Zrozumienie wyłączeń ubezpieczenia zdrowotnego i pokrycia kredytowego

Wielu Amerykanów ma problemy zdrowotne, które firmy ubezpieczeniowe mogą zdefiniować jako istniejące wcześniej warunki. Wcześniej istniejący stan to istniejący problem zdrowotnyprzedubiegasz się o polisę ubezpieczenia zdrowotnego lub zapisujesz się do nowego planu zdrowotnego.

Ostatecznie prywatne firmy ubezpieczeniowe i plany zdrowotne to firmy, które koncentrują się na swoich wynikach finansowych. Dlatego w ich najlepszym interesie jest wykluczenie osób z wcześniej istniejącymi schorzeniami, nałożenie okresu oczekiwania przed rozpoczęciem ochrony lub naliczenie wyższych składek i wydatków z własnej kieszeni, aby pokryć osoby z wcześniej istniejącymi schorzeniami, ponieważ osoby te prawdopodobnie będą kosztować ubezpieczyciel więcej w kosztach odszkodowań.

Ale takie przepisy są niepopularne i utrudniają ludziom uzyskanie ubezpieczenia zdrowotnego, dlatego różne przepisy stanowe i federalne regulują tę kwestię na większości rynków ubezpieczeniowych.

Wcześniej istniejący stan może być czymś tak powszechnym, jak wysokie ciśnienie krwi lub alergie, lub tak poważnym, jak rak, cukrzyca typu 2 lub astma - przewlekłe problemy zdrowotne, które dotykają dużą część populacji.

Przed 2014 rokiem, w większości stanów, indywidualny rynkowy plan zdrowotny (taki, który kupujesz sam, w przeciwieństwie do tego, który kupujesz od pracodawcy) może odmówić pokrycia czegokolwiek związanego z twoim wcześniejszym stanem, obciążyć cię wyższymi składkami w oparciu o twoją historię medyczną lub nawet całkowicie odrzuć zgłoszenie.

Jeśli zapisałeś się do planu pracodawcy, napotkałeś potencjalne okresy oczekiwania na pokrycie wcześniejszych schorzeń, jeśli nie utrzymywałeś stałego ubezpieczenia przed zapisaniem się do nowego planu.

Ustawa o przystępnej cenie i wcześniejsze warunki

Jedną z cech charakterystycznych ustawy o ochronie pacjenta i przystępnej cenie opieki, która została podpisana w marcu 2010 roku, była eliminacja istniejących wcześniej wymagań dotyczących stanu zdrowia narzuconych przez plany zdrowotne.

Od września 2010 r. Dzieciom w wieku poniżej 19 lat z wcześniej istniejącymi schorzeniami nie można było odmawiać dostępu do planu zdrowotnego rodziców, a towarzystwom ubezpieczeniowym nie wolno było już wyłączać wcześniej istniejących schorzeń z ubezpieczenia zdrowotnego dziecka.

Od stycznia 2014 r. Wszystkie nowe główne plany medyczne (w tym te sprzedawane na giełdzie, a także plany sprzedawane poza giełdą) musiały być objęte gwarancją, co oznacza, że ​​istniejące wcześniej warunki nie mogą być brane pod uwagę, gdy kandydat się zapisuje.

Składki mogą się różnić tylko w zależności od wieku, kodu pocztowego, palenia tytoniu i wielkości rodziny. Zatem osoba w trakcie leczenia raka zapłaci taką samą składkę, jak jej sąsiad w tym samym wieku, który jest całkowicie zdrowy, a leczenie raka będzie objęte nowym planem zdrowotnym.

W dalszej części tego artykułu przyjrzymy się rozszerzeniu planów, które nie są głównym ubezpieczeniem medycznym (i które nadal wykluczają wcześniej istniejące schorzenia) w ramach administracji Trumpa. Najpierw jednak przyjrzyjmy się, jak traktowano istniejące wcześniej warunki, zanim reformy ACA weszły w życie:

Wykluczenie warunków wstępnych przed ACA

Pre-ACA, istniejący wcześniej stan może wpłynąć na Twoje ubezpieczenie zdrowotne. Jeśli składałeś wniosek o ubezpieczenie na rynku indywidualnym, niektóre firmy ubezpieczeniowe zaakceptowałyby Cię warunkowo, zapewniając wcześniej istniejący okres wykluczenia lub pełny wykluczenie na wcześniejszym stanie.

Chociaż plan opieki zdrowotnej Cię zaakceptował i opłacałeś miesięczne składki, nie byłbyś objęty ubezpieczeniem za żadną opiekę lub usługi związane z wcześniejszym stanem chorobowym.

W zależności od polisy i przepisów ubezpieczeniowych w Twoim stanie ten okres wykluczenia może wynosić od sześciu miesięcy do trwałego wykluczenia.

Indywidualne plany rynkowe: na przykład Lori była 48-letnią niezależną pisarką, która uzyskała ubezpieczenie zdrowotne na indywidualnym rynku przed ACA. Ma wysokie ciśnienie krwi, które było dobrze kontrolowane dwoma lekami. Postanowiła wykupić własne ubezpieczenie zdrowotne, które obejmowało ubezpieczenie lekowe.

Jedyny niedrogi plan zdrowotny, jaki mogła znaleźć, obejmował 12-miesięczny okres wykluczenia z powodu wysokiego ciśnienia krwi. Przez pierwsze 12 miesięcy jej polisy wszystkie jej roszczenia (w tym wizyty lekarskie i leki) związane z nadciśnieniem były odrzucane. Jednak w ciągu pierwszego roku ubezpieczenia zachorowała również na grypę i infekcję dróg moczowych, które były całkowicie pokryte, ponieważ nie były wcześniej istniejącymi chorobami.

Chociaż stosowano tymczasowe okresy wykluczenia z wcześniejszych schorzeń, powszechne było również obserwowanie trwałych wykluczeń z wcześniejszych schorzeń na rynku indywidualnych ubezpieczeń zdrowotnych. W ramach tych wyłączeń plan nigdy nie zostałby objęty istniejącym wcześniej stanem.

Osobie, która złamała rękę podczas wypadku na snowboardzie w wieku kilkunastu lat i skończyła z tytanowym prętem w ramieniu, mogłaby otrzymać później plan na indywidualnym rynku, ale z trwałym wykluczeniem wszystkiego, co wiąże się z „wewnętrzną fiksacją” (tj. pręt i wszelkie dodatkowe elementy) w jego ramieniu.

Do czasu wejścia w życie ACA wykluczenia wcześniejszych warunków stawały się coraz mniej powszechne, a podwyżki stawek ubezpieczeniowych stawały się coraz częstsze. Tak więc w powyższym przykładzie Lori firma ubezpieczeniowa mogła zgodzić się na pokrycie Lori w całości (łącznie z nadciśnieniem), ale ze składką o 25 lub 50 procent wyższą niż standardowa stawka dla kogoś w jej wieku.

Odkąd ACA została wdrożona, wcześniej istniejące warunki nie są już czynnikiem wpływającym na cenę lub kwalifikowalność, a wnioski ubezpieczeniowe nie będą już pytać o historię medyczną, kiedy ludzie się zapisują.

Plany sponsorowane przez pracodawcę: jeśli otrzymywałeś ubezpieczenie w swojej pracy, w zależności od pracodawcy i oferowanych planów zdrowotnych, być może miałeś wcześniej istniejący okres wykluczenia. Jednak okres wykluczenia był ograniczony do 12 miesięcy (18 miesięcy, jeśli zapisałeś się z opóźnieniem w planie opieki zdrowotnej) i dotyczył tylko schorzeń, z powodu których szukałeś leczenia w ciągu 6 miesięcy przed zapisaniem się do planu zdrowotnego (te wzmocnione zabezpieczenia na mocy -sponsorowane plany zdrowotne wynikały z HIPAA, omówione poniżej).

Na przykład 34-letni Mike dostał nową pracę po tym, jak był bezrobotny i nieubezpieczony przez prawie rok. Jego nowa firma umożliwiła pracownikom uczestnictwo w programie opieki zdrowotnej pod koniec pierwszego okresu rozliczeniowego. Mike miał łagodną astmę i doznał kontuzji kolana grając w koszykówkę, gdy miał 20 lat.

W ciągu sześciu miesięcy poprzedzających zapisanie się do planu zdrowotnego swojego pracodawcy nie odbywał wizyt lekarskich i nie brał żadnych leków. W związku z tym nie podlegał żadnemu okresowi wykluczenia ze względu na istniejące wcześniej warunki.

Wkrótce po rozpoczęciu pracy jego astma się pogorszyła, ale był w pełni objęty opieką związaną z astmą, ponieważ nie uważano tego za stan istniejący wcześniej, ponieważ nie otrzymywał leczenia z jej powodu przez sześć miesięcy poprzedzających zapis w planie pracodawcy.

Teraz, gdy ACA zostało wdrożone, nie ma już znaczenia, czy Mike miał ubezpieczenie przed dołączeniem do planu nowego pracodawcy, czy też szukał leczenia z powodu jakichkolwiek schorzeń w miesiącach poprzedzających przystąpienie do planu - jego wcześniej istniejące schorzenia są objęte w obie strony .

HIPAA i ubezpieczenie kredytowe

W 1996 roku Kongres uchwalił ustawę o przenośności i odpowiedzialności w ubezpieczeniach zdrowotnych (HIPAA), ustawę, która zapewnia znaczną ochronę tobie i członkom twojej rodziny, zwłaszcza gdy zapisujesz się do planu oferowanego przez pracodawcę. Te zabezpieczenia obejmują:

• Ograniczenia w stosowaniu wykluczeń istniejących wcześniej schorzeń w planach opieki zdrowotnej sponsorowanych przez pracodawcę.
• Zapobiega dyskryminowaniu Cię przez programy zdrowotne sponsorowane przez pracodawcę, odmawiając Ci ubezpieczenia lub obciążając Cię wyższymi opłatami za ubezpieczenie w oparciu o problemy zdrowotne Twoje lub członka rodziny.
• Zwykle gwarantuje, że jeśli wykupisz ubezpieczenie zdrowotne, możesz je odnowić bez względu na stan zdrowia Twojej rodziny.

Chociaż ustawa HIPAA nie ma zastosowania we wszystkich sytuacjach, prawo ułatwiło ludziom przejście z jednego planu zdrowotnego sponsorowanego przez pracodawcę na inny, niezależnie od wcześniejszych warunków.

I chociaż ochrona HIPAA nie obejmowała prywatnego indywidualnego pokrycia rynkowego, niektóre stany przyjęły przepisy, które umożliwiały osobom uprawnionym do HIPAA zakup gwarantowanej ochrony emisji na indywidualnym rynku (kwalifikacja HIPAA oznacza, że ​​dana osoba miała co najmniej 18 miesięcy ubezpieczenia bez przerwa dłuższa niż 63 dni, a ostatnia wiarygodna ochrona była objęta planem sponsorowanym przez pracodawcę, planem rządowym lub planem kościelnym; ponadto osoba fizyczna musiała wyczerpać COBRA, jeśli była dostępna i nie może się kwalifikować Medicare lub Medicaid).

Jednak w większości stanów przed 2014 r., Jeśli osoby kwalifikujące się do HIPAA musiały wykupić własne ubezpieczenie zdrowotne i miały wcześniej istniejące schorzenia, jedyną opcją gwarantowanej emisji była państwowa pula wysokiego ryzyka.

Chociaż administracja Trumpa i republikanie w Kongresie próbowali (bezskutecznie) uchylić i zastąpić ACA w 2017 r., Uchylenie ACA nie wpłynęłoby na HIPAA, która wyprzedza ACA o prawie dwie dekady.

Ubezpieczenie godne uznania

Ważną cechą HIPAA jest ubezpieczenie kredytowe. Ubezpieczenie kredytowe to ubezpieczenie zdrowotne, które miałeś przed zapisaniem się do nowego planu zdrowotnego, o ile nie zostało przerwane przez okres 63 lub więcej dni.

Czas, przez który miałeś „wiarygodne” ubezpieczenie zdrowotne, może zostać wykorzystany do skompensowania wcześniej istniejącego okresu wykluczenia z twojego nowego sponsorowanego przez pracodawcę planu zdrowotnego, zanim ACA zlikwiduje wcześniej istniejące okresy wykluczenia.

Podsumowując: jeśli w poprzedniej pracy masz co najmniej 18 miesięcy ubezpieczenia zdrowotnego i zapisałeś się do nowego planu opieki zdrowotnej sponsorowanego przez pracodawcę bez przerwy wynoszącej 63 dni lub więcej, nowy plan zdrowotny nie może wykluczenie istniejącego warunku. Ta ochrona konsumenta obowiązywała już przed ACA, a wysiłki mające na celu uchylenie i zastąpienie ACA (w 2017 r., ale także potencjalne przyszłe wysiłki) nie wpłyną na ten przepis, ponieważ jest on częścią HIPAA, a nie ACA .

Na przykład Greg postanowił zmienić pracę, aby uzyskać lepsze możliwości awansu. Pracował z rekruterem i znalazł nową pracę, którą podjął dwa tygodnie po rezygnacji z poprzedniego stanowiska. Jego nowa praca oferowała podobne ubezpieczenie zdrowotne, dostępne po pierwszym miesiącu pracy, i zapisał się do planu rodzinnego. Chociaż Greg był zdrowy, jego żona miała cukrzycę typu 2, a jedno z jego dzieci miało astmę.

Greg pracował w swojej poprzedniej firmie przez 2 lata, w tym czasie jego rodzina była objęta planem tego pracodawcy. Nie był objęty ubezpieczeniem przez dwa tygodnie, w których przebywał między pracą, oraz przez pierwszy miesiąc nowej pracy, ale jego nieubezpieczony okres był krótszy niż 63 dni. Tak więc pomimo wcześniejszych schorzeń w jego rodzinie, plan zdrowotny Grega nie był w stanie narzucić wcześniej istniejącego okresu wykluczenia.

Teraz, gdy ACA zostało wdrożone, pracodawca Grega nie może narzucać wcześniej istniejących okresów oczekiwania na nowych zarejestrowanych, niezależnie od ich historii medycznej lub historii ubezpieczenia zdrowotnego. Ale nawet bez ACA rodzina Grega byłaby chroniona przed wykluczeniami z wcześniej istniejących schorzeń i okresami oczekiwania dzięki HIPAA.

Istniejące warunki i administracja Trumpa

W 2016 r. Były prezydent Trump prowadził kampanię na rzecz obietnicy zniesienia i zastąpienia ACA. Objął urząd z republikańską większością zarówno w Izbie Reprezentantów, jak i Senacie, a republikańscy prawodawcy nalegali na zniesienie ACA przez całą kadencję administracji Obamy.

Ale kiedy rzeczywistość uchylenia była w zasięgu ręki, republikańscy przywódcy w Kongresie nie byli w stanie zdobyć wystarczającego poparcia, aby uchwalić jakiekolwiek uchwały ACA, które były rozważane w 2017 roku. Izba przyjęła American Health Care Act, aby uchylić część ACA, ale kilka wersji ustawy nie przeszło do Senatu, więc środek nigdy nie został uchwalony.

ACA nie została uchylona: od 2021 r. Jedynym przepisem ACA, który został uchylony, była indywidualna kara mandatu, z uchyleniem obowiązującym od 2019 r. Osoby, które nie były ubezpieczone w 2018 r. Nadal podlegają karze kary, ale ci, którzy nie byli ubezpieczeni w 2019 r. i później, nie otrzymają kary, chyba że ich państwo ją wdroży. (Massachusetts miało już indywidualny mandat przed ACA; DC, New Jersey, Rhode Island, Kalifornia i Vermont mają indywidualne mandaty od 2020 r.)

Niektóre z podatków ACA (podatek od urządzeń medycznych, podatek od Cadillaca i podatek od ubezpieczenia zdrowotnego) zostały zniesione przez Kongres w 2019 r., A zniesienia wejdą w życie w 2020 i 2021 r.

Wszystkie zabezpieczenia konsumenckie ACA, w tym przepisy związane z wcześniejszymi warunkami, są nienaruszone od 2018 r. W rzeczywistości to wzbudzające okrzyki o wcześniejszych obawach dotyczących stanu, które skazały ACA na zniesienie jej w 2017 r., miliony ludzi kontaktują się z ustawodawcami i wyrażają obawy, że osłabienie lub uchylenie ACA przywróci nas do czasów wcześniejszych wykluczeń chorób i natrętnych pytań dotyczących historii medycznej w przypadku wniosków o ubezpieczenie zdrowotne.

Plany, które wykluczają wcześniej istniejące warunki, stają się coraz bardziej powszechne ze względu na nowe przepisy federalne. Na razie ACA jest nienaruszona, a poważne wysiłki legislacyjne mające na celu jej uchylenie i zastąpienie zostały w dużej mierze wstrzymane. Prawdopodobnie utrzyma się tak przez co najmniej kilka następnych lat, odkąd Demokraci ponownie przejęli kontrolę nad Izbą Reprezentantów w wyborach w 2020 roku.

Administracja Trumpa wdrożyła nowe przepisy, które sprawiły, że ubezpieczenie zdrowotne niezgodne z ACA stało się bardziej dostępne. Obejmuje to stowarzyszeniowe plany zdrowotne dla małych firm i osób prowadzących jednoosobową działalność gospodarczą oraz krótkoterminowe plany zdrowotne dla osób fizycznych.

Plany zdrowia stowarzyszenia: dzięki rozszerzonemu dostępowi do planów zdrowotnych stowarzyszenia, zaproponowanych przez administrację Trumpa na początku 2018 r. I sfinalizowanych w czerwcu 2018 r., Małe grupy i osoby samozatrudnione mogą uzyskać ubezpieczenie na podstawie zasad dotyczących dużych grup, które są znacznie bardziej zrelaksowane niż małe grupy i indywidualne zasady rynkowe w zakresie zgodności z ACA.

Jeśli chodzi o istniejące wcześniej warunki, plany dużych grup nie muszą obejmować pokrycia wszystkich podstawowych świadczeń zdrowotnych ACA, a duże ubezpieczyciele grupowe mogą opierać składki na historii medycznej grupy, co jest niedozwolone na rynkach indywidualnych lub małych grup .

Krótkoterminowe plany zdrowotne: Ponadto nowe przepisy dotyczące krótkoterminowych planów zdrowotnych, które zostały sfinalizowane w sierpniu 2018 r. I weszły w życie w październiku 2018 r., Pozwalają ubezpieczycielom oferować plany „krótkoterminowe” z początkowymi terminami do 364 dni. i całkowity czas trwania, łącznie z odnowieniami, do trzech lat.

Stany mogą nadal nakładać surowsze przepisy, a około połowa stanów to robi (możesz kliknąć stan na tej mapie, aby zobaczyć, jak regulowane są krótkoterminowe plany zdrowotne w tym stanie). Ale w stanach, które nie mają własnych przepisów, plany krótkoterminowe mogą być potencjalnie postrzegane jako alternatywa dla głównych medycznych ubezpieczeń zdrowotnych - aczkolwiek alternatywa oferująca znacznie mniej solidną ochronę, ale za niższą cenę.

Definicja obejmująca okres do 364 dni była już używana na szczeblu federalnym przed 2017 r., Ale administracja Obamy zmieniła definicję, tak aby plany krótkoterminowe nie mogły trwać dłużej niż trzy miesiące (reguła Administratora Obamy została sfinalizowana w 2016 r., ale zaczęło obowiązywać dopiero w 2017 r.). Ale nowa zasada zezwalająca krótkoterminowym planom na całkowity czas trwania do trzech lat była nowa za rządów Trumpa.

Jest to ważne, ponieważ plany krótkoterminowe zawsze były wyłączone z zasad ACA.Mogą i opierają kwalifikacje na podstawie historii medycznej i zwykle zawierają ogólne wyłączenia dla wszystkiego, co jest związane z wcześniej istniejącym stanem.

Zezwolenie ludziom na utrzymanie tych planów przez okres do trzech lat (w stanach, w których ubezpieczyciele oferują taką opcję) oznacza, że ​​więcej osób będzie objętych ubezpieczeniem w ramach planów, które nie obejmują wcześniej istniejących warunków.

Plany te będą oczywiście atrakcyjne tylko dla osób zdrowych, pozostawiając osoby chore w grupie ubezpieczeniowej zgodnej z ACA. To z kolei wpłynie na wzrost składek na rynku zgodnym z ACA (był to jasno określony czynnik, który wpłynął na wzrost stawek dla indywidualnych rynkowych ubezpieczeń zdrowotnych w 2019 r. W całym kraju). Ale plany zgodne z ACA będą nadal obejmowały wcześniejsze warunki.

Jeszcze zanim administracja Obamy ograniczyła plany krótkoterminowe do trzech miesięcy, niektóre stany w ogóle na nie nie zezwalały, a inne ograniczyły je do sześciu miesięcy (liczba państw z ograniczeniami czasu trwania planów krótkoterminowych wzrosła w 2018 r., gdy kilka stanów sprzeciwia się nowym przepisom federalnym). Ale niezależnie od dostępności, osoby, które wykupują ubezpieczenie krótkoterminowe, nie są uważane za ubezpieczone w oczach ACA.

Krótkoterminowe ubezpieczenie zdrowotne podlegało indywidualnej karze z mandatu ACA. Ale kara ta nie obowiązuje już od 2019 r., Ponieważ została prospektywnie uchylona w ramach ustawy podatkowej GOP. Więc chociaż niektórzy ludzie mogli unikać planów krótkoterminowych przed 2017 r., Ponieważ chcieli uniknąć ACA indywidualna kara mandatu, ta zachęta nie ma już zastosowania od 2019 r.

Aby było jasne, ludzie nadal będą mogli uzyskać dostęp do indywidualnego zakresu rynku, który obejmuje wcześniej istniejące zabezpieczenia ACA. Ale kiedy legislacyjne próby uchylenia ACA zakończyły się niepowodzeniem, administracja Trumpa zaczęła pracować nad złagodzeniem zasad poprzez działania regulacyjne. A kiedy plany, które nie obejmują wcześniej istniejących schorzeń i / lub podstawowych korzyści zdrowotnych, są szerzej dostępne, na konsumentach spoczywa obowiązek upewnienia się, że w pełni rozumieją plan, który kupują.