Podpisana przez prezydenta Baracka Obamę w 2010 r. Ustawa o ochronie pacjentów i przystępnej cenie - ogólnie znana jako ustawa o przystępnej cenie opieki lub ACA - jest odpowiedzialna za najbardziej gruntowne reformy systemu opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych od czasu przejścia w 1965 r. Medicare i Medicaid .
Adam Berry / Getty Imagestło
Gorąco zakwestionowani partyjni, republikanie sprzeciwili się ustawie o przystępnej cenie, szyderczo używając terminu Obamacare na jej opisanie. Należy jednak zauważyć, że chociaż żaden Republikanin nie głosował za ostateczną ustawą, proces tworzenia ACA był bardzo dwupartyjny. Do 2012 roku prezydent Obama przyjął termin Obamacare i jest obecnie szeroko stosowany zarówno przez zwolenników, jak i przeciwników prawa. Ale kontrowersje wokół ACA trwały po jej uchwaleniu, z licznymi odwołaniami sądowymi do prawa.
CoSąreformy?
ACA wdrożyła szeroki zakres reform. Niektóre są bardziej zakulisowe, w tym reformy płatności, efektywność systemu Medicare i skupienie się na opiece opartej na wartościach. Jednak wiele reform znacząco zmieniło krajobraz ubezpieczeń zdrowotnych w Ameryce, w tym zakres ubezpieczenia, dostęp i przystępność. Większość tych reform skierowanych do konsumentów dotyczyła rynku indywidualnego i do pewnego stopnia rynku małych grup. Ale nastąpiły również zmiany na rynku dużych grup oraz w Medicare i Medicaid. Oto podsumowanie niektórych z najważniejszych zmian (należy pamiętać, że plany objęte prawami i prawami nabytymi są zwolnione z wielu - ale nie wszystkich - wymagań ACA):
Gwarancja emisji na rynku indywidualnym
Wszystkie indywidualne główne plany medyczne zakupione od 2014 roku zostały objęte gwarancją wydania. ACA uniemożliwia ubezpieczycielom odmowę pokrycia osób z wcześniej istniejącym stanem lub nałożenie na nich wyższych składek z powodu wcześniejszego stanu. Dzieje się tak zarówno na giełdach, jak i poza nimi i stanowi znaczącą zmianę w stosunku do tego, jak indywidualny rynek funkcjonował przed 2014 rokiem w prawie każdym stanie. [Należy zauważyć, że chociaż krótkoterminowe plany zdrowotne są czasami nazywane głównymi planami medycznymi, nie są one regulowane przez ACA i nadal wykorzystują ubezpieczenie medyczne.]
Giełdy ubezpieczeń zdrowotnych
Stworzenie giełd ubezpieczeń zdrowotnych lub rynków, na których osoby fizyczne i rodziny - aw niektórych stanach małe firmy - mogą kupować kwalifikowane plany ubezpieczeń zdrowotnych z gwarancją. Pamiętaj, że w każdym stanie jest tylko jedna oficjalna wymiana. W większości stanów jest to HealthCare.gov, ale DC i 12 stanów prowadzą w pełni państwowe giełdy i używają własnych witryn internetowych do rejestracji. Poszczególne główne plany medyczne można również kupić bezpośrednio od firm ubezpieczeniowych (z wyjątkiem DC, gdzie wszystkie plany są sprzedawane za pośrednictwem giełdy), a ochrona jest nadal gwarantowana.
Ograniczone okna rejestracji
Niezależnie od tego, czy indywidualna główna ochrona medyczna jest wykupiona za pośrednictwem wymiany, czy bezpośrednio od ubezpieczyciela, jest dostępna tylko podczas otwartej rejestracji lub specjalnego okresu zapisów (z wyjątkiem Nevady, gdzie można ją wykupić przez cały rok, ale z okresem oczekiwania przed zaczyna obowiązywać). Przed ACA indywidualne główne ubezpieczenie medyczne można było wykupić w dowolnym momencie, ale wnioskodawcy podlegali ubezpieczeniu medycznemu w prawie każdym stanie.
Dopłaty do składek
ACA zapewnia osobom nabywającym niskie i średnie dochody dotacje (ulgi podatkowe na składki), aby zakup ubezpieczenia zdrowotnego był bardziej przystępny. Aby kwalifikować się do tych dopłat do premii, osoby zapisujące się nie mogą mieć dochodu powyżej 400% poziomu ubóstwa lub 103 000 USD dla czteroosobowej rodziny w 2020 r. Nie ma dostępnej pomocy finansowej powyżej 400% poziomu ubóstwa (chyba że jesteś w Kalifornii , gdzie program stanowy uzupełnia federalne dotacje), więc dostępność ubezpieczenia zdrowotnego jest znacznie bardziej subiektywna dla osób o dochodach powyżej tego poziomu.
Redukcje z udziałem kosztów
Istnieją również subsydia mające na celu zmniejszenie kosztów bieżących dla kwalifikujących się zarejestrowanych, którzy wybierają srebrne plany na giełdzie (dochód nie może przekroczyć 250 procent poziomu ubóstwa lub 64 375 USD dla czteroosobowej rodziny w 2019 r.). Dotacje te pomagają poprawić dostęp do opieki zdrowotnej poprzez zmniejszenie kwoty pieniędzy, jaką rejestrujący muszą zapłacić, otrzymując opiekę medyczną.
Mandat indywidualny
Za lata podatkowe 2014-2018 ACA nałożyła również karę podatkową na osoby nieubezpieczone; kara weszła w życie w 2014 r. i stopniowo wzrastała do maksymalnego poziomu do 2016 r. Ale chociaż nadal istnieje prawo wymagające od większości Amerykanów utrzymania minimalnego podstawowego ubezpieczenia zdrowotnego, kara za nieprzestrzeganie została obniżona do 0 USD od stycznia 2019 r. , zgodnie z ustawą o cięciu podatkowym i zatrudnieniu (HR1), która została uchwalona pod koniec 2017 r. Ludzie nie podlegają już karom za brak ubezpieczenia, chyba że mieszkają w jednym ze stanów, w których indywidualne mandaty (i kary) są przyznawane przez państwo zostały wdrożone.
Eliminacja limitów dożywotnich i rocznych
ACA zlikwidowało roczne i dożywotnie dolarowe limity dotyczące tego, ile firma ubezpieczeniowa zapłaci za ubezpieczoną opiekę zdrowotną (podstawowe świadczenia zdrowotne) i ogranicza maksymalne kwoty z własnej kieszeni. Plany zdrowotne dla dużych grup nie muszą pokrywać wszystkich podstawowych świadczeń zdrowotnych (większość jednak to robi), ale w przypadku jakichkolwiek podstawowych świadczeń zdrowotnych, które obejmują, nie mogą nakładać żadnych dolarowych limitów na to, ile zapłacą za te usługi.
Podstawowe korzyści zdrowotne
ACA wymaga, aby plany ubezpieczenia zdrowotnego na rynkach indywidualnych i małych grup obejmowały dziesięć podstawowych świadczeń zdrowotnych. Jedną z podstawowych kategorii świadczeń zdrowotnych jest opieka profilaktyczna, a szeroki zakres usług w zakresie opieki profilaktycznej musi być objęty bez podziału kosztów. Chociaż plany dla dużych grup nie muszą obejmować pełnej listy podstawowych świadczeń zdrowotnych, wymagane są plany dla dużych grup, które nie są objęte prawami praw nabytych, aby pokryć opiekę profilaktyczną bez podziału kosztów.
Wymogi dotyczące wartości aktuarialnej
Na rynkach indywidualnych i małych grup wszystkie plany wydane od 2014 r. (Z wyjątkiem planów katastroficznych na rynku indywidualnym) muszą mieścić się na jednym z czterech poziomów „metalowych”, które są określane na podstawie wartości aktuarialnej.
Mandat pracodawcy
ACA wymaga od dużych pracodawców - zatrudniających 50 lub więcej pracowników w pełnym wymiarze czasu pracy - do oferowania niedrogiego ubezpieczenia zdrowotnego o minimalnej wartości wszystkim pracownikom zatrudnionym w pełnym wymiarze czasu pracy (ponad 30 godzin tygodniowo) lub ryzykowania kary w ramach przepisu o wspólnej odpowiedzialności pracodawcy. Pracodawcy muszą upewnić się, że ubezpieczenie jest uważane za przystępne dla pracownika, ale nie ma testu przystępności kosztów pokrycia członków rodziny w ramach planu. Ze względu na to, jak to działa i jak określana jest dostępność dotacji na giełdach, niektórzy ludzie nie są w stanie uzyskać przystępnego pokrycia z powodu tzw. „Usterki rodzinnej”.
Rozszerzenie Medicaid i przejście na kwalifikowalność opartą na MAGI
Medicaid historycznie obejmował Amerykanów o niskich dochodach i niskich aktywach, którzy byli również w ciąży, dzieci, rodzice nieletnich dzieci, niepełnosprawni lub osoby starsze. ACA wezwała do rozszerzenia Medicaid na osoby dorosłe w wieku 19-64 lat (w tym osoby, które nie mają dzieci i nie są w ciąży ani niepełnosprawne), których dochody sięgają 138% poziomu ubóstwa (133% plus 5% zignorowanie dochodów ). Prawo przeniosło również niektóre populacje Medicaid do systemu kwalifikowalności, który uwzględnia tylko dochód, bez uwzględnienia majątku. Jednak orzeczenie Sądu Najwyższego w 2012 roku uczyniło rozszerzenie Medicaid opcjonalnym dla każdego stanu, a nadal jest 14 stanów (stan na 2019 r.), Które nie podjęły żadnych działań w celu rozszerzenia Medicaid. W rezultacie 2,5 miliona Amerykanów znalazło się w luce w ubezpieczeniu Medicaid - ich dochody są zbyt niskie na dopłaty do składek, ale nie kwalifikują się do Medicaid.
Ulepszenia Medicare
ACA stopniowo zamykała placówkę Medicare Part D i dodała nowe świadczenia z tytułu opieki profilaktycznej do Medicare.
Niektóre elementy ustawy o przystępnej cenie zostały opóźnione lub wyeliminowane
Niektóre części ACA nigdy nie zostaną wdrożone: jak wspomniano powyżej, Sąd Najwyższy odrzucił przepis, który odebrałby federalne fundusze Medicaid stanom, które nie oferowały Medicaid większej liczbie osób. Większość stanów i tak rozszerzyła Medicaid, ale niektóre nadal opierają się ekspansji, pozostawiając 2,5 miliona ludzi w 14 stanach bez zasadniczo realistycznego dostępu do pokrycia.
Ponadto Kongres uchylił świadczenie przez ACA opieki długoterminowej, znanej jako Ustawa KLASY, w styczniu 2013 r. Po tym, jak Departament Zdrowia i Opieki Społecznej stwierdził, że jest to niewykonalne.
Wiele aspektów ACA zostało opóźnionych, w tym przepis dotyczący wspólnej odpowiedzialności pracodawcy (wszedł w życie w 2015 r., A nie w 2014 r. I nie został w pełni wprowadzony do 2016 r.), Podatek od Cadillaca (teraz ma wejść w życie w 2022 r., Ale prawdopodobnie do tego czasu zostać uchylone) oraz zakończenie planów, które nie są objęte prawami nabytymi i nie są zgodne z ACA, które zostały wydane przed 2014 r. (plany te są przejściowe lub „wygrane” i mogą nadal obowiązywać do końca 2020 r. według uznania państw i ubezpieczycieli zdrowotnych).
I choć mandat indywidualny (przepis dotyczący indywidualnej współodpowiedzialności) został wdrożony i nadal istnieje, to podatek pobierany przez IRS za nieprzestrzeganie przepisów został zniesiony po zakończeniu 2018 r., Zgodnie z ustawą GOP o cięciach podatkowych i zatrudnieniu. Skutkowało to wyższymi składkami na ubezpieczenie zdrowotne w 2019 r., Ponieważ ubezpieczyciele wiedzieli, że ludzie, którzy najprawdopodobniej zrezygnowaliby z ubezpieczenia, to ci, którzy byli zdrowi, tj. Ludzie, którzy są najbardziej potrzebni, aby zrównoważyć ogólny stan zdrowia pula ryzyka.
Ciągłe wyzwania prawne
ACA przez lata stawiała czoła licznym wyzwaniom prawnym. W 2018 roku wniesiono pozew (Texas v. Azar), który groził unieważnieniem całego prawa. Pozew wynikał z faktu, że wcześniejszy pozew (ten, w którym Sąd Najwyższy orzekł w 2012 r., Że ACA jest zgodny z konstytucją, ale państwa nie mogą być zmuszone do rozszerzenia Medicaid lub utraty federalnego finansowania Medicaid) ustalił, że mechanizm egzekucyjny dla indywidualny mandat był raczej podatkiem niż karą.
Podatek ten został zlikwidowany (ze skutkiem od stycznia 2019 r.) Uchwaloną pod koniec 2017 r. Ustawą podatkową rządu republikańskiego. Wkrótce grupa 20 państw pod przywództwem GOP pozwała o unieważnienie ACA, argumentując, że bez podatku reszta ustawy może nie są już uważane za zgodne z konstytucją. Prawnicy ogólnie zgodzili się, że to naciąganie, ale w grudniu 2018 r. Sędzia federalny orzekł, że ACA rzeczywiście powinno zostać uchylone.
Za rządów Trumpa Departament Sprawiedliwości odmówił obrony ACA i zgodził się z orzeczeniem sędziego, zgodnie z którym ACA powinno zostać całkowicie unieważnione. Ustne argumenty w odwołaniu zostały wysłuchane w lipcu 2019 r.Później tego samego roku federalny sąd apelacyjny orzekł, że prawo wymagające ubezpieczenia zdrowotnego jest niezgodne z konstytucją bez kary podatkowej, ale powstrzymało się od unieważnienia pozostałej części prawa, zamiast tego odesłało je z powrotem do sądu niższej instancji.
Pod rządami Bidena Departament Sprawiedliwości zmienił swoje stanowisko w sprawie ACA i bronił zdolności ACA do stanięcia bez mandatu. Sąd Najwyższy wysłuchał argumentów ustnych w listopadzie 2020 r. I oczekuje się, że zwróci decyzję w czerwcu 2021 r.
.jpg)
.jpg)
