Co musisz wiedzieć, zanim uzyskasz opiekę poza siecią

Istnieje wiele powodów, dla których możesz wyjść poza swoją sieć ubezpieczycieli zdrowotnych, aby uzyskać pomoc, czy to z wyboru, czy w nagłych wypadkach. Jednak uzyskanie opieki poza siecią zwiększa ryzyko finansowe, a także ryzyko problemów z jakością otrzymywanej opieki zdrowotnej. Chociaż nie możesz całkowicie wyeliminować zwiększonego ryzyka, możesz je zmniejszyć, odrabiając pracę domową z wyprzedzeniem.

Zanim wyjdziesz poza sieć, dokładnie zrozum związane z tym ryzyko i dowiedz się, co możesz zrobić, aby nim zarządzać.

Ryzyko finansowe

Istnieje kilka ryzyk finansowych, które możesz podjąć, udając się do dostawcy lub placówki spoza sieci. Koszt różni się w zależności od rodzaju posiadanego ubezpieczenia, więc jeśli to możliwe, przejrzyj swój plan i dowiedz się, co jest objęte ubezpieczeniem z wyprzedzeniem.

Tracisz zniżkę na abonament zdrowotny

Gdy Twoja firma ubezpieczeniowa przyjmuje lekarza, przychodnię, szpital lub inny rodzaj usługodawcy do swojej sieci, negocjuje obniżone stawki za usługi tego dostawcy. Kiedy wychodzisz z sieci, nie chroni Cię zniżka na abonament zdrowotny.

Jedyna wynegocjowana zniżka, jaką otrzymasz, to zniżka, którą wynegocjujesz dla siebie. Ponieważ nie masz wśród personelu wysoko wykwalifikowanych negocjatorów, którzy zapewniają dobrą ofertę, istnieje zwiększone ryzyko, że zostaniesz obciążony zbyt wysokimi kosztami za opiekę.

Twój udział w kosztach jest wyższy

Twój udział w kosztach to udział własny, współpłacenie lub współubezpieczenie, które musisz zapłacić za daną usługę. Kiedy wychodzisz z sieci, Twój udział w kosztach jest wyższy. Jego wysokość będzie zależeć od rodzaju posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego.

• Plan HMO lub EPO: Jeśli Twój plan zdrowotny jest organizacją utrzymania zdrowia (HMO) lub organizacją wyłącznego dostawcy (EPO), może w ogóle nie obejmować opieki spoza sieci. Oznacza to, że będziesz odpowiedzialny za pokrycie 100% kosztów opieki poza siecią. Pamiętaj, że oznacza to 100% tego, co płaci dostawca, ponieważ nie ma stawki negocjowanej przez sieć z dostawcą, który nie znajduje się w sieci twojego planu opieki zdrowotnej.
• Plan PPO lub POS: Jeśli Twój plan opieki zdrowotnej jest planem organizacji preferowanego dostawcy (PPO) lub planem punktów usługowych (POS), może pokryć część kosztów opieki poza siecią. Jednak nie zapłaci tak dużej części rachunku, jak zapłaciłby, gdybyś pozostał w sieci. Na przykład możesz mieć współubezpieczenie w wysokości 20% na opiekę w sieci i 50% na opiekę poza siecią. Może to mieć wpływ nawet na odliczenie. Jeśli Twój plan zdrowotny przyczynia się do kosztów opieki poza siecią, możesz odkryć, że masz jeden odliczenie na opiekę w sieci, a inny, wyższy, odliczenie na opiekę spoza sieci.

Możesz zostać obciążony saldem

Kiedy korzystasz z usług dostawcy w sieci dla usług objętych planem zdrowotnym, dostawca ten zgodził się nie wystawiać Ci rachunków za nic innego niż odliczenie, współpłacenie i współpłacenie, które wynegocjował Twój plan zdrowotny. Jeśli spełniłeś swoje zobowiązania dotyczące podziału kosztów, Twój plan zdrowotny może pokryć dodatkowe kwoty oprócz tego, co jesteś winien, ale dostawca zgodził się z góry zaakceptować wynegocjowaną stawkę ubezpieczenia zdrowotnego jako płatność w całości.

Kiedy korzystasz z usługodawcy spoza sieci, może on nie tylko obciążyć Cię cokolwiek zechce, ale może również obciążyć Cię rachunkiem za to, co pozostało po opłaceniu części przez firmę ubezpieczeniową (zakładając, że ubezpieczyciel w ogóle zapłaci cokolwiek na poczet rachunek poza siecią). Nazywa się to rozliczeniem salda i może potencjalnie kosztować tysiące dolarów.

Przykład rozliczenia salda

Decydujesz się skorzystać z usług dostawcy spoza sieci do cewnikowania serca. Twój PPO ma 50% współubezpieczenia na opiekę poza siecią, więc zakładasz, że Twój plan zdrowotny pokryje połowę kosztów Twojej opieki poza siecią, a Ty zapłacisz drugą połowę. Cewnikowanie serca wiąże się z rachunkiem w wysokości 15 000 USD, więc myślisz, że jesteś winien 7500 USD.

Zamiast tego, twój PPO przeanalizuje ten rachunek w wysokości 15 000 $ i zdecyduje, że rozsądniejsza opłata za taką opiekę wynosi 6 000 $. PPO zapłaci za połowę tego, co uważa za rozsądną opłatę, czyli 3000 USD.

Dostawca spoza sieci nie dba o to, co według twojego planu zdrowotnego jest rozsądną opłatą. Zapisuje płatność 3000 USD z twojego PPO na rachunek 15 000 USD i wysyła rachunek za saldo, dlatego nazywa się to rozliczeniem salda. Jesteś teraz winien 12 000 USD, a nie 7500 USD, o których myślałeś, że jesteś winien.

Naliczanie salda ma zwykle miejsce w dwóch sytuacjach:

• Otrzymujesz pomoc w nagłych wypadkach w placówce poza siecią lub u dostawcy spoza sieci. Zgodnie z ustawą o przystępnej cenie (ACA) ubezpieczyciele są zobowiązani traktować opiekę w nagłych wypadkach jako opiekę w sieci, niezależnie od tego, czy jest ona otrzymywana w placówce znajdującej się w sieci, czy też nie. Oznacza to, że nie mogą wymagać współpłacenia lub współubezpieczenia, które jest więcej niż jest to wymagane w przypadku usług w sieci. Jednak nie wymaga od ubezpieczycieli pokrycia „rachunku salda” dostawcy spoza sieci. Lekarz spoza sieci lub pogotowie mogą nadal wysłać Ci rachunek za pozostałą część opłat, chyba że stan ma wdrożyła własne zabezpieczenia rozliczania salda.
• Otrzymujesz planowaną opiekę nie w nagłych wypadkach w placówce znajdującej się w sieci, ale od dostawcy spoza sieci. Można to określić jako „niespodziewane” rozliczenie salda. W takim przypadku możesz szukać opieki w placówce medycznej znajdującej się w sieci, ale nieświadomie otrzymujesz pomoc od usługodawcy pomocniczego (na przykład radiologa lub anestezjologa), który nie ma umowy z Twoją firmą ubezpieczeniową.

Jeśli planujesz nadchodzące leczenie, ważne jest, aby porozmawiać z placówką medyczną z wyprzedzeniem, aby upewnić się, że wszyscy członkowie Twojego zespołu terapeutycznego będą w Twojej sieci ubezpieczeniowej. Jeśli tak nie jest lub szpital nie może tego zagwarantować, należy omówić problem z firmą ubezpieczeniową, aby sprawdzić, czy można znaleźć rozwiązanie.

Państwa coraz częściej podejmują działania mające na celu ochronę konsumentów przed niespodziewanymi rachunkami wyrównawczymi, ale stany nie mogą regulować planów ubezpieczenia zdrowotnego, które zapewniają ubezpieczenie większości pracowników w bardzo dużych przedsiębiorstwach. Na szczeblu federalnym toczą się dyskusje dotyczące niespodziewanego rozliczenia salda, a rozwiązanie federalne można by zaprojektować tak, aby miało zastosowanie również do planów ubezpieczonych przez siebie, ponieważ są one regulowane na poziomie federalnym przez ustawę o zabezpieczeniu dochodu z emerytury pracowników (ERISA). Wcześniejsze

Chociaż wśród prawodawców panuje powszechna zgoda co do tego, że pacjenci nie powinni tkwić w sytuacji niespodziewanego rozliczenia salda, istnieje znaczna różnica zdań co do rozwiązania.

Limit twojego maksimum z kieszeni będzie wyższy lub nie będzie istniał

Maksymalna wartość Twojej polisy ubezpieczenia zdrowotnego ma na celu ochronę przed nieograniczonymi kosztami leczenia. Nakłada maksymalny lub maksymalny limit na łączną kwotę, którą będziesz musiał płacić każdego roku z tytułu udziału własnego, współubezpieczenia i współubezpieczenia.

Na przykład, jeśli maksymalna kwota Twojego planu zdrowotnego wynosi 6500 USD, po zapłaceniu w tym roku w sumie 6500 USD odliczeń, współubezpieczeń i współubezpieczenia, możesz przestać płacić te opłaty za udział w kosztach. Twój plan zdrowotny obejmuje 100% karty pokrywanych kosztów opieki zdrowotnej na pozostałą część roku.

Jednak wiele planów zdrowotnych nie zapewnia opieki kredytowej, którą dostajesz poza sieć, w kierunku maksymalnego z kieszeni. Ponieważ maksimum z własnej kieszeni może być jedyną rzeczą stojącą między tobą a całkowitą ruiną finansową, jeśli rozwiniesz kosztowny stan zdrowia, decyzja o opiece poza siecią zwiększy twoje ryzyko finansowe.

Niektóre plany zdrowotne mają drugie (wyższe) maksimum z kieszeni, które dotyczy opieki poza siecią, ale inne plany w ogóle nie ograniczają kosztów poza siecią, co oznacza, że ​​opłaty mogą być nieograniczone, jeśli wyjść poza sieć planu.

Rząd federalny wymaga, aby plany opieki zdrowotnej wliczały usługi świadczone poza siecią świadczone w obiektach sieciowych do maksymalnej kwoty z własnej kieszeni w sieci. Nie zapobiega to jednak niespodziewanemu rozliczeniu salda, a Ty nadal musisz zapłacić, chyba że twój stan ma inne rozwiązanie.

Kwestie jakości opieki

Wiele osób, które szukają opieki poza siecią, robi to, ponieważ czują, że mogą uzyskać opiekę wyższej jakości, niż zapewnią ich dostawcy w sieci. Chociaż może to być prawdą lub nie, pamiętaj, że możesz stracić niektóre zabezpieczenia jakości, gdy wyjdziesz z sieci, i będziesz musiał ponieść większy ciężar koordynacji opieki.

Stracisz kontrolę dostawców usług zdrowotnych

Przed zezwoleniem świadczeniodawcom opieki zdrowotnej na uczestnictwo w ich sieci dostawców, Twój plan zdrowia sprawdza ich. Może to być tak proste, jak sprawdzenie, czy licencje dostawcy są w dobrej kondycji lub czy placówki są akredytowane przez uznane organizacje akredytujące opiekę zdrowotną, takie jak JCAHCO.

Jednak proces uwierzytelniania może być znacznie bardziej złożony i szczegółowy, zapewniając usługę, która byłaby trudna do skopiowania. Dodatkowo, wiele planów zdrowotnych ma ciągłe programy monitorujące jakość opieki zapewnianej ich członkom przez ich dostawców w sieci. Dostawcy, którzy nie spełniają standardów jakości, mogą zostać usunięci z sieci.

Kiedy wychodzisz z sieci, tracisz sieć bezpieczeństwa programów badań przesiewowych i monitorowania jakości planu zdrowia.

Możesz mieć problemy z koordynacją opieki

Szczególnie w przypadku planów zdrowotnych, które nie płacą nic za opiekę poza siecią, możesz mieć problemy z koordynacją opieki zapewnianej przez dostawcę spoza sieci z opieką świadczoną przez dostawców w sieci.

Ostatecznie,to twoja odpowiedzialnośćaby upewnić się, że Twoi lekarze w sieci wiedzą, co robi Twój lekarz spoza sieci i odwrotnie. Będziesz zarówno pacjentem, jak i kanałem informacyjnym między zwykłymi dostawcami w sieci i dostawcami spoza sieci.

Nie będziesz musiał wkroczyć tylko raz, aby wypełnić tę lukę komunikacyjną. Będziesz musiał to robić za każdym razem, gdy masz wizytę, badanie, zmianę stanu zdrowia lub zmianę planu leczenia.

Nie tylko wypełniasz lukę komunikacyjną między lekarzami; będziesz to robić również między dostawcą usług poza siecią a planem zdrowotnym. Na przykład, jeśli Twój kardiolog spoza sieci chce zamówić badanie lub leczenie, które wymaga uprzedniej autoryzacji od firmy ubezpieczeniowej, będziesz odpowiedzialny za upewnienie się, że uzyskasz tę wstępną autoryzację (zakładając, że Twój plan zapewnia pewien zakres opieki poza siecią) .Jeśli nie otrzymasz preautoryzacji, Twój plan zdrowotny może odmówić zapłaty.

Stracisz poparcie swojego planu zdrowotnego u dostawców

Jeśli kiedykolwiek będziesz miał problem lub spór z dostawcą usług sieciowych, Twoja firma ubezpieczeniowa może być potężnym orędownikiem w Twoim imieniu. Ponieważ Twój plan zdrowotny reprezentuje tysiące klientów dla tego dostawcy, dostawca zwróci uwagę, jeśli plan zdrowotny rzuci potężną wagę za twoją argumentację. Jeśli plan zdrowotny nie zakłada, że ​​dostawca zachowuje się odpowiednio, może nawet usunąć go ze swojej sieci. Chociaż rzadko dzieje się tak daleko, miło jest wiedzieć, że masz kogoś z mocą po swojej stronie.

Z drugiej strony dostawca spoza sieci nie może mniej przejmować się tym, co myśli Twoja firma ubezpieczeniowa. Ponadto, bez względu na to, jak poważny był incydent, który wywołał Twój spór, Twoja firma ubezpieczeniowa nie będzie tracić czasu na rzecznictwo w Twojej sprawie z dostawcą spoza sieci, na który nie ma wpływu.

Zarządzanie ryzykiem

Jeśli zdecydujesz się skorzystać z opieki poza siecią, odegrasz ważną rolę w zapewnieniu wysokiej jakości opieki od dostawcy spoza sieci.

• Poszukaj najlepszej opieki. Jeśli to możliwe, sprawdź referencje i pochodzenie swojego lekarza lub dostawcy. Może to obejmować sprawdzenie ich licencji, certyfikatu zarządu, szkoły medycznej, rezydencji i wszelkich działań dyscyplinarnych.
• Poproś o swoją dokumentację medyczną. Upewnij się, że dostawcy spoza sieci mają dokumentację medyczną od dostawców w sieci, a dostawcy usług w sieci mają rekordy od dostawców spoza sieci.
• Rób własne notatki, kiedy będziesz się o to troszczyć. Robiąc własne notatki, możesz szybko ustnie powiadomić swoich dostawców o zmianach w planach innego dostawcy dotyczących Twojej opieki. Powinieneś być w stanie to wyjaśnićdlaczegousługodawca wprowadził zmiany w Twoim planie opieki, a nie tylko to, jakie były te zmiany.
• Negocjuj swoją stawkę. Zaplanuj wynegocjowanie obniżonej stawki z dostawcą spoza sieci, aby nie płacić „stawki rack”. Ponieważ będziesz płacić za większą część swojej opieki, gdy będzie ona poza siecią, musisz wiedzieć, jaki będzie kosztprzedmasz opiekę. Jeśli Twój plan zdrowotny przyczynia się do opłacenia opieki spoza sieci, zapytaj, jaka jest rozsądna i zwyczajowa stawka za opiekę, której będziesz potrzebować.