Co to jest pozagiełdowe ubezpieczenie zdrowotne?

Ubezpieczenie pozagiełdowe odnosi się do ubezpieczenia zdrowotnego, które nie jest wykupione za pośrednictwem stanowej wymiany ubezpieczenia zdrowotnego. Każdy stan ma oficjalną wymianę, ustanowioną na mocy ustawy o przystępnej cenie. Większość z nich jest zarządzana przez rząd federalny (wspólnie przez stan i rząd federalny) i korzysta z platformy rejestracyjnej HealthCare.gov.

Jednak 12 stanów oraz Dystrykt Kolumbii prowadzą własne giełdy ubezpieczeń zdrowotnych i strony internetowe, na których można zapisywać się do szpitala, które nie są Healthcare.gov. Jeśli kupujesz ubezpieczenie zdrowotne za pośrednictwem giełdy ubezpieczeń zdrowotnych w swoim stanie (samodzielnie lub z pomoc pośrednika lub doradcy ds. rejestracji), jest to plan „na wymianę”. Jeśli kupisz go bezpośrednio od firmy ubezpieczeniowej (we własnym zakresie lub z pomocą brokera), nie podlega on wymianie. Chociaż jak opisano poniżej, niektórzy brokerzy internetowi mogą zapisywać klientów do planów wymiany przy użyciu własnych witryn internetowych, za pośrednictwem rządowego procesu bezpośredniej rejestracji.

tło

Różnica między ubezpieczeniem zdrowotnym na giełdzie i poza nią może być czasami myląca. Po pierwsze, ważne jest, aby zrozumieć, że w każdym stanie jest tylko jedna oficjalna giełda (znana również jako rynek). Możesz znaleźć giełdę swojego stanu, wybierając swój stan na Healthcare.gov.

Możesz natknąć się na prywatne giełdy lub inne podmioty, które nazywają siebie giełdą ubezpieczeń zdrowotnych lub rynkiem, ale jeśli nie są one oficjalną giełdą w Twoim stanie, plan zostanie uznany za plan pozagiełdowy.

Jednak ważne jest również, aby zrozumieć, że brokerzy online mogą korzystać z bezpośredniej ścieżki rejestracji HealthCare.gov, aby pomóc swoim klientom w zapisaniu się na ubezpieczenie zdrowotne na giełdzie za pośrednictwem strony internetowej brokera. W razie wątpliwości zadawaj wiele pytań, ale możliwe jest zapisanie się do planu ubezpieczenia zdrowotnego na giełdzie za pośrednictwem strony internetowej osoby trzeciej.

Jeśli kupujesz indywidualną / rodzinną polisę medyczną na główne ubezpieczenie zdrowotne, będzie ona w pełni zgodna z ACA, niezależnie od tego, czy jest to plan na giełdzie, czy poza giełdą. To samo dotyczy małych grupowych ubezpieczeń zdrowotnych.

Indywidualne / rodzinne ubezpieczenie zdrowotne

Jeśli kupujesz ubezpieczenie zdrowotne samodzielnie, robisz zakupy na rynku indywidualnym. Jest to czasami określane jako rynek indywidualny / rodzinny, ponieważ polisy mogą obejmować jedną osobę lub wielu członków rodziny.

Tak długo, jak kupowany plan jest indywidualnym głównym planem medycznym, musi być w pełni zgodny z ustawą o przystępnej cenie, niezależnie od tego, czy kupujesz go na giełdzie, czy poza nim. Plany na zasadzie praw nabytych i na zasadzie praw nabytych są technicznie uważane za plany pozagiełdowe, ponieważ stanowią indywidualny główny ubezpieczenie medyczne i nie są dostępne w ramach wymiany. Jednak nie można ich już kupić, ponieważ są to plany, które obowiązywały już w 2010 lub 2013 roku.

Należy pamiętać, że krótkoterminowe ubezpieczenie zdrowotne nie liczy się jako indywidualna główna ochrona medyczna, mimo że w niektórych stanach jest regulowane jako główne ubezpieczenie zdrowotne. Jednak krótkoterminowe ubezpieczenie zdrowotne jest technicznie „pozagiełdowym” planem ubezpieczenia zdrowotnego, ponieważ jest sprzedawane poza giełdą. ACA nie reguluje planów krótkoterminowych, więc nie muszą one przestrzegać żadnych jej przepisów (chociaż muszą być zgodne z różnymi przepisami państwowymi, a plany krótkoterminowe nie są dostępne we wszystkich stanach).

Jeśli kupujesz nowy plan lub masz plan zakupiony od 2014 r., Istnieje kilka głównych parametrów ACA, które mają zastosowanie do wszystkich indywidualnych ubezpieczeń zdrowotnych na rynku, zarówno na giełdzie, jak i poza nią:

• muszą pokrywać podstawowe świadczenia zdrowotne ACA bez żadnych rocznych lub dożywotnich dolarowych limitów kwoty, jaką plan zapłaci
• nie mogą mieć maksymalnych kwot z własnej kieszeni (dla objętych opieką w sieci) przekraczających limity ustalane co roku przez rząd federalny (na 2020 r. limit bieżący nie może być większy niż 8150 USD na jedną osobę i 16 300 USD na rodzinę - na 2021 r. Proponowany limit to 8550 USD na osobę samotną i 17 100 USD na rodzinę, chociaż nie zostało to jeszcze sfinalizowane)
• nie mogą korzystać z ubezpieczenia medycznego, co oznacza, że ​​wcześniej istniejące schorzenia muszą zostać objęte ubezpieczeniem, gdy tylko plan zacznie obowiązywać, a historia choroby danej osoby nie może być wykorzystana do określenia jej uprawnień do ochrony lub składek
• od starszych wnioskodawców nie można pobierać więcej niż trzykrotnie więcej opłat niż od 21-latka
• wszystkie indywidualne / rodzinne plany zdrowotne, które sprzedaje dany ubezpieczyciel, muszą być zebrane razem w tej samej puli ryzyka - jeśli ubezpieczyciel sprzedaje plany zarówno na giełdzie, jak i poza giełdą, wszyscy zapisani są gromadzeni razem, gdy ubezpieczyciel określa, ile składki muszą być; jeśli ten sam plan jest sprzedawany zarówno na giełdzie, jak i poza giełdą, musi zostać sprzedany za tę samą premię.

Jest jednak jedno zastrzeżenie, które odnosi się do tego, jak ubezpieczyciele i stanowe organy regulacyjne poradziły sobie z faktem, że administracja Trumpa zdecydowała się pod koniec 2017 roku zaprzestać zwracania ubezpieczycielom kosztów redukcji kosztów związanych z podziałem kosztów. Podsumowując, osoby, które nie kwalifikują się do dopłat do premii, mogą stwierdzić, że jeśli chcą kupić plan na poziomie srebrnym, mogą otrzymać podobny lub identyczny plan za mniej pieniędzy, niż musieliby zapłacić na wymianie .

Subwencje ACA dostępne tylko w wymianie

Istnieje jedna rażąca różnica między planami na giełdzie a planami pozagiełdowymi: dotacje. Dopłaty do składek (ulgi podatkowe do składek) i obniżki udziału w kosztach (dotacje do udziału w kosztach) są dostępne tylko wtedy, gdy robisz zakupy na giełdzie. Jeśli kupisz plan poza giełdą, nie ma możliwości ubiegania się o dotacje, ani z góry, ani w zeznaniu podatkowym.

Jeśli masz ubezpieczenie na giełdzie i płacisz pełną cenę (tj. Dopłaty do składek nie są wypłacane ubezpieczycielowi w Twoim imieniu przez cały rok), będziesz mieć możliwość ubiegania się o dotację - która w rzeczywistości jest tylko ulgą podatkową - na zeznaniu podatkowym. Ale znowu dzieje się tak tylko w przypadku, gdy w ciągu roku miałeś ubezpieczenie na wymianie.

Plany pozagiełdowe są na ogół rozsądną opcją tylko dla osób, które wiedzą, że nie kwalifikują się do dopłat do premii (lub dotacji na udział w kosztach, chociaż odcięcie dochodów w przypadku dopłat do udziału w kosztach jest nieco niższe).

Przed 2020 rokiem nie było możliwości przejścia z planu pozagiełdowego na plan wymiany, jeśli Twój dochód spadł w połowie roku i ponownie kwalifikował się do dopłat do premii. Zmieniło się to od 2020 r., Dzięki nowej zasadzie, która tworzy specjalny okres zapisów dla osób z ubezpieczeniem pozagiełdowym, które doświadczają spadku dochodów, co sprawia, że ​​kwalifikują się do dofinansowania. Specjalny okres zapisów umożliwia im przejście na plan wymiany, w którym mogą skorzystać z kwalifikowalności do dotacji. (Giełdy państwowe nie są zobowiązane do oferowania tej opcji, więc warto sprawdzić, czy tak jest, jeśli jesteś w stanie, który prowadzi własną Wymieniać się.)

Ile osób ma ubezpieczenie pozagiełdowe?

Zapisy na ubezpieczenie zdrowotne na giełdzie są skrupulatnie monitorowane przez Departament Zdrowia i Opieki Społecznej Stanów Zjednoczonych (HHS), zarówno pod względem liczby osób, które rejestrują się podczas otwartej rejestracji każdego roku, jak i liczby osób, które zrealizowały zasięg na początku roku i w połowie roku.

Śledzenie rejestracji poza giełdą nie jest tak dokładne. Na początku wdrażania ACA oszacowano, że zapisy na giełdzie i poza giełdą były z grubsza równe. Jednak z czasem uległo to zmianie, głównie ze względu na gwałtowny wzrost składek na rynku indywidualnym zgodnym z ACA w 2016, 2017 i 2018 roku. Składki były znacznie bardziej stabilne w 2019 i 2020 r., Ale nadal są znacznie wyższe niż w 2014 i 2015 i lata wcześniejsze.

Na giełdzie większość zarejestrowanych była w dużej mierze chroniona przed podwyżkami stawek, ponieważ dopłaty do składek rosną, aby dotrzymać kroku podwyżkom stóp. 87% zarejestrowanych na giełdzie w całym kraju otrzymywało dopłaty do premii w 2019 r. Ale poza giełdą, chociaż wzrosty stóp były równie znaczne, nie ma dotacji do premii, aby je zrównoważyć, więc zasięg stał się coraz bardziej niedostępny.

Według analizy Mark Farrah Associates w 2018 roku było łącznie 15,8 miliona osób z indywidualnym pokryciem rynku, a 11,8 miliona z nich miało zasięg na giełdzie. To pozostawiło zaledwie 4 miliony ludzi na rynku pozagiełdowym, a analiza obejmowała plany objęte prawami praw nabytych i plany krótkoterminowe jako „pozagiełdowe” indywidualne pokrycie rynku.

CMS opublikował raport w 2019 r. Pokazujący, jak gwałtownie spadła liczba zapisów na rynku indywidualnym w latach 2016-2018 wśród osób, które nie otrzymują dopłat do premii. Około 13% zarejestrowanych na giełdzie nie otrzymuje dotacji, ale wszyscy zapisali się poza plany wymiany płacą pełną cenę, bez dostępnych dotacji. Rekrutacja na giełdzie pozostała dość stabilna, ale całkowita liczba zapisów bez dotacji - w tym zapisy pozagiełdowe - jest znacznie niższa niż we wczesnych latach wdrażania ACA.

Słowo o wyjątkowych korzyściach

Termin „świadczenia wyłączone” odnosi się do planów zdrowotnych, które nie są uważane za główne ubezpieczenie medyczne, a zatem są wyłączone z przepisów ACA.

Wyjątkowe świadczenia obejmują produkty, takie jak stałe plany odszkodowań, plany dotyczące poważnych chorób (jednym z przykładów jest ubezpieczenie na raka) oraz ubezpieczenie zębów i wzroku. Większość z nich ma stanowić uzupełnienie głównej polisy medycznej, a wyjątki świadczenia nie są uważane za minimalne podstawowe ubezpieczenie.

Krótkoterminowe ubezpieczenie zdrowotne nie jest świadczeniem wyłączonym, ale jest również zwolnione z przepisów, ponieważ nie jest indywidualnym ubezpieczeniem zdrowotnym.

W przeciwieństwie do krótkoterminowych ubezpieczeń zdrowotnych, większość świadczeń objętych wyjątkiem nie ma służyć jako samodzielne ubezpieczenie zdrowotne. Chociaż plany krótkoterminowe służą jako samodzielny zakres - chociaż zasięg jest ogólnie dość ograniczony - nie są one przeznaczone do użytku długoterminowego.

Wyjątkowe świadczenia są generalnie sprzedawane tylko poza giełdą, z wyjątkiem ubezpieczenia zębów i wzroku, które często jest dostępne jako opcja w ramach wymiany. Ale kiedy ludzie odnoszą się do ubezpieczenia „pozagiełdowego”, generalnie nie mówią o świadczeniach objętych wyjątkiem.

Ubezpieczenie zdrowotne małych grup

Chociaż większość indywidualnych planów ubezpieczenia zdrowotnego na rynku jest kupowana na giełdzie, w przypadku małych grupowych planów zdrowotnych sytuacja jest odwrotna. Jeśli jesteś właścicielem małej firmy i kupujesz plan dla małej grupy, prawdopodobnie robisz zakupy poza giełdą. A jeśli pracujesz dla małej firmy, która oferuje ubezpieczenie zdrowotne, istnieje duże prawdopodobieństwo, że Twój pracodawca uzyskał ten plan poza wymianą.

W większości stanów rejestracja małych grup na giełdzie (za pośrednictwem giełdy SHOP, co oznacza program opcji zdrowotnych dla małych firm) była bardzo niska, a większość małych firm zdecydowała się na zakup ubezpieczenia bezpośrednio od firm ubezpieczeniowych.

Począwszy od 2018 r. Federalna giełda (HealthCare.gov) przestała ułatwiać proces zapisywania się do małych grup i zarządzania ich kontami, więc chociaż w niektórych obszarach nadal dostępne są plany SHOP, zapisy są przeprowadzane bezpośrednio przez firmy ubezpieczeniowe. w większości stanów (niektóre giełdy państwowe nadal ułatwiają zapisy w małych grupach). Ale nawet jeśli małe firmy mogły zakończyć rejestrację na ubezpieczenie zdrowotne za pośrednictwem ogólnokrajowych giełd, bardzo niewielu to zrobiło.