Jeśli przebywasz w Stanach Zjednoczonych i kupujesz własny plan zdrowotny lub zapisujesz się na ubezpieczenie zdrowotne dla małych grup, musisz zrozumieć system poziomów metalowych. Zgodnie z ustawą o przystępnej cenie wszystkie indywidualne i małe grupowe plany zdrowotne z datą wejścia w życie 2014 lub później muszą pasować do jednej z czterech kategorii: brązowej, srebrnej, złotej lub platynowej (istnieje wyjątek dla planów katastroficznych sprzedawanych na rynku indywidualnym) .
Warstwa metalowa podaje aktuarialną wartość planu ubezpieczenia zdrowotnego. To prosty sposób na porównanie wartości jednego planu zdrowotnego z innym, abyś mógł stwierdzić, który plan daje największy zwrot z każdej zainwestowanej złotówki. Wszystkie plany zdrowotne na tym samym poziomie metali mają mniej więcej taką samą wartość aktuarialną, chociaż mogą się różnić o kilka punktów procentowych.
Hero Images / Getty ImagesCo oznacza wartość aktuarialna?
Wartość aktuarialna planu określa procent kosztów opieki zdrowotnej, które plan ubezpieczenia zdrowotnego ma pokryć na rzecz beneficjentów. Oczekuje się, że program o wartości aktuarialnej 60% pokryje około 60% kosztów opieki zdrowotnej jego beneficjentów. Beneficjenci planu zapłacą pozostałe 40% kosztów opieki zdrowotnej w formie odliczeń, współubezpieczenia i współpłatności.
Wartość aktuarialna jest obliczana dla planu ochrony zdrowia jako całości (na podstawie przewidywanej „populacji standardowej”), a nie dla poszczególnych członków. Tak więc, średnio dla wszystkich abonentów planu zdrowotnego, wartość aktuarialna opisuje procent wydatków na opiekę zdrowotną, które zostaną opłacone w ramach planu. Jednak odsetekTwójwydatki na opiekę zdrowotną, które pokrywa plan, będą się różnić w zależności od sposobu korzystania z ubezpieczenia zdrowotnego.
Przykłady
Na przykład, powiedzmy, że Twój plan zdrowotny ma wartość aktuarialną 80%, co oznacza, że jest to plan złoty. Jeśli korzystasz z ubezpieczenia zdrowotnego tylko raz przez cały rok, na przykład w celu wizyty w pilnej przychodni w przypadku grypy, może się nawet okazać, że Twój plan zdrowotny w ogóle nie pokrywa wydatków na opiekę zdrowotną w tym roku. Jeśli Twój plan zdrowotny zalicza pilne wizyty opiekuńcze do Twojego odliczenia, ostatecznie zapłacisz rachunek za pilną opiekę samodzielnie, a zapłacona kwota zostanie zaliczona na poczet odliczenia (jeśli Twój plan obejmuje wydatki na pilne wizyty opiekuńcze, zapłacisz copay, a plan zdrowotny pokryłby resztę, ale zamiast tego praca laboratoryjna może zostać wliczona do odliczenia). W tym przypadku twój plan zdrowotny z pewnością nie pokrył 80% twoich wydatków na opiekę zdrowotną. Zapłaciłeś 100% własnych wydatków na opiekę zdrowotną.
Jednak w całym członkostwie w planie poszczególne przypadki, takie jak powyższy przykład, byłyby równoważone przypadkami, w których plan zdrowotny opłacał zdecydowaną większość całkowitych rachunków członka. Na przykład osoba, u której zdiagnozowano raka i której roczne rachunki medyczne wyniosą 400 000 USD, zapłaci co najwyżej 8150 USD za opiekę w sieci w 2020 r. abonamenty, które nie zostały objęte prawami praw nabytych w 2020 r.), resztę pokryje ubezpieczenie zdrowotne, które wyniesie co najmniej 98% rachunku.
Niektórzy członkowie, którzy w ogóle nie chorują w ciągu roku, odniosą korzyści z faktu, że plany zgodne z ACA pokrywają 100% rachunku za usługi profilaktyczne, takie jak coroczne badania fizyczne i antykoncepcja. Ci ludzie nie zapłacilibyle cona własne wydatki na opiekę zdrowotną w tym roku.
Gdy wydatki wszystkich subskrybentów programu zostaną zsumowane na koniec roku, program o wartości aktuarialnej 80% pokryje łącznie około 80% kosztów opieki zdrowotnej wszystkich jego beneficjentów.
Obliczenia wartości aktuarialnej nie obejmują składek na ubezpieczenie zdrowotne ani rzeczy, których plan zdrowotny nie obejmuje. Na przykład, jeśli Twoje ubezpieczenie zdrowotne nie obejmuje operacji odchudzania, koszt operacji odchudzającej nie zostanie uwzględniony przy ustalaniu wartości planu zdrowotnego.
W jaki sposób poziomy metali odnoszą się do wartości aktuarialnej?
- Plany zdrowotne na poziomie brązowym mają wartość aktuarialną na poziomie około 60%
- Plany zdrowotne na poziomie srebrnym mają wartość aktuarialną wynoszącą około 70% (dla osób, które kwalifikują się do obniżenia kosztów z tytułu udziału w kosztach i które wybiorą program na poziomie srebrnym, wartość aktuarialna programu srebrnego ostatecznie przekroczy 70%).
- Plany zdrowotne na złotym poziomie mają wartość aktuarialną około 80%
- Plany zdrowotne na poziomie Platinum mają wartość aktuarialną około 90%
Korzystając z systemu na poziomie metalowym, ludzie, którzy nie rozumieją dokładnie, jak działa wartość aktuarialna, nadal intuicyjnie rozumieją, że plan złotego poziomu zapewnia więcej korzyści niż plan brązowy (ale jak opisano poniżej, osoby o skromnych dochodach, które wybierają srebrny plan może zakończyć się otrzymaniem świadczeń na poziomie złotym lub platynowym w wyniku dotacji ACA, która zmniejsza koszty bieżące i zwiększa wartość aktuarialną).
Czy powinienem wybrać brąz, srebro, złoto czy platynę?
Opieraj swój wybór metalowej warstwy na bilansie tego, ile chcesz zapłacić w składkach z wymaganym zasięgiem. Plany o wyższej wartości mają wyższe składki, ale opłacają wyższy procent wydatków na opiekę zdrowotną niż plany o niższych kosztach i niższej wartości (ale ubezpieczenie zdrowotne nigdy nie jest proste: w niektórych przypadkach plany srebrne są teraz droższe niż plany złote, ze względu na na sposób, w jaki ubezpieczyciele poradzili sobie z faktem, że rząd federalny nie zwraca im już kosztów redukcji kosztów).
Każdy z poniższych artykułów zawiera sekcje dotyczące tego, kto powinien wziąć pod uwagę, a kto powinien unikać tego konkretnego poziomu metalu. Jeśli wybierasz plan zdrowotny, po określeniu metalowego poziomu planu upewnij się, że nie ma Cię na liście osób, które powinny unikać tego poziomu.
- Plan Brązowy
- Plan srebrny
- Plan Złoty
- Plan Platinum (należy pamiętać, że wiele obszarów nie ma planów platynowych dla osób, które wykupują własne ubezpieczenie zdrowotne na rynku indywidualnym)
Twoje uprawnienia do dotacji rządowych mogą mieć wpływ na wybór kategorii metali. Jeśli kwalifikujesz się do rządowej dotacji na udział w kosztach (zwanej również redukcją udziału w kosztach lub CSR), aby pomóc Ci zapłacić za odliczenia, współpłaty i współubezpieczenie, nie otrzymasz dotacji, jeśli nie kupisz Plan zdrowotny na poziomie Silver z wykorzystaniem wymiany ubezpieczenia zdrowotnego w Twoim stanie.
Jeśli kwalifikujesz się do subsydium z podziałem kosztów i kupujesz srebrny plan, możesz otrzymać pokrycie odpowiadające planowi złotemu lub platynowemu za cenę planu srebrnego. Dlatego ważne jest, aby zwracać uwagę na szczegóły każdego dostępnego planu, zamiast po prostu zakładać, że jeden poziom metalu będzie lepszą opcją niż inne.
I w innym sprzecznym z intuicją przypadku, premie za złote plany w niektórych obszarach, dla niektórych zarejestrowanych, są w rzeczywistości niższe niż premie za srebrne plany. Wynika to z faktu, że administracja Trumpa przestała zwracać firmom ubezpieczeniowym koszty CSR pod koniec 2017 r., A ubezpieczyciele w większości stanów dodali koszty CSR do składek na srebrne plany. Skutkuje to znacznie większymi dopłatami do premii w niektórych obszarach i cenami na poziomie metali, które nie są zgodne z oczekiwanymi wzorcami (tj. Wyższe poziomy metali są droższe). Jeśli otrzymasz dotację premium, może się okazać, że plan złoty jest tańszy niż plan srebrny i może się okazać, że plan brązowy jest bardzo tani lub nawet bezpłatny.
Dlaczego nie wybrać najtańszego?
Chociaż wszystkie plany na danym poziomie będą miały tę samą wartość aktuarialną, będą się różnić pod innymi względami. Weź pod uwagę te różnice przy wyborze planu; wybierz plan, który najlepiej pasuje do Twojej sytuacji.
Na przykład jeden złoty plan może mieć franszyzę w wysokości 1500 USD i współubezpieczenie w wysokości 15%. Inny złoty plan może mieć niski udział własny w połączeniu z wyższą koasekuracją i polisami na receptę. Jeśli nie możesz sobie pozwolić na zapłacenie większej kwoty franszyzy, zanim zacznie obowiązywać ubezpieczenie zdrowotne, możesz wybrać plan z niższą wartością franszyzy, nawet jeśli składki są nieco wyższe. Wiesz, że wartość aktuarialna wszystkich planów dotyczących złota jest mniej więcej taka sama, więc wybór dokonywany jest na podstawie bardziej szczegółowego spojrzenia na to, w jaki sposób prawdopodobnie będziesz korzystać z planu w ciągu roku.
Kolejnym punktem porównawczym jest sieć planu zdrowia. Czy Twój lekarz jest połączony z wszystkimi planami zdrowotnymi, które porównujesz? Czy sieć dostawców każdego planu jest wystarczająco duża, aby zapewnić dobry wybór usługodawców, jeśli zdecydujesz, że nie lubisz konkretnego lekarza lub szpitala i chcesz przejść na inny?
Formularze leków na receptę (listy leków objętych ubezpieczeniem) również będą się różnić w zależności od ubezpieczyciela. Więc możesz patrzeć na trzy różne srebrne plany, ale tylko jeden z nich obejmuje konkretny lek, który bierzesz.
Czy jeden plan zapewnia większą swobodę wyboru niż inny? HMO na ogół nie płacą za opiekę, jaką uzyskujesz poza siecią. Jednak PPO zapłacą za opiekę poza siecią, ale po niższej stawce, niż gdybyś pozostał w sieci. PPO nie są dostępne we wszystkich obszarach, ale kiedy są dostępne, zwykle należą do droższych opcji. Czy jesteś skłonny zapłacić wyższe składki za plan, który pozwala na opiekę poza siecią, jeśli chcesz? A może wolałbyś zrezygnować z tej wolności wyboru i płacić niższe składki?
Czy wyniki jakości jednego planu są znacznie lepsze niż konkurencyjnego planu? Czy premie za jeden plan są znacznie niższe niż za konkurencyjne plany o podobnych wynikach jakości?
Jeśli planujesz często korzystać z ubezpieczenia zdrowotnego, porównaj maksymalne wartości planów z własnej kieszeni. Jeśli jeden plan ma znacznie niższe maksimum z kieszeni niż inne plany na tym samym poziomie, możesz zaoszczędzić pieniądze, wybierając plan z niższym maksimum z kieszeni.
