Skutkowałoby to wyższymi składkami, co z kolei skutkowałoby bardziej niekorzystną selekcją, ponieważ zdrowsze osoby rezygnują z kupowania coraz droższego ubezpieczenia. Gdyby selekcja negatywna mogła trwać bez kontroli, wynikająca z niej „spirala śmierci” spowodowałaby, że towarzystwa ubezpieczeń zdrowotnych stałyby się nierentowne i ostatecznie zbankrutowałyby.

Jak działa selekcja negatywna

Oto rażąco uproszczony przykład. Powiedzmy, że firma ubezpieczeniowa sprzedaje członkostwo w ramach planu zdrowotnego za 500 USD miesięcznie. Zdrowi 20-latkowie mogą spojrzeć na tę miesięczną składkę i pomyśleć: „Do licha, jeśli pozostanę nieubezpieczony, prawdopodobnie nie wydam 500 dolarów przez cały rok na opiekę zdrowotną. Nie zamierzam marnować swoich pieniędzy na miesięczne składki w wysokości 500 USD, kiedy szansa, że ​​będę potrzebować operacji lub drogiego zabiegu medycznego jest tak mała. ”

W międzyczasie 64-letnia osoba z cukrzycą i chorobami serca prawdopodobnie spojrzy na miesięczną składkę w wysokości 500 USD i pomyśli: „Wow, za jedyne 500 USD miesięcznie ta firma ubezpieczeniowa zapłaci większość moich rachunków za opiekę zdrowotną za rok! Nawet po zapłaceniu franszyzy, to ubezpieczenie to wciąż bardzo dużo. Kupuję to! ”

Ta niekorzystna selekcja skutkuje tym, że członkostwo w planie zdrowotnym składa się głównie z osób z problemami zdrowotnymi, które uważałyby, że prawdopodobnie wydałyby więcej niż 500 USD miesięcznie, gdyby musiały opłacać własne rachunki za opiekę zdrowotną. Ponieważ plan zdrowotny pobiera tylko 500 USD miesięcznie na członka, ale wypłaca więcej niż 500 USD miesięcznie na członka w ramach roszczeń, plan zdrowotny przynosi straty. Jeśli firma ubezpieczeniowa nie zrobi nic, aby zapobiec tej niekorzystnej selekcji, w końcu straci tyle pieniędzy, że nie będzie w stanie wypłacać odszkodowań.

Zdolność ubezpieczyciela ACA Limited do zapobiegania niekorzystnemu wyborowi

Istnieje kilka sposobów, w jakie zakłady ubezpieczeń zdrowotnych mogą unikać lub zniechęcać do niekorzystnego wyboru. Jednak przepisy rządowe uniemożliwiają ubezpieczycielom korzystanie z niektórych z tych metod i ograniczają stosowanie innych.

Na nieuregulowanym rynku ubezpieczeń zdrowotnychtowarzystwa ubezpieczeń zdrowotnych wykorzystywałyby ubezpieczenie medyczne, aby spróbować uniknąć niekorzystnej selekcji. W trakcie procesu ubezpieczania ubezpieczyciel analizuje historię medyczną wnioskodawcy, dane demograficzne, wcześniejsze roszczenia i wybory dotyczące stylu życia. Próbuje określić ryzyko, na jakie ubezpieczyciel będzie narażony ubezpieczając osobę ubiegającą się o ubezpieczenie zdrowotne.

Ubezpieczyciel może wówczas zdecydować, że nie będzie sprzedawać ubezpieczenia zdrowotnego osobie, która stwarza zbyt duże ryzyko, lub zażądać od osoby bardziej ryzykownej wyższych składek niż osoba, która może mieć mniej roszczeń. Ponadto firma ubezpieczeniowa może ograniczyć swoje ryzyko, nakładając roczny lub dożywotni limit kwoty ubezpieczenia, które zapewnia komuś, wykluczając z ubezpieczenia istniejące wcześniej schorzenia lub wykluczając z ubezpieczenia pewne rodzaje drogich produktów lub usług zdrowotnych.

W Stanach Zjednoczonych większość firm oferujących ubezpieczenia zdrowotne nie może już korzystać z większości tych technik, chociaż były one szeroko stosowane na rynku indywidualnym (nie grupowym) przed 2014 r. Ustawa o przystępnej cenie:

• zabrania ubezpieczycielom odmowy sprzedaży ubezpieczenia zdrowotnego osobom z wcześniej istniejącymi schorzeniami.
• zabrania ubezpieczycielom obciążania ludzi wcześniej istniejącymi schorzeniami więcej, niż nakłada na osoby zdrowe.
• wymaga, aby plany zdrowotne dla indywidualnych i małych grup obejmowały jednolity zestaw podstawowych świadczeń zdrowotnych; plany zdrowotne nie mogą wykluczyć niektórych drogich usług zdrowotnych lub produktów z zakresu ochrony.
• zabrania planom zdrowotnym nakładania rocznych lub dożywotnich limitów dolarów na usługi, które są uważane za podstawowe korzyści zdrowotne (plany zdrowotne dla dużych grup nie są zobowiązane do pokrycia podstawowych świadczeń zdrowotnych - chociaż większość tak robi - ale jeśli tak się dzieje, nie mogą narzucać dolarowych limitów dożywotnich lub rocznych kwoty, które zapłacą za te usługi).
• zasadniczo wyeliminowano ubezpieczenie medyczne w przypadku głównych medycznych kompleksowych ubezpieczeń zdrowotnych (ubezpieczenie jest nadal dozwolone w przypadku pokrycia, które nie jest regulowane przez ACA, w tym krótkoterminowe ubezpieczenie zdrowotne, polisy o ograniczonych świadczeniach i plany Medigap zakupione po początkowym okresie rejestracji osoby zapisanej ). W przypadku planów zgodnych z ACA sprzedawanych na rynkach indywidualnych i małych grup używanie tytoniu jest jedynym czynnikiem związanym ze zdrowiem / stylem życia, który ubezpieczyciele mogą wykorzystać, aby uzasadnić pobieranie od wnioskodawcy składki wyższej niż standardowa, chociaż państwa mogą zmodyfikować lub wyeliminować tę opcję. ubezpieczyciele mogą nakładać dopłatę tytoniową.

Ale ACA została również zaprojektowana, aby pomóc ubezpieczycielom w zapobieganiu niekorzystnej selekcji

Chociaż ustawa o przystępnej cenie wyeliminowała lub ograniczyła wiele narzędzi stosowanych przez ubezpieczycieli zdrowotnych w celu zapobiegania niekorzystnej selekcji na indywidualnym rynku (i do pewnego stopnia na rynku małych grup), ustanowiła inne sposoby zapobiegania niekontrolowanej niekorzystnej selekcji.

Wymóg utrzymania ubezpieczenia

Od 2014 do 2018 roku ACA wymagała od wszystkich legalnych rezydentów USA posiadania ubezpieczenia zdrowotnego lub zapłacenia kary podatkowej. To zachęciło młodsze, zdrowsze osoby, które w przeciwnym razie mogłyby ulec pokusie oszczędzania pieniędzy, rezygnując z ubezpieczenia zdrowotnego, aby zapisać się do planu zdrowotnego. Jeśli się nie zapisali, groziła im duża kara podatkowa.

Kara została zniesiona po zakończeniu 2018 r., Jednak w wyniku uchwalonej pod koniec 2017 r. Ustawy o cięciach podatkowych i zatrudnieniu. Biuro Budżetowe Kongresu oszacowało, że zniesienie indywidualnej kary mandatowej skutkowałoby indywidualnymi premiami rynkowymi, które są o 10 procent wyższe (każdego roku) niż byłyby, gdyby kara była kontynuowana. Zwiększone składki (w stosunku do tego, jakie byłyby w innym przypadku) są bezpośrednim wynikiem selekcji negatywnej, ponieważ tylko zdrowi ludzie są prawdopodobnie zrezygnować z ubezpieczenia bez groźby kary, co skutkuje pozostawieniem w puli ubezpieczeniowej bardziej chorej grupy osób.

Warto zauważyć, że liczba osób z indywidualnym ubezpieczeniem rynkowym wykupionych za pośrednictwem giełd ubezpieczeń zdrowotnych utrzymuje się na bardzo stałym poziomie, nawet po zniesieniu indywidualnej kary mandatu (większość z nich otrzymuje ulgi w podatku od składek, czyli dopłaty do składek, które są kluczowym elementem zapobiegania niekorzystnym wyboru i są omówione w następnej sekcji). Jednak liczba osób płacących pełną cenę za indywidualne pokrycie rynku znacznie spadła w ciągu ostatnich kilku lat.

W DC i czterech stanach (New Jersey, Massachusetts, Rhode Island i Kalifornia) mieszkańcy są nadal zobowiązani do utrzymywania ubezpieczenia zdrowotnego lub płacenia kary za zeznania podatkowe w stanie / dystrykcie. Państwa te podjęły samodzielne działania, aby zapobiec niekorzystnej selekcji na swoich rynkach ubezpieczeniowych. [W Massachusetts wymóg posiadania ubezpieczenia zdrowotnego poprzedza ACA; był powszechnie uważany za wzór dla indywidualnego mandatu ACA. DC i inne stany narzuciły swoje indywidualne mandaty po tym, jak rząd federalny zlikwidował federalną karę za brak minimalnego niezbędnego pokrycia.]

Dopłaty do składek

ACA zapewnia dotacje w formie ulg w podatku od składek, aby pomóc osobom o umiarkowanych dochodach w wykupieniu ubezpieczenia zdrowotnego w kasach chorych. Bezpośrednia pomoc finansowa, dzięki której ubezpieczenie zdrowotne jest przystępne, powoduje, że zdrowe osoby są bardziej skłonne do zapisania się do planu zdrowotnego. Ten czynnik jest głównym powodem, dla którego poszczególne rynki zgodne z ACA nie znalazły się w obliczu spirali śmierci, pomimo znacznych wzrostów stóp w 2017 i 2018 r. (Stopy w większości ustabilizowały się w większości w 2019 r., Prawie nie ruszyły w 2020 r., i ponownie pozostał dość stabilny w 2021 r.). Dopłaty do premii rosną, aby dotrzymać kroku składkom, co oznacza, że ​​zasięg pozostaje przystępny dla osób kwalifikujących się do dotacji, niezależnie od tego, jak wysokie są ceny detaliczne.

Niestety, obecnie nie ma mechanizmu, który pozwoliłby na utrzymanie ubezpieczenia na przystępnej cenie dla osób, które nie kwalifikują się do dopłat do składek; zdrowi ludzie w tej populacji są bardziej skłonni do zmniejszania zasięgu wraz ze wzrostem składek i chociaż zapisy dotowane pozostały na dość wysokim poziomie, zapisy wśród osób, które muszą zapłacić pełną cenę, znacznie spadły w ciągu ostatnich kilku lat.

Ograniczone okna rejestracji

ACA nakłada również ograniczenia na to, kiedy ludzie mogą zapisać się do indywidualnego rynkowego planu zdrowotnego, tak aby ludzie nie mogli się doczekać wykupienia ubezpieczenia zdrowotnego, dopóki nie zachorują i nie będą wiedzieli, że będą ponosić wydatki na opiekę zdrowotną. Osoby mogą zapisywać się do ubezpieczenia zdrowotnego tylko podczas corocznego otwartego okresu zapisów każdej jesieni lub w ograniczonym czasowo specjalnym okresie zapisów wywołanym przez pewne zdarzenia życiowe, takie jak utrata ubezpieczenia zdrowotnego opartego na pracy, ślub lub przeprowadzka do nowego obszaru (a kolejne przepisy zaostrzyły przepisy dotyczące tych specjalnych okresów zapisów, wymagając dowodu zdarzenia kwalifikacyjnego, aw wielu przypadkach wymagając, aby osoba miała już jakieś ubezpieczenie na miejscu przed imprezą kwalifikacyjną).

Te ograniczone okna rejestracyjne miały już zastosowanie do sponsorowanych przez pracodawców ubezpieczeń zdrowotnych i Medicare, ale indywidualne plany rynkowe były dostępne przez cały rok przed 2014 r. - aczkolwiek z ubezpieczeniem medycznym w prawie każdym stanie.

W większości przypadków pokrycie nie działa od razu

Przepisy federalne dopuszczają krótki okres oczekiwania między zapisaniem się osoby na ubezpieczenie zdrowotne a rozpoczęciem ochrony. Ochrona ubezpieczeniowa obowiązuje od 1 stycznia, jeśli dana osoba zapisze się w jesiennym otwartym okresie zapisów (który w większości stanów trwa od 1 listopada do 15 grudnia). W przypadku osób, które zapisały się w specjalnym okresie zapisów, ochrona jest ważna albo pierwszego dnia następnego miesiąca, albo pierwszego drugiego następnego miesiąca, w zależności od okoliczności (w przypadku nowego dziecka lub dziecka adoptowanego ochrona jest datowana wstecz na data urodzenia lub adopcji; wszystkie inne zapisy mają spodziewane daty wejścia w życie).

Dopłata za tytoń

Chociaż ACA wyeliminowała prawie wszystkie ubezpieczenia medyczne na rynku indywidualnym, pozwala ubezpieczycielom na rynkach indywidualnych i małych grup na pobieranie od palaczy do 50% wyższych składek niż osoby niepalące. Jednak niektóre państwa ograniczyły lub wyeliminowały ten przepis.

Współczynnik oceny 3: 1 dla starszych wnioskodawców

Chociaż składki na rynkach indywidualnych i małych grup nie mogą się różnić w zależności od stanu zdrowia lub płci, ACA umożliwia ubezpieczycielom zdrowotnym pobieranie opłat od osób starszych do trzech razy więcej niż osób młodych. Osoby starsze zwykle ponoszą większe wydatki na leczenie niż osoby młodsze, przez co stanowią większe ryzyko dla ubezpieczyciela.

Jest jednak kilka stanów, które nie pozwalają ubezpieczycielom pobierać opłat od osób starszych trzy razy więcej niż od osób młodszych.

Różnice w wartości aktuarialnej

ACA ustanowiła jednolite poziomy ochrony ubezpieczeniowej w oparciu o wartość aktuarialną, umożliwiając ubezpieczycielom pobieranie wyższych opłat za plany zdrowotne o wyższej wartości aktuarialnej. W prawie wszystkich przypadkach złote plany kosztują więcej niż brązowe, więc konsumenci, którzy chcą solidniejszego pokrycia oferowanego przez złoty plan, muszą zapłacić więcej, aby go uzyskać (należy zauważyć, że na poszczególnych rynkach istnieją pewne dziwactwa cenowe w wyniku Trumpa decyzja administracji o zaprzestaniu zwracania ubezpieczycielom kosztów redukcji udziału w kosztach; w rezultacie w wielu stanach srebrne plany mogą być droższe niż niektóre złote plany).