Zwolnienie 1332 jest postanowieniem ustawy o przystępnej cenie opieki (ACA), która umożliwia państwu przyjęcie innowacyjnego podejścia do reformy opieki zdrowotnej. Stany mogły zacząć korzystać z tych zwolnień od 2017 r.
Do połowy 2020 r. 23 stany przedłożyły rządowi federalnemu do rozpatrzenia 1332 wnioski o zwolnienie; 15 zostało zatwierdzonych, a pozostałe są nadal w trakcie przeglądu lub zostały wycofane.
W większości przypadków stany używają 1332 zwolnień do wdrażania programów reasekuracji, ale zwolnienia mogą być wykorzystywane do bardziej rozległych zmian, o ile stany przestrzegają różnych wytycznych dotyczących ochrony konsumentów. Biorąc pod uwagę, że do tej pory dwie bardzo różne administracje nadzorowały 1332 zwolnienia, przepisy regulujące te zwolnienia ewoluowały z biegiem czasu.
Ustawa o przystępnej cenie przyniosła radykalne zmiany w amerykańskim systemie opieki zdrowotnej i ubezpieczeniach zdrowotnych. Zasady obowiązują w całym kraju, ale stany mają pewną swobodę we wdrażaniu własnych wymagań, takich jak wybór planu wzorcowego, który określa wymagania dotyczące podstawowych świadczeń zdrowotnych dla indywidualnych i małych grupowych planów ubezpieczeń zdrowotnych.
Zwolnienie 1332 umożliwia stanowi wdrożenie różnych kreatywnych i unikalnych podejść, ale zwolnienie musi zostać zatwierdzone przez rząd federalny, zanim będzie można je wdrożyć.
Matt Anderson Photography / Getty ImagesOgólne parametry dla zwolnień 1332
Nazwa pochodzi z sekcji 1332 ACA (skodyfikowanej w 42 US Code § 18052), która przedstawia, jak działają zwolnienia 1332. Prawo przyznaje szerokie uprawnienia w zakresie 1332 wymogów zwolnienia Sekretarzowi Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej ( HHS), ale zawiera pewne podstawowe wymagania, znane jako poręcze, które musi spełnić propozycja zwolnienia 1332 danego stanu, aby została zatwierdzona przez HHS.
Chodzi o to, aby zapewnić, że wszelkie zmiany wprowadzone przez stan spowodują, że konsumenci będą co najmniej tak dobrze chronieni, jak byliby bez zwolnienia stanowego 1332, oraz aby uniknąć zwiększonych kosztów dla rządu federalnego. Aby uzyskać zgodę, zrzeczenie się 1332 musi być zaprojektowane tak, aby zapewnić:
- Ubezpieczenie zdrowotne, które jest co najmniej tak obszerne, jak ubezpieczenie, które ludzie otrzymują na podstawie zwykłych zasad ACA.
- Ubezpieczenie zdrowotne, które jest co najmniej tak przystępne, jak ubezpieczenie, które ludzie otrzymują na podstawie zwykłych zasad ACA.
- Ubezpieczenie zdrowotne dla co najmniej tylu osób, które byłyby objęte standardowymi zasadami ACA.
- Brak wzrostu deficytu federalnego.
W ramach tych parametrów istnieje wiele zmian, które mogą wprowadzić stany, chociaż nie mogą one usuwać wymogu ACA, aby plany zdrowotne były gwarantowane i zapewniały pokrycie wcześniej istniejących schorzeń.
Przepisy administracyjne Obamy
W 2015 r., Pod administracją Obamy, HHS sfinalizował wytyczne, aby dokładnie wyjaśnić, co byłoby wymagane, aby państwo przestrzegało każdego z tych czterech przepisów zawartych w propozycji zwolnienia.
Zasady HHS wyjaśniły, że „ubezpieczenie” oznacza minimalne podstawowe ubezpieczenie, które nie obejmuje takich rzeczy, jak krótkoterminowe plany zdrowotne, plany dzielenia się opieką zdrowotną, plany ograniczonych świadczeń, plany stałych odszkodowań itp. (Nie obejmuje to jednak plany wymiany, które są zgodnymi z ACA głównymi planami medycznymi sprzedawanymi poza giełdami ubezpieczeń zdrowotnych).
Aby uwzględnić fakt, że niektóre „chude” plany sponsorowane przez pracodawcę liczą się jako minimalne podstawowe ubezpieczenie, ale nie zapewniają minimalnej wartości, w zasadach zauważono, że propozycja zwolnienia 1332 mogłaby zostać zatwierdzona tylko wtedy, gdy nie zmniejszyłaby liczby osób z zakres ubezpieczenia, którego wartość aktuarialna wynosi co najmniej 60% (tj. gdy plan opieki zdrowotnej obejmuje co najmniej 60% całkowitych kosztów leczenia dla standardowej populacji).
Zasady wyjaśniały również, że propozycja zwolnienia 1332 danego stanu mogłaby zostać zatwierdzona tylko wtedy, gdyby nie zmniejszyła liczby osób objętych ubezpieczeniem porównywalnym z planem referencyjnym stanu dotyczącym podstawowych świadczeń zdrowotnych.
Tak więc zgodnie z zasadami, które HHS sfinalizował w 2015 r., Stanowe zwolnienie 1332 może zostać zatwierdzone tylko wtedy, gdy nie spowoduje to zmniejszenia liczby osób objętych prawdziwie kompleksowym ubezpieczeniem zdrowotnym.
Jeśli chodzi o miernik przystępności, przepisy z 2015 r. Dotyczące 1332 zwolnień obejmowały składki i podział kosztów (odliczenia, współpłaty i współubezpieczenie), a także „wydatki na usługi zdrowotne, które nie są objęte planem… jeśli są dotknięte propozycja [1332] zwolnienia. " Zwolnienie nie mogłoby zostać zatwierdzone, gdyby skutkowałoby zmniejszeniem ogólnej przystępności cenowej.
Łącząc udział w kosztach (który jest ponoszony tylko przez osoby, które mają roszczenia medyczne), a także składki przy określaniu ogólnej przystępności, zasady HHS zapewniły, że państwo nie będzie w stanie wykorzystać zwolnienia 1332 do stworzenia systemu opartego na tańszym zdrowiu zakres ubezpieczenia zapewniający mniej solidne świadczenia, jeśli i kiedy dana osoba potrzebowała opieki medycznej.
Wytyczne administracji Obamy dotyczące zwolnień z 1332 r. Również zauważyły, że podczas oceny propozycji stanu zrzeczenia się, HHS będzie patrzył nie tylko na ogólny wpływ na wszystkich mieszkańców stanu, ale także na wpływ na wrażliwe populacje, w tym mieszkańców o niskich dochodach, starszych mieszkańców i mieszkańców z poważnymi schorzeniami.
Propozycja zwolnienia, która w znaczący sposób zaszkodziłaby wrażliwym populacjom, nie mogłaby uzyskać zatwierdzenia, nawet jeśli wpływ na całą populację byłby neutralny lub korzystny.
Zmiany w administracji Trumpa
W 2018 roku HHS - obecnie pod administracją Trumpa - wydał nowe wytyczne dotyczące zwolnień 1332. Nowe przepisy odnoszą się do zwolnień 1332 jako „zrzeczenia się przez państwo i upodmiotowienie” i łagodzą niektóre wymogi, które zostały wprowadzone przez poprzednią administrację.
Zgodnie z regułą z 2018 r. „Zakres” został ponownie zdefiniowany tak, aby obejmował plany, których administracja Obamy nie uznała za odpowiednie, w tym krótkoterminowe plany zdrowotne i stowarzyszeniowe plany zdrowotne.
Reguła z 2018 r. Wyraźnie stwierdza, że zgodnie ze zmienioną zasadą 1332 zwolnienia „mogłyby potencjalnie zostać wykorzystane do umożliwienia państwom skorzystania z dodatkowych możliwości bardziej elastycznego i przystępnego ubezpieczenia, które administracja otworzyła dzięki rozszerzonym opcjom w zakresie planów zdrowia stowarzyszenia i krótkoterminowych, ograniczonych ubezpieczenie na czas trwania ”.
Administracja Trumpa wydała wcześniej wytyczne, aby oba rodzaje ubezpieczenia były bardziej dostępne i łatwiejsze w użyciu jako substytut zwykłego ubezpieczenia zdrowotnego.
Tak więc zgodnie z regułą z 2018 r. Propozycja zwolnienia państwa mogłaby zostać zatwierdzona, nawet jeśli skutkowałaby wzrostem liczby osób objętych krótkoterminowymi planami zdrowotnymi i spadkiem liczby osób objętych kompleksowymi głównymi planami medycznymi, o ile jako łączna liczba osób zkażdyrodzaj ubezpieczenia zdrowotnego nie zmniejszyłby się.
Zasada z 2018 r. Również odeszła od sprawdzania, ile osób faktycznie miałoby przystępne, kompleksowe ubezpieczenie, i zamiast tego pozwala na ocenę propozycji zwolnienia na podstawiedostępnośćprzystępnego, kompleksowego ubezpieczenia - nawet jeśli niektórzy mieszkańcy przechodzą na mniej przystępne i / lub mniej kompleksowe ubezpieczenie w ramach zwolnienia.
Zasady z 2015 r. Precyzowały, że propozycja państwa dotycząca zwolnienia może zostać zatwierdzona tylko wtedy, gdy nie uczyniłaby ubezpieczenia mniej przystępnym i nie zmniejszyłaby liczby osób z minimalnym niezbędnym ubezpieczeniem (który również zapewniałby minimalną wartość).
Jednak reguła z 2018 r. Stwierdza, że był to zbyt restrykcyjny wymóg i uniemożliwiłby stanom zwiększenie liczby mieszkańców o tańszych - ale także mniej wszechstronnych - ubezpieczeniach.
Dopóki kompleksowe plany pozostaną dostępne dla mieszkańców i tak długo, jak plany te będą nadal utrzymywały całkowite wydatki na opiekę zdrowotną na tym samym poziomie, na jakim byłyby bez zwolnienia, państwo może zdecydować się również na mniej kompleksowe i / lub mniejsze wydatki na opiekę zdrowotną. przystępny zasięg dostępny jako alternatywa, pomimo faktu, że niektórzy mieszkańcy przejdą na te plany.
Zasada z 2018 r. Znosi wymóg, aby wniosek dotyczący zwolnienia 1332 r. Był oceniany pod kątem jego skutków dla wrażliwych populacji. Zamiast tego wzywa HHS tylko do oceny wpływu na całą populację.
I chociaż przepisy administracji Obamy wymagały zrzeczenia się z 1332 r. W celu przestrzegania czterech zasad dotyczących poręczy w każdym roku, w którym obowiązywały, administracja Trumpa również złagodziła tę zasadę.
Tak długo, jak oczekuje się, że propozycja zwolnienia będzie zgodna z (złagodzonymi) barierkami ochronnymi przez cały okres jej życia (zwykle pięć lat), może zostać zatwierdzona, nawet jeśli oczekuje się, że będzie tymczasowo naruszać jedną lub więcej barier ochronnych.
Zmiany zasad z 2018 r. Również ułatwiają stanowi uzyskanie propozycji zwolnienia 1332 z ziemi. Zgodnie z ACA, stany muszą uchwalić ustawodawstwo, aby zatwierdzić i wdrożyć zwolnienie 1332, ale reguła 2018 pozwala również stanom na stosowanie istniejącego ustawodawstwa w połączeniu z regulacjami państwowymi lub rozporządzeniem wykonawczym.
Zgodnie z obiema wersjami przepisów HHS, propozycja zwolnienia 1332 danego stanu może zostać zatwierdzona tylko wtedy, gdy nie zwiększy deficytu federalnego. Stany mogą dodawać własne fundusze w celu zwiększenia świadczeń zdrowotnych lub przystępności cenowej, ale nie można oczekiwać, że rząd federalny wyda więcej w tym stanie, niż miałby bez zwolnienia.
Wkrótce po sfinalizowaniu nowych wytycznych Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) opublikowało przegląd 1332 koncepcji zwolnień, które należy rozważyć, przedstawiając, w jaki sposób stany mogą wykorzystać nową elastyczność zwolnienia do wdrażania innowacyjnych zmian na swoich rynkach ubezpieczeń zdrowotnych. Wcześniejsze
Idaho
Ale chociaż administracja Trumpa znacznie złagodziła wymagania dotyczące 1332 propozycji zwolnienia, aby uzyskać zatwierdzenie, zapobiegawczo odrzuciła propozycję złożoną przez Idaho w 2019 roku.
CMS wyjaśnił, że proponowany plan Idaho - który obejmowałby zezwolenie na sprzedaż w stanie planów niezgodnych z ACA - prawdopodobnie nie byłby zgodny z zabezpieczeniami zniesienia 1332, zwłaszcza z zasadą neutralności deficytu.
Idaho przestało w tym momencie zrezygnować z 1332 i zamiast tego wprowadziło „ulepszone” krótkoterminowe plany ubezpieczenia zdrowotnego, które są w sprzedaży w stanie od końca 2019 roku.
W jaki sposób stany używają zwolnień 1332?
Od 2020 r. W 12 stanach wdrożono programy reasekuracji z wykorzystaniem 1332 zwolnień, a dwa kolejne - Pensylwania i New Hampshire - otrzymały federalne zezwolenie na 1332 zwolnienia, które utworzą programy reasekuracji od 2021 r. Ponadto Hawaje mają aktywne zwolnienie 1332, które pozwala państwu uniknąć posiadania utworzonej przez ACA wymiany ubezpieczenia zdrowotnego dla małych firm.
1332 zwolnienia nie mogą zwiększyć deficytu federalnego. Ale jeśli zwolnienie stanu z 1332 r. Skutkuje wydatkami rządu federalnegomniejpieniądze w tym stanie, państwo może odzyskać oszczędności i wykorzystać je na sfinansowanie programu opieki zdrowotnej, który wdraża.
Reasekuracja
Dobrym przykładem jest reasekuracja. Ponieważ reasekuracja zmniejsza indywidualne składki na ubezpieczenie zdrowotne na rynku, dopłaty do składek (płacone przez rząd federalny) w tym stanie również się zmniejszają.
Zamiast utrzymywać oszczędności przez rząd federalny, stan otrzymuje pieniądze w ramach tzw. Finansowania tranzytowego. Państwo następnie wykorzystuje te fundusze, wraz z własnymi dochodami, do opłacenia programu reasekuracji.
CMS publikuje kwotę środków przekazanych, które każdy stan otrzymuje na swój program reasekuracji. Hawaje również otrzymują niewielką kwotę finansowania przejściowego w ramach zrzeczenia się 1332, chociaż nie tak dużo, jak stany, które wdrożyły programy reasekuracyjne).
Gruzja
Gruzja była pierwszym stanem, który zaproponował zwolnienie 1332 w oparciu o złagodzone wytyczne wprowadzone przez CMS w 2018 r. Propozycja stanu została złożona pod koniec 2019 r., Prosząc o pozwolenie na wprowadzenie znaczących zmian na rynku indywidualnych ubezpieczeń zdrowotnych w Gruzji.
Stan zmodyfikował swoją propozycję zwolnienia w 2020 r., Aby ograniczyć niektóre z proponowanych zmian, ale nadal byłaby to znacząca zmiana, jeśli i kiedy zostanie zatwierdzona przez rząd federalny.
Proponowane przez Gruzję zwolnienie 1332 wzywa stan do odejścia od HealthCare.gov (federalnej giełdy ubezpieczeń zdrowotnych) i zamiast tego wnioskodawcy korzystają z usług brokerów internetowych i platform rejestracji ubezpieczycieli.
Sporo stanów prowadzi własne giełdy zamiast polegać na HealthCare.gov, ale jeśli zwolnienie Gruzji zostanie zatwierdzone, byłby to jedyny stan, który w ogóle nie ma platformy wymiany.
Propozycja odstąpienia od Gruzji początkowo wzywała do dopuszczenia dotacji do premii (finansowanych przez rząd federalny w ramach ACA) do zrekompensowania kosztów planów, które nie są zgodne z ACA, ale ta część wniosku została odrzucona w 2020 r.
Gruzja planuje nadal wydawać przez rząd federalny dotacje do premii i będą one dostępne tylko dla kwalifikowanych planów zdrowotnych zgodnych z ACA (tj. Typu planów, które ludzie mogą kupić na giełdzie).
Jednak zgodnie z wytycznymi i koncepcjami zwolnienia, które CMS opublikował w 2018 r., Byłoby możliwe, aby stan uzyskał zgodę na zwolnienie 1332, które wiąże się z wykorzystaniem federalnych dotacji do składek w celu zrównoważenia kosztów ubezpieczenia zdrowotnego niezgodnego z ACA, w tym krótkich -terminowe plany ubezpieczeń zdrowotnych.
Dopłaty do składek zależne od wieku
Możliwe jest również, że stany wykorzystają zwolnienia 1332 do wdrożenia systemu, w którym dotacje do składek ACA mogłyby zostać zrestrukturyzowane w oparciu o wiek, a nie dochód, z większymi dotacjami dla starszych zarejestrowanych.
Zgodnie z ACA składki mogą być nawet trzykrotnie wyższe dla starszych osób, ale dotacje opierają się na porównaniu składki danej osoby z jej dochodem w stosunku do poziomu ubóstwa. Tak więc osoba starsza otrzyma większą dotację niż osoba młodsza w celu wyrównania składki netto, ale tylko wtedy, gdy jej dochody będą zbliżone i nie przekraczają 400% poziomu ubóstwa.
Aplikacje
Chociaż większość ACA weszła w życie do 2014 r., 1332 zwolnienia stały się dostępne dla stanów dopiero w 2017 r. Niektóre stany, w tym Vermont, Iowa i Kalifornia, zaproponowały unikalne zwolnienia 1332, ale później je wycofały.
W ciągu pierwszych kilku lat dostępności zwolnień 1332 programy reasekuracji były zdecydowanie najbardziej powszechnym zastosowaniem tych zwolnień. I chociaż konkretne parametry i kwoty finansowania przenoszonego różnią się w poszczególnych stanach, reasekuracja jest dość podstawową, jednolitą koncepcją. Jednak w miarę upływu czasu możemy zacząć widzieć dodatkowe stany przyjmujące bardziej unikalne podejście do 1332 zwolnień.
