Aby wybrać najlepsze ubezpieczenie zdrowotne dla siebie i swojej rodziny, musisz zrozumieć różnicę między planem zdrowotnym HMO, PPO, EPO i POS. Są to akronimy dla różnych typów zarządzanych planów opieki dostępnych w większości obszarów.
LWA / Dann Tardif / Getty ImagesPrzegląd
Zacznij od podstawowych definicji rodzajów planów zdrowotnych.
Organizacja utrzymania zdrowia (HMO)
HMO wymagają skierowań do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (PCP) i nie będą płacić za opiekę otrzymaną poza siecią, z wyjątkiem nagłych wypadków. Jednak mają zwykle niższe miesięczne składki niż plany, które oferują podobne korzyści, ale mają mniej ograniczeń sieciowych.
HMO oferowane przez pracodawców często mają niższe wymagania w zakresie podziału kosztów (tj. Niższe odliczenia, współpłaty i kwoty z własnej kieszeni) niż opcje PPO oferowane przez tego samego pracodawcę, chociaż HMO sprzedawane na rynku ubezpieczeń indywidualnych często mają koszty kieszonkowe, które są tak wysokie, jak dostępne PPO.
Preferowana organizacja dostawcy (PPO)
PPO otrzymali tę nazwę, ponieważ mają sieć dostawcówwoleć z którego korzystasz, ale nadal będą płacić za opiekę poza siecią. Biorąc pod uwagę, że są mniej restrykcyjne niż większość innych rodzajów planów, mają zwykle wyższe miesięczne składki i czasami wymagają wyższego podziału kosztów.
PPO straciły na popularności w ostatnich latach, ponieważ plany zdrowotne zmniejszają rozmiar sieci ich dostawców i coraz częściej przechodzą na EPO i HMO w celu kontrolowania kosztów. PPO są nadal najpopularniejszym rodzajem planu zdrowotnego sponsorowanego przez pracodawcę. Wcześniejsze
Ale w niektórych stanach PPO całkowicie zniknęły na rynku ubezpieczeń indywidualnych (ubezpieczenia indywidualne to takie, które kupujesz samodzielnie - w tym poprzez wymianę w swoim stanie - w przeciwieństwie do tych, które kupujesz od pracodawcy).
Organizacja wyłącznego dostawcy (EPO)
EPO otrzymały tę nazwę, ponieważ mają sieć dostawców, z których korzystająwyłącznie. Musisz trzymać się dostawców z tej listy, w przeciwnym razie EPO nie zapłaci. Jednak EPO generalnie nie powoduje, że otrzymujesz skierowanie od lekarza pierwszego kontaktu w celu wizyty u specjalisty.Pomyśl o EPO jako podobnym do PPO, ale bez pokrycia na opiekę poza siecią.
Punkt obsługi (POS)
Plany POS przypominają HMO, ale są mniej restrykcyjne, ponieważ w pewnych okolicznościach możesz uzyskać opiekę poza siecią, tak jak w przypadku PPO. Podobnie jak w przypadku HMO, wiele planów POS wymaga posiadania skierowania do PCP wszystkich obchodzi, czy jest w sieci, czy poza nią.
Plany odszkodowawcze
Dla porównania, niezarządzane plany opieki nazywane są planami odszkodowań. Są to plany zdrowotne, które nie mają sieci dostawców i po prostu zwracają część twoich opłat za jakąkolwiek usługę medyczną objętą ubezpieczeniem.
Plany odszkodowań (znane również jako plany konwencjonalne) wypadły z łask w ciągu ostatnich kilku dziesięcioleci i są bardzo rzadkie (mniej niż 1% pracowników w USA posiadających ubezpieczenie zdrowotne sponsorowane przez pracodawcę miało plany odszkodowań w 2019 r.). Plany odszkodowań dentystycznych są nadal dość powszechne, ale praktycznie wszystkie komercyjne duże plany medyczne wykorzystują opiekę zarządzaną.
Plany świadczeń medycznych z tytułu stałych odszkodowań są uznawane za świadczenia objęte wyjątkiem na podstawie ustawy o przystępnej cenie i nie podlegają jej regulacjom; ubezpieczenie w ramach stałego planu odszkodowań nie jest uważane za minimalne podstawowe ubezpieczenie.
Zwróć uwagę, że inny często używany akronim, HSA, nie odnosi się do typu opieki zarządzanej. HSA oznacza konto oszczędnościowe zdrowia, a plany kwalifikowane HSA mogą być HMO, PPO, EPO lub planami POS. Plany kwalifikowane przez HSA muszą spełniać określone wymagania projektowe planu określone przez IRS, ale nie są ograniczone pod względem rodzaju zarządzanej opieki, z której korzystają.
Aby wybrać najlepszy rodzaj planu zdrowotnego dla Twojej sytuacji, musisz zrozumieć sześć ważnych sposobów, w jakie plany zdrowotne mogą się różnić i jak każdy z nich wpłynie na Ciebie. Następnie musisz dowiedzieć się, jak HMO, PPO, EPO i POS planują każdą pracę pod względem tych sześciu punktów porównania.
Punkty różnicowania
Sześć podstawowych różnic między HMO, PPO, EPO i planami POS to:
- Czy musisz mieć lekarza pierwszego kontaktu (PCP)
- Czy musisz mieć skierowanie, aby udać się do specjalisty lub skorzystać z innych usług
- Czy musisz mieć pre-autoryzację usług opieki zdrowotnej
- Czy plan zdrowotny zapłaci za opiekę, którą otrzymujesz poza siecią swojego dostawcy
- Jaki jest udział w kosztach, za jaki jesteś odpowiedzialny, korzystając z ubezpieczenia zdrowotnego
- Czy musisz składać roszczenia ubezpieczeniowe i robić papierkową robotę
W ramach tych kategorii istnieją ogólne trendy, które zwykle dotyczą HMO, PPO itp., Które zostały bardziej szczegółowo wyjaśnione poniżej. Ale nie ma sztywnych zasad, a granice między różnymi typami zarządzanych planów opieki mogą się nieco zatrzeć.
Porównanie planów
Przepisy dotyczące ubezpieczenia zdrowotnego różnią się w zależności od stanu i czasami plan nie będzie ściśle odpowiadał typowemu projektowi planu. Użyj tej tabeli jako ogólnego przewodnika, ale przeczytaj drobnym drukiem Podsumowanie świadczeń i pokrycia dla każdego planu, który rozważasz, zanim się zarejestrujesz. W ten sposób będziesz wiedział na pewno, czego każdy plan będzie od Ciebie oczekiwał i czego możesz się po nim spodziewać.
Wymaga skierowań
Tylko w przypadku roszczeń spoza sieci.
Wymagania lekarza
Niektóre rodzaje ubezpieczeń zdrowotnych wymagają lekarza pierwszego kontaktu. W tych planach zdrowotnych rola PCP jest tak ważna, że plan przydzieli ci PCP, jeśli nie wybierzesz go szybko z listy planu. Plany HMO i POS wymagają PCP.
W tych planach PCP jest głównym lekarzem, który koordynuje również wszystkie inne świadczenia zdrowotne. Na przykład, twój PCP koordynuje usługi, których potrzebujesz, takie jak fizjoterapia lub tlen w domu. Koordynuje również opiekę, jaką otrzymujesz od specjalistów.
PPO nie wymagają posiadania PCP. W większości przypadków EPO również nie wymagają PCP, ale niektóre wymagają (oto przykład EPO oferowany przez Cigna w Kolorado, który wymaga PCP i skierowań z PCP do usług specjalnych).
Ponieważ Twój lekarz PCP decyduje, czy musisz udać się do specjalisty, czy też skorzystać z określonego rodzaju usług zdrowotnych lub badań, w tych planach PCP działa jako strażnik kontrolujący dostęp do specjalistycznych usług zdrowotnych.
W planach bez wymogu PCP uzyskanie dostępu do usług specjalistycznych może być mniej kłopotliwe, ale masz większą odpowiedzialność za koordynację opieki. Plany EPO i PPO generalnie nie wymagają PCP, ale jak wspomniano powyżej, są wyjątki.
Wymóg skierowania
Ogólnie rzecz biorąc, plany zdrowotne, które wymagają posiadania PCP, wymagają również skierowania od lekarza przed wizytą u specjalisty lub skorzystaniem z innego rodzaju usług zdrowotnych niezwiązanych z nagłymi przypadkami.
Wymaganie skierowania to sposób, w jaki firma ubezpieczeniowa utrzymuje koszty pod kontrolą, upewniając się, że naprawdę musisz zobaczyć się z tym specjalistą lub skorzystać z drogiej usługi lub testu.
Wady tego wymogu obejmują opóźnienia w wizycie u specjalisty i możliwość nieporozumienia z PCP co do tego, czy musisz iść do specjalisty, czy nie. Dodatkowo pacjent może ponieść dodatkowe koszty z tytułu współfinansowania wizyty PCP oraz wizyty u specjalisty.
Korzyści wynikające z tego wymogu obejmują zapewnienie, że udajesz się do odpowiedniego specjalisty i specjalistycznej koordynacji opieki. Jeśli masz wielu specjalistów, twój PCP jest świadomy tego, co każdy specjalista robi dla ciebie i upewnia się, że terapie specyficzne dla danej specjalności nie kolidują ze sobą.
Chociaż plany HMO i POS mają typowe wymagania dotyczące skierowań, niektóre zarządzane plany opieki, które tradycyjnie wymagały skierowań do PCP, przeszły na model „otwartego dostępu”, który umożliwia członkom kontakt ze specjalistami w sieci planu bez skierowania.
Jak widzieliśmy powyżej, niektóre plany EPO wymagają skierowań, mimo że nie jest to normą w przypadku tego typu planów. Tak więc chociaż istnieją ogólne informacje na temat zarządzanych planów opieki, nic nie zastąpi przeczytania drobnego druku na swoim własnym planie lub planach, które rozważasz.
Wstępna autoryzacja
Wymóg uzyskania uprzedniej zgody lub uprzedniej zgody oznacza, że firma ubezpieczeniowa wymaga od niej uzyskania pozwolenia na określone rodzaje usług zdrowotnych, zanim będzie można skorzystać z takiej opieki. Jeśli nie otrzymasz preautoryzacji, plan zdrowotny może odmówić zapłaty za usługę.
Plany zdrowotne pozwalają kontrolować koszty, upewniając się, że naprawdę potrzebujesz usług, które otrzymujesz. W planach, które wymagają posiadania PCP, ten lekarz jest przede wszystkim odpowiedzialny za upewnienie się, że naprawdę potrzebujesz usług, które otrzymujesz.
Plany, które nie wymagają PCP (w tym większość planów EPO i PPO) wykorzystują preautoryzację jako mechanizm do osiągnięcia tego samego celu: plan zdrowotny płaci tylko za opiekę, która jest medycznie niezbędna.
Plany różnią się co do tego, jakie rodzaje usług muszą być objęte preautoryzacją, ale prawie powszechnie wymaga się uprzedniej autoryzacji przyjęć do szpitali i operacji w przypadkach innych niż nagłe.
Wiele z nich wymaga również uprzedniej zgody na takie rzeczy, jak obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) lub tomografia komputerowa (CT), drogie leki na receptę i sprzęt medyczny, taki jak tlen domowy i łóżka szpitalne.
W razie wątpliwości skontaktuj się z firmą ubezpieczeniową przed zaplanowaniem zabiegu medycznego, aby sprawdzić, czy konieczna jest wstępna autoryzacja.
Wstępna autoryzacja czasami przebiega szybko, a autoryzację otrzymasz jeszcze przed opuszczeniem gabinetu lekarskiego. Częściej zajmuje to kilka dni. W niektórych przypadkach może to zająć tygodnie.
Opieka poza siecią
HMO, PPO, EPO i plany POS mają sieci dostawców. Ta sieć obejmuje lekarzy, szpitale, laboratoria i innych dostawców, którzy albo mają umowę z planem opieki zdrowotnej, albo, w niektórych przypadkach, są zatrudnieni w ramach planu opieki zdrowotnej. Plany różnią się co do tego, czy będziesz mieć ubezpieczenie zdrowotne od dostawców, którzy nie są w ich sieci.
Jeśli udasz się do lekarza spoza sieci lub wykonasz badanie krwi w laboratorium spoza sieci, niektóre plany zdrowotne się nie opłacą. Utkniesz z opłaceniem całego rachunku za opiekę, którą otrzymałeś poza siecią.
Wyjątkiem jest opieka w nagłych wypadkach. Plany opieki zarządzanej będą obejmować opiekę w nagłych wypadkach otrzymaną na oddziale ratunkowym poza siecią, o ile plan opieki zdrowotnej uzna, że opieka była naprawdę konieczna i stanowiła nagły wypadek.
Należy pamiętać, że dostawcy usług ratunkowych spoza sieci mogą nadal wystawiać rachunek za różnicę między tym, co pobierają, a tym, co płaci ubezpieczyciel, a to może sprawić, że będziesz musiał zapłacić znaczną kwotę.
W innych planach ubezpieczyciel zapłaci za opiekę spoza sieci. Będziesz jednak musiał zapłacić wyższy udział własny i / lub większy procent kosztów, niż zapłaciłbyś, gdybyś otrzymał taką samą opiekę w sieci.
Niezależnie od projektu planu, dostawcy spoza sieci nie są związani żadnymi umowami z Twoim ubezpieczycielem zdrowotnym. Nawet jeśli ubezpieczenie POS lub PPO pokrywa część kosztów, dostawca usług medycznych może obciążyć Cię różnicą między ich zwykłymi opłatami a tym, co płaci Twoje ubezpieczenie.
Jeśli tak, jesteś odpowiedzialny za zapłacenie tego. Nazywa się to rozliczeniem salda. Ponad połowa stanów uchwaliła przepisy mające na celu ochronę konsumentów przed naliczaniem opłat w sytuacjach nagłych oraz w sytuacjach, w których pacjent nieświadomie otrzymuje leczenie od dostawcy spoza sieci podczas pobytu w placówce znajdującej się w sieci.
Ale będziesz chciał się upewnić, że rozumiesz zasady obowiązujące w Twoim stanie i czy mają one zastosowanie do Twojego planu zdrowotnego.
Podział kosztów
Podział kosztów obejmuje opłacenie części własnych wydatków na opiekę zdrowotną - dzielisz koszty opieki zdrowotnej z firmą ubezpieczeniową. Udział własny, współpłacenie i współubezpieczenie to wszystkie rodzaje podziału kosztów.
Plany zdrowotne różnią się rodzajem i wymaganym podziałem kosztów.Historycznie, plany zdrowotne z bardziej restrykcyjnymi regułami sieci miały niższe wymagania dotyczące podziału kosztów, podczas gdy plany opieki zdrowotnej z bardziej liberalnymi regułami sieci wymagały od członków pobierania większej części rachunku poprzez wyższe odliczenia, współubezpieczenie lub współpłatności.
Ale to się zmieniało w miarę upływu czasu. W latach 80. i 90. często spotykało się HMO bez żadnego odliczenia. Obecnie plany HMO z odliczeniami ponad 1000 USD są powszechne (na rynku indywidualnym plany HMO stały się dominującymi planami w wielu obszarach i często są oferowane z odliczeniami w wysokości 5000 USD lub więcej).
W planach, które pokrywają część twoich kosztów, gdy widzisz dostawców spoza sieci, twoje bieżące opłaty będą generalnie znacznie wyższe (zwykle dwukrotnie) niż byłyby, gdybyś spotkał się z lekarzami w sieci. Na przykład, jeśli Twój plan obejmuje odliczenie w wysokości 1000 USD, może obejmować odliczenie w wysokości 2000 USD na opiekę spoza sieci.
Górny limit kosztów bieżących (w tym współubezpieczenia) będzie prawdopodobnie znacznie wyższy, gdy wyjdziesz poza sieć planu. Ważne jest również, aby zdać sobie sprawę, że niektóre plany PPO i POS zmieniły się na nieograniczony limit kosztów z własnej kieszeni, gdy członkowie szukają opieki poza siecią.
Może to być bardzo kosztowne dla konsumentów, którzy nie są świadomi, że ograniczenie kosztów bieżących (zgodnie z wymogami ACA) ma zastosowanie tylko w sieci dostawcy planu.
Zgłaszanie roszczeń
Jeśli korzystasz z pomocy poza siecią, zazwyczaj odpowiadasz za złożenie dokumentów związanych z roszczeniem w firmie ubezpieczeniowej. Jeśli pozostaniesz w sieci, Twój lekarz, szpital, laboratorium lub inny dostawca zazwyczaj złoży wszelkie niezbędne roszczenia.
W planach, które nie obejmują opieki poza siecią, zwykle nie ma powodu, aby składać roszczenie z tytułu opieki poza siecią - chyba że była to sytuacja awaryjna - ponieważ ubezpieczyciel nie zwróci Ci kosztów koszty.
Nadal jednak ważne jest, aby śledzić, ile zapłaciłeś, ponieważ możesz odliczyć swoje wydatki medyczne w zeznaniu podatkowym. Porozmawiaj ze specjalistą podatkowym lub księgowym, aby uzyskać więcej informacji.
Lub, jeśli masz HSA, możesz zwrócić sobie (w czasie świadczenia usługi lub w dowolnym momencie w przyszłości) funduszami przed opodatkowaniem z HSA, zakładając, że nie odliczasz kosztów leczenia w zeznaniu podatkowym (możesz nie robię obu; to byłoby podwójne zanurzenie).
Jak twój lekarz zarabia
Zrozumienie, w jaki sposób lekarz otrzymuje wynagrodzenie, może zwrócić uwagę na sytuacje, w których zalecanych jest więcej usług niż to konieczne, lub sytuacje, w których może być konieczne naleganie na opiekę większą niż jest to oferowane.
W HMO lekarz jest na ogół pracownikiem HMO lub jest opłacany metodą tzwpogłówne. Kapitalizacja oznacza, że lekarz otrzymuje co miesiąc określoną kwotę pieniędzy za każdego członka HMO, którym jest zobowiązany się opiekować. Lekarz otrzymuje taką samą kwotę za każdego członka, niezależnie od tego, czy członek ten wymaga usług w danym miesiącu, czy nie.
Chociaż systemy płatności kapitalizacyjnych zniechęcają do zamawiania testów i zabiegów, które nie są konieczne, problem z kapitalizacją polega na tym, że nie ma zbytniej zachęty do zamawianianiezbędnyjedynki. W rzeczywistości najbardziej dochodowa praktyka miałaby wielu pacjentów, ale nie zapewniałaby usług żadnemu z nich.
Ostatecznie zachęty do zapewnienia niezbędnej opieki w HMO to szczera chęć zapewnienia dobrej opieki nad pacjentem, obniżenie kosztów długoterminowych poprzez utrzymanie członków HMO w zdrowiu, ranking jakości publicznej i satysfakcji klienta oraz groźba pozwu o błąd w sztuce.
W EPO i PPO lekarze zazwyczaj otrzymują wynagrodzenie za każdym razem, gdy wykonują usługę. Im więcej pacjentów przyjmuje dziennie, tym więcej pieniędzy zarabia.
Co więcej, im więcej czynności wykonuje lekarz podczas każdej wizyty lub im bardziej złożone decyzje medyczne wymagają wizyty, tym więcej lekarz otrzymuje za tę wizytę wynagrodzenie. Ten rodzaj płatności jest znany jako opłata za usługę.
Wadą ustaleń dotyczących opłat za usługi jest to, że stanowią one zachętę finansową dla lekarza, aby zapewnił więcej opieki, niż może to być konieczne. Im więcej wizyt kontrolnych potrzebujesz, tym więcej pieniędzy zarabia lekarz.
Ponadto, ponieważ lekarz zarabia więcej za złożone wizyty, nic dziwnego, że pacjenci mają wiele badań krwi, prześwietlenia i długą listę przewlekłych problemów.
Ponieważ ludzie mogą otrzymać więcej opieki niż to konieczne, ustalenia dotyczące opłat za usługi mogą potencjalnie prowadzić do eskalacji kosztów opieki zdrowotnej i wyższych składek na ubezpieczenie zdrowotne.
Medicare i Medicaid
Około 34% populacji USA jest zapisanych do Medicaid lub Medicare. Są to rządowe plany zdrowotne. Tradycyjnie rząd (federalny w przypadku Medicare; federalny i stanowy w przypadku Medicaid) po prostu płacił świadczeniodawcom opieki zdrowotnej bezpośrednio, gdy osoby zapisujące się otrzymały opiekę.
Ale w ostatnich dziesięcioleciach nastąpiła zmiana w kierunku opieki zarządzanej w Medicaid i Medicare. Ponad dwie trzecie wszystkich beneficjentów Medicaid otrzymuje większość lub całość opieki od zakontraktowanych zarządzanych organizacji opiekuńczych (państwo ma umowy z jednym lub kilkoma planami zdrowotnymi; osoby zapisujące się mogą zatem otrzymać kartę identyfikacyjną Blue Cross Blue Shield, w przeciwieństwie do Dowód osobisty z państwowego programu Medicaid).
Od połowy 2020 r. Około 40% beneficjentów Medicare było objętych zarządzanymi planami opieki (prawie wyłącznie Medicare Advantage, ale także niektóre plany Medicare Cost).
Który jest najlepszy?
Zależy to od tego, jak dobrze czujesz się z ograniczeniami i ile chcesz zapłacić. Im bardziej plan zdrowotny ogranicza twoją swobodę wyboru, na przykład nie płacąc za opiekę spoza sieci lub wymagając skierowania od lekarza przed wizytą u specjalisty, tym mniej będzie generalnie kosztował składki i w podziale kosztów.
Im więcej swobody wyboru pozwala plan, tym bardziej prawdopodobne jest, że za tę wolność zapłacisz. Twoim zadaniem jest znalezienie równowagi, z którą najbardziej Ci odpowiada.
Jeśli chcesz utrzymać niskie koszty i nie przeszkadzają Ci ograniczenia związane z koniecznością pozostawania w sieci i koniecznością uzyskania pozwolenia od swojego PCP na wizytę u specjalisty, być może HMO jest dla Ciebie.
Jeśli chcesz utrzymać niskie koszty, ale irytuje Cię konieczność uzyskania skierowania do specjalisty, rozważ EPO (pamiętaj, że niektóre EPO wymagają PCP i skierowań; zawsze sprawdzaj szczegóły planu, który rozważasz) .
Jeśli nie masz nic przeciwko płaceniu więcej, zarówno w miesięcznych składkach, jak i podziale kosztów, PPO zapewni Ci zarówno elastyczność, aby wyjść poza sieć, jak i spotkać się ze specjalistami bez skierowania. Ale PPO wiążą się z dodatkową pracą związaną z koniecznością uzyskania wstępnej autoryzacji od ubezpieczyciela na drogie usługi i są one zazwyczaj najdroższą opcją.
Jeśli kupujesz własne ubezpieczenie (w przeciwieństwie do otrzymywania go od pracodawcy), możesz nie mieć żadnych opcji PPO, ponieważ indywidualne plany rynkowe coraz częściej przechodzą na model HMO lub EPO.
A jeśli otrzymujesz ubezpieczenie od pracodawcy, zakres opcji planu będzie zasadniczo zależał od wielkości pracodawcy. Więksi pracodawcy zwykle oferują więcej opcji planu, podczas gdy mały pracodawca może mieć tylko jeden dostępny plan, który pracownicy mogą zaakceptować lub odrzucić.
Słowo od Verywell
Praktycznie wszystkie współczesne plany ubezpieczeń zdrowotnych są planami opieki zarządzanej, ale istnieją znaczne różnice pod względem wielkości sieci dostawców i wymagań, jakie plany stawiają w zakresie wykorzystania członków.
Nie ma idealnego planu zdrowotnego. Każdy z nich to po prostu inny punkt równowagi między korzyściami a ograniczeniami oraz między wydawaniem dużych pieniędzy a wydawaniem mniej. Zrozumienie różnicy między PPO, EPO, HMO i POS jest pierwszym krokiem do podjęcia decyzji o wyborze planu ubezpieczenia zdrowotnego, który będzie najlepszy dla Ciebie i Twojej rodziny.
