Rodzaje i cele zwolnień z ubezpieczenia Medicaid

Medicaid jest współfinansowana przez rządy federalne i stanowe w celu zapewnienia pomocy osobom i rodzinom o niskich dochodach, które nie posiadają ubezpieczenia zdrowotnego i dla których opieka zdrowotna byłaby w innym przypadku znacznym obciążeniem finansowym. Medicaid jest zarządzana przez każdy stan, a zasady kwalifikowalności różnią się w zależności od stanu.

Zwolnienie z ubezpieczenia Medicaid umożliwia stanom testowanie i opracowywanie sposobów dostarczania własnych programów finansowanych przez Medicaid, które różnią się od standardowego programu federalnego. Programy te mogą mieć specyficzne wymagania kwalifikacyjne lub mogą działać jak organizacje zarządzanej opieki. Na przykład programy Medicaid mogą być przeznaczone dla konkretnych potrzebujących populacji, takich jak osoby starsze lub kobiety w ciąży.

W Stanach Zjednoczonych Medicaid jest największą finansowaną usługą socjalną zaspokajającą potrzeby medyczne i zdrowotne populacji o niskich dochodach. Chociaż wszystkie stany akceptują obecnie niektóre fundusze Medicaid i mają własne programy Medicaid, programy te są różne. Oprócz możliwości ubiegania się o zwolnienie z Medicaid, stany mogą również „zrezygnować” z akceptacji nowych funduszy i wymagań Medicaid.

Zwolnienia mogą być również zastosowane do Programu ubezpieczenia zdrowotnego dzieci (CHIP), który zapewnia fundusze federalne odpowiadające funduszom stanowym wykorzystywanym do pokrycia nieubezpieczonych dzieci w rodzinach, których dochody są dość niskie, ale nie wystarczająco niskie, aby kwalifikować się do Medicaid (kwalifikowalność CHIP różni się znacznie od z jednego stanu do drugiego, ale rozciąga się na gospodarstwa domowe o dochodach co najmniej 200% poziomu ubóstwa w prawie każdym stanie; w Nowym Jorku dzieci kwalifikują się do CHIP przy dochodach gospodarstwa domowego sięgających 400% poziomu ubóstwa).

Zwolnienia z ubezpieczenia Medicaid

Zwolnienia z ubezpieczenia Medicaid mogą mieć różne nazwy. Nazwy te obejmują zwolnienia 1115 (autoryzowane przez sekcję 1115 ustawy o zabezpieczeniu społecznym), zwolnienia z 1915 r. (Autoryzowane przez sekcję 1915 ustawy o zabezpieczeniu społecznym), usługi zrzeczenia się, programy zwolnień, zwolnienia z usług domowych i środowiskowych (HCBS), a także nazwy unikalne dla określonych stanów.

Istnieje kilka rodzajów zwolnień z ubezpieczenia Medicaid, chociaż podlegają one przepisom sekcji 1115 i 1915 ustawy o zabezpieczeniu społecznym:

• Zwolnienia z sekcji 1115 pozwalają na projekty badawcze i demonstracyjne, których celem jest tymczasowe testowanie rozszerzonych opcji kwalifikowalności lub pokrycia, a także metod finansowania i świadczenia Medicaid. Zwolnienia zawarte w sekcji 1115 zasadniczo zezwalają na programy „pilotażowe” lub „demonstracyjne”, które mają zwiększyć lub promować zasięg i wydajność. Wraz z rozszerzeniem Medicaid na mocy ustawy Affordable Care Act, 1115 zwolnień stało się coraz bardziej popularne, ponieważ stany szukają unikalnych sposobów wdrożenia rozszerzenia Medicaid i wykorzystania dodatkowego finansowania federalnego, które napłynęło do stanów w celu rozszerzenia dostępu do ubezpieczenia. Fundacja rodziny Kaiser śledzi zatwierdzone i oczekujące na zwolnienia 1115 i ich cele według stanu; te informacje są publicznie dostępne w Internecie. Aby zostać zatwierdzonym, propozycja zwolnienia z sekcji 1115 musi być neutralna dla budżetu dla rządu federalnego (tj. rząd federalny nie może wydać więcej z obowiązującym zwolnieniem, niż wydałby bez niego ). Fundacja rodziny Kaiser śledzi zatwierdzone i oczekujące na zwolnienia 1115 i ich cele według stanu; informacje te są publicznie dostępne w Internecie.Od 2018 r. administracja Trumpa zatwierdziła wymagania dotyczące pracy Medicaid dla kilku stanów w ramach procedury zwolnienia 1115. Chociaż wiele stanów uzyskało zgodę, niektóre stany nadal są w trakcie procesu odwoławczego od tego wymogu. Przed 2018 r. Wymagania dotyczące Medicaid były proponowane przez różne stany, ale nie zostały zatwierdzone przez rząd federalny.
• Zwolnienia zawarte w paragrafie 1915 (b) zezwalają stanom na opracowywanie planów opieki zarządzanych przez Medicaid. Stanowe agencje Medicaid mogą zawierać umowy z zarządzanymi organizacjami opieki (MCO), aby pomóc w zarządzaniu jakością, wykorzystaniem i kosztami, jednocześnie pracując nad poprawą wydajności planu i wyników pacjentów. MCO świadczą usługi zdrowotne beneficjentom Medicaid i otrzymują zapłatę za te usługi z państwowego funduszu Medicaid. Od 2017 r. 69% wszystkich beneficjentów Medicaid w całym kraju było zarejestrowanych w MCO.
• Artykuł 1915 (c) Zwolnienia z usług domowych i środowiskowych (HCBS) umożliwiają beneficjentom otrzymywanie długoterminowych świadczeń zdrowotnych w domu lub w środowiskach społecznych poza placówkami instytucjonalnymi, takimi jak domy opieki. Rdzenne plemiona amerykańskie mogą zawierać umowy ze stanami, aby za pośrednictwem indyjskiej służby zdrowia udzielać zwolnień z lat 1915 (c). W ramach HCBS stany mogą również proponować zwolnienia z lat 1915 (i), 1915 (j) i 1915 (k), wszystkie które zapewniają dodatkową elastyczność w zapewnianiu HCBS uprawnionym mieszkańcom.
• Połączone lub równoczesne zwolnienia z sekcji 1915 (b) i 1915 (c) pozwalają państwu na świadczenie usług określonych w sekcji 1915 (c) poprzez zawieranie umów z zarządzanymi organizacjami opieki zdefiniowanymi w sekcji 1915 (b). Zakontraktowane organizacje opieki zarządzanej świadczą usługi opieki zdrowotnej w domu i społeczności.

Zasady i proces zatwierdzania zrzeczenia się

Każdy rodzaj zwolnienia z Medicaid podlega różnym zasadom. Stanowe propozycje zwolnień są oceniane i zatwierdzane / oczekujące (lub odrzucane) indywidualnie dla każdego przypadku Zwolnienia z sekcji 1115 są zatwierdzane początkowo na okres do pięciu lat, z trzyletnim przedłużeniem. Zwolnienia z art. 1915 były zatwierdzane na okres dwóch lat, ale w pewnych okolicznościach można je również zatwierdzać na pięć lat.

Co to jest opieka instytucjonalna oraz usługi domowe i środowiskowe?

Osobom wymagającym opieki długoterminowej, takim jak osoby starsze, Medicaid pomaga opłacić tę opiekę w instytucjach, takich jak domy opieki. Jednak nie zawsze może to być możliwe lub pomocne dla beneficjenta. Medicaid's Section 1915 (c) Zwolnienia z usług domowych i środowiskowych świadczą usługi osobom, które nie mieszkają w domach opieki. Beneficjenci mogą zamiast tego mieszkać we własnych domach lub mogą mieszkać z członkami rodziny lub innymi opiekunami lub w specjalnych mieszkania z opieką lub mieszkania dla seniorów i społeczności inne niż ich własne domy lub domy opieki.

Medicaid „Opt-Out”

Oprócz zwolnień dotyczących tworzenia unikalnych programów Medicaid, stany mogą również zdecydować się na „rezygnację” z niektórych funduszy Medicaid, ale nadal mogą zachować wcześniej ustalone fundusze.

Ustawa Affordable Care Act (ACA) zapewnia fundusze na rozszerzenie Medicaid dla rodzin o niskich dochodach, a prawodawcy zamierzali uczynić akceptację tego finansowania obowiązkową, a stany nie mogą zachować swoich istniejących federalnych funduszy Medicaid, jeśli nie zaakceptują rozszerzenia Medicaid finansowanie. Jednak Sąd Najwyższy orzekł w 2012 r., Że państwa nie mogą być zobowiązane do zaakceptowania nowego finansowania (i pokrycia przez stan części kosztów rozbudowy Medicaid). Orzeczenie to oznacza również, że stany nie stracą dotychczasowego finansowania Medicaid. jeśli odrzuci finansowanie ekspansji Medicaid.

W rezultacie jest 14 stanów, które nie rozszerzyły Medicaid, ale nadal otrzymują federalne fundusze Medicaid sprzed ACA. po prostu nie zmienili swoich wytycznych dotyczących kwalifikowalności do Medicaid i nie zaakceptowali funduszy federalnych, które otrzymaliby, gdyby chcieli rozszerzyć Medicaid.

Kilka stanów zdecydowało się jednak na skorzystanie z 1115 zwolnień, aby rozszerzyć swoje programy Medicaid w sposób, który nieco różni się od wytycznych dotyczących rozszerzenia określonych w ACA. Na przykład Arkansas wykorzystuje fundusze na rozszerzenie Medicaid do zakupu prywatnych planów w stanowym ubezpieczeniu zdrowotnym dla populacji ekspansji Medicaid, a stan uzyskał zwolnienie 1115. Miesięczne składki dla niektórych osób zarejestrowanych na rozszerzenie Medicaid to kolejny przepis, który kilka stanów wdrożyły w ramach 1115 zwolnień.