Co to jest Giełda Ubezpieczeń Zdrowotnych?

Luciano Lozano / Getty Images

Giełda ubezpieczeń zdrowotnych, zwana inaczej rynkiem ubezpieczeń zdrowotnych, jest obszarem porównywania ubezpieczeń zdrowotnych. Prywatne firmy ubezpieczeniowe wymieniają swoje plany zdrowotne na giełdzie, a porównują osoby na giełdzie spośród dostępnych list planów zdrowotnych.

Najczęściej odnosi się do wyrażenia wymiana ubezpieczenia zdrowotnegopublicznygiełdy ubezpieczeń zdrowotnych opracowane przez rząd na podstawie ustawy o przystępnej cenie opieki (ACA, znanej również jako Obamacare), chociaż istnieją prywatne giełdy ubezpieczeń zdrowotnych. Prywatne giełdy ubezpieczeń zdrowotnych są zwykle zaprojektowane do obsługi kilku dużych pracodawców, więc większość ludzi napotka je tylko podczas zapisywania się do ubezpieczenia zdrowotnego opartego na pracy.

Giełdy publicznych ubezpieczeń zdrowotnych służą do kupowania indywidualnych i rodzinnych planów ubezpieczenia zdrowotnego zgodnych z ACA („indywidualny i rodzinny” lub „rynek indywidualny” oznacza ubezpieczenie zdrowotne, które ludzie kupują samodzielnie, w przeciwieństwie do ubezpieczenia uzyskanego za pośrednictwem pracodawcy lub za pośrednictwem rządowego programu, takiego jak Medicare lub Medicaid). Te giełdy są jedynym miejscem, w którym ludzie mogą uzyskać dotacje do premii i redukcje udziału w kosztach, które służą do obniżenia składek i kosztów własnych dla milionów kwalifikujących się osób rejestrujących się (9,6 mln osób otrzymywało dopłaty do premii za pośrednictwem giełd w 2020 r., 5,6 mln osób otrzymało redukcję udziału w kosztach).

Osoby, które kwalifikują się do Medicaid na podstawie ich dochodów, mogą zapisać się do Medicaid za pośrednictwem giełdy w swoim stanie (bezpośrednio lub giełda skieruje ich do stanowego biura Medicaid, gdy wstępne ustalenie kwalifikacji wskazuje, że prawdopodobnie kwalifikują się do Medicaid) .

W niektórych stanach plany małych grup dla małych firm są również dostępne za pośrednictwem giełd. Ale ten segment ich rynku przyciągnął niewielu zarejestrowanych, a rząd federalny ogłosił w maju 2017 r., Że nie będzie już obsługiwał rejestracji małych firm system (używany w 33 stanach od 2017 r.) po zakończeniu 2017 r. Zamiast tego małe firmy w tych stanach rejestrują się bezpośrednio przez firmy ubezpieczeniowe lub z pomocą brokera i płacą składki ubezpieczycielom zamiast płacić składki za pośrednictwem giełdy . Ale plany z certyfikatem SHOP, za pośrednictwem agentów, brokerów i ubezpieczycieli, są dostępne tylko na ograniczonych obszarach w niektórych z tych stanów; większość stanów, które używają HealthCare.gov po prostu nie ma już żadnych planów certyfikowanych przez SHOP, ze względu na niskie zainteresowanie tym programem.

Ale ten artykuł koncentruje się na giełdach publicznych ubezpieczeń zdrowotnych ACA i indywidualnych rynkowych planach ubezpieczeń zdrowotnych, które stanowią większość prywatnych zapisów na te giełdy. To „wymiany” w liczbie mnogiej, ponieważ każdy stan ma swoją wymianę. I chociaż słoworynekodwołuje się do mentalnego obrazu fizycznego miejsca, w którym kupujący wędrują od straganu do straganu, oglądając towary sprzedawców, a większość ludzi ma dostęp do giełd ubezpieczeń zdrowotnych przez Internet.

Największa giełda ubezpieczeń zdrowotnych, HealthCare.gov, jest prowadzona przez rząd federalny i obsługuje klientów ubezpieczonych w 36 stanach. Pozostałe 14 stanów i Dystrykt Kolumbii prowadzą własne giełdy (np. Platformy takie jak Nevada Health Link, Pennie, New York State of Health i Connect for Health Colorado). Kilka stanów, które obecnie używają HealthCare.gov - w tym Maine, Wirginia, Kentucky i Nowy Meksyk - jest na różnych etapach przechodzenia do posiadania własnych, w pełni zarządzanych przez państwo giełd w nadchodzących latach, więc liczba stanów, od których zależy oczekuje się, że federalna platforma wymiany będzie z czasem ulegać upadkowi.

Giełdy to portale rejestracyjne - nie są Twoim ubezpieczycielem

Ważne jest, aby zrozumieć, że giełdy są tylko platformą do zakupu pokrycia. Jeśli kupujesz ubezpieczenie zdrowotne na przykład za pośrednictwem Covered California (państwowa giełda w Kalifornii), Covered California nie jest Twoją firmą ubezpieczeniową. Zamiast tego Twoją firmą ubezpieczeniową będzie Health Net lub Blue Shield, Anthem lub jakikolwiek inny prywatny ubezpieczyciel oferujący ochronę za pośrednictwem Covered California.

Stany miały możliwość tworzenia własnych giełd lub polegania na rządzie federalnym, aby utworzył dla nich giełdę. Niektóre stany mają giełdy hybrydowe, które są partnerstwem między stanem a rządem federalnym lub giełdą stanową, która korzysta z federalnej platformy rejestracyjnej (HealthCare.gov). Od 2021 r. Istnieje 15 w pełni zarządzanych giełd stanowych, sześć giełd stanowych, które korzystają z HealthCare.gov do rejestracji, sześć giełd partnerskich stanowych i federalnych oraz 24 giełdy federalne (do roku planu 2020. Pensylwania i New Jersey korzystały z HealthCare.gov, ale jesienią 2020 roku obaj przeszli na prowadzenie własnych platform wymiany).

Aby wyjaśnić jeszcze jedną kwestię, która czasami powoduje zamieszanie, terminy „wymiana” i „rynek” są używane zamiennie. Ale termin „rynek” jest używany bardziej ogólnie. Tak więc, podczas gdy giełda lub rynek ubezpieczeń zdrowotnych odnosi się konkretnie do portalu w każdym stanie, z którego ludzie mogą korzystać do porównywania różnych opcji i zapisywania się, termin „rynek ubezpieczeń zdrowotnych” ma znacznie szersze zastosowanie i może obejmować plany sprzedawane poza giełdą i pracodawcą - plany sponsorowane, a także plany objęte prawami własności i plany objęte prawami nabytych (te dwa ostatnie rodzaje ubezpieczeń nie są już dostępne dla nowych zarejestrowanych, ale nadal obowiązują dla wielu pracodawców i osób, które je wcześniej zakupiły).

Jaka jest różnica między „na giełdzie” a „poza giełdą”?

Jeśli kupujesz plan ubezpieczenia zdrowotnego na rynku indywidualnym, prawdopodobnie usłyszysz, że ludzie mówią o planach „na giełdzie” w porównaniu z planami „poza giełdą”. Plan „na wymianę” to po prostu plan zakupiony na giełdzie. Ludzie mogą samodzielnie kupować plany wymiany lub skorzystać z pomocy brokera lub nawigatora (w niektórych przypadkach plany wymiany można kupić za pośrednictwem witryny internetowej brokera; zadawaj wiele pytań, jeśli pracujesz z brokerem lub prywatną witryną, aby upewnić się, że otrzymujesz plan wymiany, jeśli takie są Twoje preferencje).

Z drugiej strony plany „pozagiełdowe” są kupowane bez przechodzenia przez giełdę ACA w Twoim stanie. Można je kupić bezpośrednio od firmy ubezpieczeniowej lub przy pomocy brokera.Dopłaty do premii i dotacje do podziału kosztów nie są dostępne, jeśli kupisz plan pozagiełdowy, nawet jeśli w innym przypadku kwalifikowałbyś się (i nie możesz wrócić i ubiegać się o dopłatę do premii w zeznaniu podatkowym, jeśli kupiłeś plan pozagiełdowy, podczas gdy możesz, jeśli kupisz plan na giełdzie i nie wziąć dopłatę do składki z góry).

Ale w wielu przypadkach same plany są identyczne lub prawie identyczne, zarówno na giełdzie, jak i poza nią.Wszystkie indywidualne główne plany medyczne z datą wejścia w życie w styczniu 2014 r. Lub później muszą być w pełni zgodne z ACA, niezależnie od tego, czy są sprzedawane na giełdzie, czy poza giełdąTa część jest ważna: towarzystwa ubezpieczeniowe nie mogą sprzedawać niezgodnych z wymogami głównych planów medycznych na rynku indywidualnym, nawet jeśli sprzedają je poza giełdą.

W zależności od tego, jak twój stan zorganizował swoją wymianę, plany zdrowotne dostępne na giełdzie mogą musieć spełniać dodatkowe wymagania poza zwykłą zgodnością z ACA (na przykład niektóre stany wymagają, aby plany sprzedawane na giełdzie były ustandaryzowane, z tym samym zestaw konkretnych świadczeń oferowanych przez każdego ubezpieczyciela).

Niektórzy ubezpieczyciele decydują się na sprzedaż swoich planów tylko na giełdzie, inni oferują je tylko poza giełdą, a inni oferują plany zarówno na giełdzie, jak i poza giełdą (należy pamiętać, że Waszyngton nie zezwala na sprzedaż planów poza giełdą; ACA -zgodne indywidualne i dla małych grup plany zdrowotne można kupić tylko za pośrednictwem DC Health Link, regionalnej wymiany ubezpieczeń zdrowotnych).

Plany niezgodne z ACA sprzedawane poza giełdą

Plany, które są obecnie sprzedawane poza giełdą, ale które nie są zgodne z ACA, na ogół należą do kategorii „wyjątkowych świadczeń”, co oznacza, że ​​są wyraźnie wyłączone z zasad ACA i z definicji nie są indywidualnymi, głównymi medycznymi ubezpieczenie zdrowotne. Wyjątkowe świadczenia obejmują krótkoterminowe ubezpieczenie zdrowotne, plany ograniczonych świadczeń, plany stałych odszkodowań, dodatki od wypadków, plany chorób krytycznych / określonych chorób oraz ubezpieczenie dentystyczne / okulistyczne.

Istnieją również różne inne rodzaje ubezpieczeń, w tym ministerstwa dzielenia się opieką zdrowotną (i plany Farm Bureau w kilku stanach, w tym Kansas, Iowa, Tennessee, a od 2021 r. W Indianie), które nie są uważane za ubezpieczenie zdrowotne, a zatem nie podlega zasadom i przepisom dotyczącym ubezpieczenia zdrowotnego.

Niektóre z tych planów, w tym plany krótkoterminowe, plany ministerstw dzielenia się opieką zdrowotną i plany Farm Bureau, mają służyć jako samodzielne ubezpieczenie medyczne przez co najmniej krótki czas, chociaż wszystkie mają luki w zakresie ubezpieczenia w porównaniu z Plany zgodne z ACA - niektóre bardziej niż inne. Reszta wyjątkowych świadczeń ma służyć jako ubezpieczenie uzupełniające. Wyjątkowe świadczenia i plany „inne niż ubezpieczeniowe” są dostępne poza wymianą w większości obszarów (a plany dentystyczne / okulistyczne są dostępne w ramach wymiany w wielu obszarach).

Kto może korzystać z giełd?

Wszyscy obywatele USA i przebywający legalnie mieszkańcy, którzy nie są uwięzieni i nie są zapisani do Medicare, są uprawnieni do zakupu planu zdrowotnego na giełdzie w stanie, w którym mieszkają. Nieudokumentowani imigranci nie mogą zapisać się na ubezpieczenie za pośrednictwem giełd, nawet bez dopłat do premii.

W niektórych stanach małe firmy mogą również wykupić ubezpieczenie na giełdzie (w większości stanów jest to ograniczone do firm zatrudniających do 50 pracowników). Należy pamiętać, że w stanach, które korzystają z giełdy małych firm HealthCare.gov, giełda nie obsługuje już rejestracji, a zamiast tego firmy rejestrują się bezpośrednio u ubezpieczycieli. Niektóre giełdy państwowe również stosują to podejście, więc dostępność na giełdzie ubezpieczeń zdrowotnych dla małych grup jest dość ograniczona.

W wyniku poprawki Grassleya w ACA, Kongres i ich pracownicy są zobowiązani do uzyskania pokrycia w wymianie. Aby spełnić ten wymóg i zapewnić, że Kongres i pracownicy nie stracą składek na składki pracodawcy, rząd stworzył obejście, które umożliwia Kongresowi i pracownikom zapisanie się do planów małych grup za pośrednictwem państwowej wymiany w Dystrykcie Kolumbii (DC Health Link) . DC Health Link poinformował w kwietniu 2017 r., Że około 11 000 zarejestrowanych w małych grupach było członkami Kongresu i ich personelem. Coroczny otwarty okres rejestracji członków Kongresu i ich personelu trwa jeden miesiąc jesienią (jest to okres zapisów do ubezpieczenia sponsorowanego przez pracodawcę, więc nie jest tym samym, co otwarty okres zapisów, który dotyczy osób kupujących własne ubezpieczenie zdrowotne za pośrednictwem DC Health Link).

Ile osób ma zasięg za pośrednictwem giełd ACA?

Na koniec otwartych zapisów na ubezpieczenie w 2020 r. (Które zakończyły się 15 grudnia 2019 r. W większości stanów), łączna liczba zapisanych na giełdy w poszczególnych planach rynkowych wyniosła 11,4 mln osób, w tym zapisy przeprowadzone za pośrednictwem HealthCare.gov i 13 giełd państwowych . Liczba rzeczywistych zapisów (tj. Obowiązujących zasad) na początku 2020 r. Wynosiła około 10,7 mln osób. Liczba osób, które zapisały się w trybie otwartej rejestracji, jest zawsze niższa niż liczba osób, które zapisały się w ten sposób na początku 2020 r. osoby, które nie płacą początkowych składek lub anulują ubezpieczenie wkrótce po rejestracji.

Liczba osób zapisanych do indywidualnych planów rynkowych za pośrednictwem giełd wzrosła bardziej niż zwykle w ciągu 2020 r., Ponieważ miliony Amerykanów stanęły w obliczu przynajmniej tymczasowej utraty zasięgu sponsorowanego przez pracodawcę z powodu pandemii COVID-19. Wielu z nich ma możliwość kontynuowania planów sponsorowanych przez pracodawcę z COBRA lub kontynuacją przez państwo, ale mają również możliwość wykupienia indywidualnego ubezpieczenia w zamian, z dopłatami do składek i obniżkami udziału w kosztach, jeśli ich dochody kwalifikują ich. I chociaż otwarty okres zapisów na 2020 r. Skończył się przed pandemią COVID w USA, utrata ubezpieczenia sponsorowanego przez pracodawcę wyzwala specjalny okres rejestracji, niezależnie od tego, kiedy ma to miejsce w ciągu roku.

Małe firmy mogą zapisywać się do planów za pośrednictwem giełd, ale w 2017 r. Do planów wymiany małych firm w całym kraju zapisało się mniej niż 200 000 osób - zdecydowana większość zarejestrowanych na giełdzie ACA ma zasięg na indywidualnym rynku.

Jak działają giełdy ubezpieczeń zdrowotnych

Giełdy mają na celu zwiększenie konkurencji i ułatwienie zakupów porównawczych.Firmy ubezpieczeniowe konkurują na giełdzie o Twój biznes. Ta bezpośrednia konkurencja ma na celu obniżenie kosztów składek na ubezpieczenie zdrowotne. Giełdy / platformy handlowe ułatwiają porównywanie planów, stosując podejście „jabłka do jabłek”:

Wszystkie polisy ubezpieczeniowe oferowane za pośrednictwem giełd zapewniają minimalny zestaw podstawowych świadczeń zdrowotnych, chociaż oferowana konkretna ochrona będzie się różnić w zależności od stanu, w zależności od planu wzorcowego, z którego korzysta dany stan. (Pokrycie podstawowych świadczeń zdrowotnych jest częścią zgodności z ACA, więc indywidualne główne plany medyczne dostępne poza giełdą dostępne w Twojej okolicy będą również obejmować podstawowe korzyści zdrowotne.):

• Opieka ambulatoryjna (opieka ambulatoryjna)
• Służby ratunkowe
• Hospitalizacja
• Opieka położnicza i noworodkowa
• Opieka psychiatryczna, w tym leczenie zaburzeń związanych z używaniem substancji)
• Leki na receptę
• Usługi rehabilitacyjne i habilitacyjne, w tym sprzęt
• Usługi laboratoryjne
• Opieka prewencyjna
• Opieka stomatologiczna i okulistyczna u dzieci (nie jest wymagana opieka stomatologiczna i okulistyczna dla dorosłych. Zasady dotyczące opieki stomatologicznej u dzieci różnią się nieco od pozostałych podstawowych świadczeń zdrowotnych).

Standaryzowane plany są dostępne na giełdach w niektórych stanach. Na wymianie kalifornijskiej wszystkie plany są ustandaryzowane.

Wszystkie ubezpieczenia zdrowotne oferowane w ramach wymiany muszą odpowiadać jednej z pięciu kategorii świadczeń: katastroficzna, brązowa, srebrna, złota lub platynowa. Poziom świadczeń polisy (brązowy, srebrny, złoty lub platynowy), zarówno na giełdzie, jak i poza nim, opisuje procent średnich wydatków na opiekę zdrowotną objętych ubezpieczeniem, które pokryje program, zwany inaczej wartością aktuarialną (AV) programu. Więcej informacji o tym, jak działają te poziomy korzyści, można znaleźć w artykule „Brązowy, Srebrny, Złoty i Platynowy - Zrozumienie systemu warstw Metal”. W większości obszarów kraju plany platynowe są rzadkie lub w ogóle nie są dostępne na poszczególnych rynkach. Plany srebrne i złote są dostępne we wszystkich regionach kraju (ubezpieczyciele oferujący plany na giełdzie są zobowiązani do oferowania ich na poziomie co najmniej srebra i złota), a prawie każdy hrabstwo w USA ma dostępne plany brązowe.

Plany katastroficzne pokrywają mniej niż 60% kosztów podstawowych świadczeń zdrowotnych dla standardowej populacji, ale nadal muszą przestrzegać ograniczenia ACA dotyczącego kosztów bieżących. Plany katastroficzne obejmują również trzy wizyty w gabinecie podstawowej opieki zdrowotnej przed odliczeniem, a niektóre rodzaje opieki profilaktycznej są w pełni pokryte, tak jak we wszystkich planach zgodnych z ACA. Wszystko inne dotyczy odliczenia i jest objęte ubezpieczeniem dopiero po spełnieniu. Zarówno na giełdzie, jak i poza giełdą, plany katastroficzne są dostępne tylko dla osób w wieku do 30 lat lub dla tych, którzy kwalifikują się do zwolnienia z obowiązku wykupienia ubezpieczenia (chociaż nie ma już federalnej kary za brak ubezpieczenia, mandat samo w sobie nadal istnieje i nadal wymagane jest zwolnienie w celu zakupu planu katastroficznego, jeśli masz 30 lub więcej lat).

Giełdy zapewniają dotacje na opłacenie ubezpieczenia zdrowotnego.Giełdy ubezpieczeń zdrowotnych są jedynym punktem dostępu do dotacji rządowych (ulgi podatkowe na składki), które sprawiają, że ubezpieczenie zdrowotne jest bardziej przystępne dla Amerykanów o skromnych dochodach. Możesz ubiegać się o dotację na państwowe ubezpieczenie zdrowotne za pośrednictwem wymiany ubezpieczenia zdrowotnego, a dotacja jest ważna tylko w przypadku ubezpieczenia zdrowotnego wykupionego w ramach wymiany ubezpieczenia zdrowotnego. Dowiedz się więcej o dopłatach do ubezpieczenia zdrowotnego w „Czy mogę uzyskać pomoc w opłaceniu ubezpieczenia zdrowotnego?”

Nawet jeśli uważasz, że możesz kwalifikować się do dopłaty do premii, ale nie masz pewności ze względu na wahania dochodów, rozważ zakup planu za pośrednictwem giełdy. Możesz zapłacić pełną cenę, a następnie wrócić później i ubiegać się o dotację (ponieważ tak naprawdę jest to tylko ulga podatkowa) na zeznaniu podatkowym. Ale nie możesz tego zrobić, jeśli kupiłeś swój plan poza wymianą.

Jest jednak nowy zwrot, który zaczął obowiązywać w 2018 roku: osoby, które nie kwalifikują się do dotacji premium i chcą kupić plan na poziomie srebrnym, mogą stwierdzić, że pozagiełdowe wersje planów są tańsze. Dzieje się tak ze względu na sposób, w jaki koszty dotacji na udział w kosztach są dodawane do składek.

Jednak w 2018 i 2019 roku nie można było wrócić do planu wymiany w połowie roku, jeśli dochody spadły i kwalifikowały się do dotacji. Zawsze istniały wyjątki dla osób, które doświadczyły wydarzeń kwalifikacyjnych, ale zmiana dochodu nie była wydarzeniem kwalifikacyjnym, chyba że byłeś już zapisany do planu wymiany. Zmieniło się to jednak od 2020 r. Wraz z wprowadzeniem nowego specjalnego okresu zapisów dla osób, które mają ubezpieczenie poza wymianą i które doświadczyły zmiany dochodu, która sprawia, że ​​od nowa kwalifikują się do dotacji. Jednak nadal ważne jest, aby uważnie weź pod uwagę zalety i wady zmiany planu w połowie roku (tj. z pozagiełdowego na wymienny), ponieważ odliczenia i wydatki z własnej kieszeni zwykle zaczynają się od nowa po przejściu na nowy plan.

Oprócz dopłat do premii, dotacje na udział w kosztach (znane również jako redukcje udziału w kosztach) są również dostępne tylko wtedy, gdy kupisz plan srebrny za pośrednictwem giełdy w swoim stanie. Jeśli Twoje dochody uprawniają Cię do subsydiów na udział w kosztach i / lub dopłat do składek, będziesz chciał zapisać się za pośrednictwem giełd (w przeciwieństwie do zapisywania się na pozagiełdową firmę ubezpieczeniową), aby skorzystać z dostępnej pomocy.

Znalezienie wymiany ubezpieczenia zdrowotnego

Twój stan może prowadzić własną giełdę ubezpieczeń zdrowotnych, taką jak ta prowadzona przez California, Covered California. Lub Twój stan mógł zdecydować się nie tworzyć giełdy ubezpieczeń zdrowotnych lub tworzyć wymiany, ale korzystać z federalnej platformy rejestracji. W takim przypadku mieszkańcy korzystają z giełdy rządu federalnego pod adresem HealthCare.gov.

Następujące stany mają własne witryny rejestracji, chociaż możesz się do nich dostać, zaczynając od HealthCare.gov i klikając swój stan lub wprowadzając kod pocztowy:

• Kalifornia
• Kolorado
• Connecticut
• Dystrykt Kolumbii
• Idaho
• Maryland
• Massachusetts
• Minnesota
• Nevada
• New Jersey
• Nowy Jork
• Pensylwania
• Rhode Island
• Vermont
• Waszyngton

W każdym stanie rejestracja na giełdzie (i poza giełdą) jest ograniczona do corocznego otwartego okresu rejestracji (w większości stanów od 1 listopada do 15 grudnia) i specjalnych okresów zapisów uruchamianych przez kwalifikujące się wydarzenia.

Państwa, które prowadzą własne platformy rejestracji na giełdzie (tj. Nie używają HealthCare.gov), mogą według własnego uznania tworzyć specjalne okresy zapisów, a większość z nich każdego roku oferuje również dłuższy ogólny okres otwartej rejestracji.