Receptura leków to lista leków na receptę, które są preferowane w Twoim planie zdrowotnym. Jeśli masz prywatne ubezpieczenie lub ubezpieczenie rządowe na swoje recepty, zapoznanie się z recepturami leków płatnika może zaoszczędzić czas i pieniądze. Formuła składa się z leków na receptę i zazwyczaj obejmuje również leki generyczne i markowe.
Niezależnie od tego, czy płatnikiem jest prywatna firma ubezpieczeniowa, Medicare, Tricare, Medicaid czy inny program, firma prowadzi listę leków, za które będzie płacić, i klasyfikuje je na podstawie ich formuły, na podstawie której wolą, abyś używał.
PhotoAlto / Frederic Cirou / PhotoAlto Agency RF Collections / Getty ImagesPoziomy formuły
Formuła generalnie wymienia wiele leków i umieszcza je w grupach określanych jako poziomy. Leki poziomu 1 zazwyczaj nie wymagają uprzedniej autoryzacji i często będą kosztować niewielką, jeśli w ogóle, współpłatę. Wyższe poziomy mogą wymagać zatwierdzenia przez ubezpieczenie i mogą kosztować wysokie współpłacenie.
- Poziom 1 lub Poziom I: Leki poziomu 1 są zwykle ograniczone do leków generycznych, które są najtańszymi lekami. Czasami markowe leki o niższej cenie również będą się mieściły w tym segmencie. Leki poziomu I są generalnie automatycznie zatwierdzane przez Twoje ubezpieczenie i kosztują najniższe współpłacenie, jakie oferuje Twój plan.
- Poziom 2 lub Poziom II: Poziom II obejmuje zwykle leki markowe lub droższe leki generyczne. Twój płatnik będzie miał listę preferowanych przez siebie markowych leków, które zazwyczaj są tańsze pod względem kosztów. Leki poziomu II mogą wymagać uprzedniej zgody firmy ubezpieczeniowej.
- Poziom 3: lub Poziom III: Droższe leki markowe kosztują więcej i nie są preferowane. Leki poziomu III zwykle wymagają uprzedniej zgody, a lekarz wyjaśni ubezpieczycielowi zdrowotnemu, dlaczego musisz przyjmować ten konkretny lek zamiast tańszej opcji. Te leki będą Cię kosztować wyższą współpłatność niż niższe poziomy.
- Poziom 4 lub Poziom IV, zwany również lekami specjalnymi: są to zwykle nowo zatwierdzone leki farmaceutyczne, których płatnik chce zniechęcić ze względu na ich koszt. Poziom IV to nowsze oznaczenie, po raz pierwszy zastosowane w 2009 r. Leki te prawie zawsze wymagają uprzedniej autoryzacji i dowodu od lekarza, że nie masz tańszej opcji. Twój ubezpieczyciel może przypisać Ci określoną współpłatę w dolarach lub może wymagać pokrycia części kosztów, w zakresie od 10 do 60 procent. Na przykład bardzo drogi lek chemioterapeutyczny, którego cena wynosi 1400 USD miesięcznie, może kosztować 600 USD miesięcznie. Każdy ubezpieczyciel ma własną politykę dotyczącą stawki, jeśli chodzi o poziom 4.
Dlaczego narkotyki są umieszczane na poziomach
Lista poziomów leku jest funkcją trzech rzeczy: jego rzeczywistego kosztu, wynegocjowanego kosztu płatnika oraz tego, czy istnieją tańsze opcje. Im więcej lek kosztuje płatnika, tym wyższy poziom, ale poziomy są również oparte na klasie narkotyków.
Klasa narkotyków
Klasa leków opisuje grupę leków, z których wszystkie leczą ten sam stan. Różne leki z każdej klasy leków są wymienione na różnych poziomach w oparciu o koszt. Na przykład klasa leków, które pomagają osobom z GERD (choroba refluksowa przełyku), nazywana jest inhibitorami pompy protonowej lub PPI. Najtańszym PPI jest generyczny, zwany omeprazolem, i zwykle znajduje się na poziomie I. Niektóre z markowych PPI o średniej cenie, takie jak Prevacid, są zwykle notowane na poziomie II. Najdroższe PPI, takie jak Aciphex czy Nexium, są notowane na III poziomie.
Wynegocjowany koszt płatnika
Płatnik może negocjować cenę z producentem lub dystrybutorem jednego z droższych leków, takich jak Aciphex lub Nexium, do bardzo niskiego poziomu. Jeśli im się to powiedzie, lek ten może stać się „preferowaną marką”, co zwykle oznacza, że stanie się lekiem poziomu II. Jeśli nie będą w stanie wynegocjować go wystarczająco nisko, zostanie umieszczony na poziomie III i zwykle będzie również kosztował pacjentów wyższą współpłatę.
Ogólne a marka
Badania naukowe często porównują leki generyczne i markowe pod względem tego, jak dobrze działają i jak dobrze są tolerowane. Te dane są często wykorzystywane przez ubezpieczycieli do wspierania umieszczania drogich leków na wyższym poziomie, jeśli leki generyczne działają równie dobrze. Podobnie lekarze często używają go jako dowodu we wnioskach o udzielenie zezwolenia, gdy obawiają się, że lek generyczny może nie działać tak dobrze, jak marka.
Znajdowanie słownictwa ubezpieczyciela zdrowotnego
Każdy płatnik opieki zdrowotnej udostępni Ci swój preparat, ponieważ chce, abyś go miał i używał - Twoje niskie koszty bieżące zwykle przekładają się na niskie koszty dla płatnika. Pełny formuł jest często dostępny na stronie internetowej płatnika lub możesz zadzwonić pod numer obsługi klienta i poprosić o przesłanie go pocztą.
Różni płatnicy ubezpieczenia zdrowotnego nie wymieniają tych samych leków na tych samych poziomach, ponieważ przydział każdego poziomu zależy od jego wynegocjowanych kosztów z producentami leków. Jeśli płatnik A może wynegocjować niższą cenę za określony markowy lek niż negocjuje płatnik B, wówczas płatnik A może umieścić tę markę na poziomie II, podczas gdy płatnik B może umieścić ją na poziomie III.
Często zdarza się, że płatnik wprowadza zmiany w swoim składzie lub przenosi lek z jednego poziomu na inny. Jeśli zażywasz lek codziennie lub regularnie, możesz zostać powiadomiony o zmianie. Będziesz chciał co roku dwukrotnie sprawdzać podczas otwartej rejestracji, kiedy będziesz mieć możliwość wprowadzenia zmian w swoim planie ubezpieczenia, aby sprawdzić, czy twój lek zmienił swoją pozycję w recepturze płatnika.
Słowo od Verywell
Jeśli masz podstawową wiedzę na temat klas leków i poziomów cenowych, możesz współpracować z lekarzem w celu wybrania leku, który będzie Cię najmniej kosztował. Przejrzyj klasę recept i znajdź pozycję swojego leku w recepturze płatnika, aby upewnić się, że otrzymujesz lek, którego potrzebujesz, za najniższą kwotę z własnej kieszeni.
.jpg)
.jpg)
.jpg)