Definicja wstępnej zgody w ubezpieczeniach zdrowotnych

Wstępna zgoda ma miejsce, gdy Twoja firma ubezpieczeniowa zgadza się, że usługa medyczna, którą będziesz mieć, jest konieczna z medycznego punktu widzenia i jest objęta warunkami Twojej polisy.

Ale wstępne zatwierdzenie, które można również nazwać uprzednią autoryzacją, preautoryzacją lub wstępną certyfikacją, nie oznacza, że ​​ubezpieczyciel gwarantuje, że zapłaci za usługę - roszczenie nadal musi zostać złożone po wyświadczeniu usługi, a roszczenia nie są objęte gwarancją zapłaty.

Jeśli Twój ubezpieczyciel wymaga wcześniejszej zgody na określone usługi, a Ty masz jedną z tych usług bez uzyskania wcześniejszej zgody, Twój ubezpieczyciel może odrzucić roszczenie z powodu braku wcześniejszej zgody - nawet jeśli w innym przypadku pokryłby koszty.

Oznacza to, że Ty lub Twój lekarz musicie skontaktować się z ubezpieczycielem, aby uzyskać jego zgodęwcześniejszy do otrzymania opieki. Zasady dotyczące wstępnej zgody różnią się w zależności od ubezpieczyciela zdrowotnego, ale ogólnie rzecz biorąc, im droższa usługa, tym większe prawdopodobieństwo, że ubezpieczyciel będzie wymagał wcześniejszej zgody. Dlatego takie rzeczy jak operacja lub wizyty w szpitalu wymagają wcześniejszej zgody niż zwykła wizyta w gabinecie. Ale jeśli masz wątpliwości, najlepiej skontaktować się z firmą ubezpieczeniową przed uzyskaniem jakiejkolwiek opieki zdrowotnej.

Jeśli otrzymujesz opiekę od lekarza lub placówki działającej w sieci, zazwyczaj będą oni w stanie zakończyć proces wstępnej zgody w Twoim imieniu. Ale jeśli wychodzisz poza sieć swojego planu (i zakładając, że Twój plan pokrywa część kosztów opieki poza siecią), być może będziesz musiał samodzielnie zorganizować proces wstępnego zatwierdzenia. W obu przypadkach najlepiej jest dokładnie sprawdzić swój plan ubezpieczeniowy przed otrzymaniem opieki, aby upewnić się, że wszystko związane z Twoją wstępną zgodą zostało zakończone zgodnie z wymaganiami, ponieważ to Ty ostatecznie utkniesz z rachunkiem jeżeli wniosek zostanie odrzucony na podstawie wcześniejszego zatwierdzenia, którego nie uzyskano.

Znany również jako: Precertyfikacja lub uprzednia autoryzacja.

Istnieje kilka powodów, dla których ubezpieczyciel wymagałby wcześniejszej zgody. Chcą mieć pewność, że:

1. Usługa lub lek, o który prosisz, są naprawdę konieczne z medycznego punktu widzenia (na przykład leki, które są zwykle stosowane w leczeniu schorzeń kosmetycznych, mogą mieć wyższe stawki wymogów uprzedniej zgody, a ubezpieczyciel musi upewnić się, że lek jest przepisywany raczej w celu leczenia stanu medycznego niż kosmetycznego).

2. Usługa lub lek jest zgodny z aktualnymi zaleceniami dotyczącymi problemu medycznego, z którym masz do czynienia, i nie wpływa negatywnie na inne leczenie lub leki, które otrzymujesz.

3. Procedura lub lek jest najbardziej ekonomiczną opcją leczenia dostępną dla twojego schorzenia. Na przykład lek C (tani) i lek E (drogi) oba leczą twój stan. Jeśli twój lekarz przepisuje lek E, twój plan zdrowotny może chcieć wiedzieć, dlaczego lek C nie zadziała tak dobrze. Jeśli ty i twój lekarz możecie wykazać, że lek E jest lepszą opcją, ogólnie lub w twoich szczególnych okolicznościach, może być preautoryzowany. Jeśli nie ma medycznego powodu, dla którego wybrano lek E zamiast tańszego leku C, Twój plan zdrowotny może odmówić autoryzacji leku E lub może wymagać, aby najpierw wypróbować lek C i sprawdzić, czy działa. Jeśli tak się nie stanie, rozważą zatwierdzenie leku E. To podejście polegające na wypróbowaniu tańszego leku w pierwszej kolejności jest znane jako terapia stopniowa.

4. Usługa nie jest duplikowana. Jest to problem, gdy w opiekę nad tobą zaangażowanych jest wielu specjalistów. Na przykład lekarz płuc może zlecić badanie TK klatki piersiowej, nie zdając sobie sprawy, że zaledwie dwa tygodnie temu miałeś TK klatki piersiowej zlecony przez lekarza onkologa. W takim przypadku ubezpieczyciel nie dokona preautoryzacji drugiego badania, dopóki nie upewni się, że lekarz płuc widział badanie, które miałeś dwa tygodnie temu i uzna, że ​​dodatkowe badanie jest konieczne.

5. Stała lub powtarzająca się usługa faktycznie Ci pomaga. Na przykład, jeśli przez trzy miesiące przechodzisz fizjoterapię i prosisz o zezwolenie na kolejne trzy miesiące, to czy fizjoterapia faktycznie pomaga? Jeśli robisz powolne, wymierne postępy, dodatkowe trzy miesiące mogą zostać wstępnie autoryzowane. Jeśli nie robisz żadnych postępów lub jeśli PT faktycznie pogarsza Twoje samopoczucie, Twój plan zdrowotny może nie zezwalać na dalsze sesje PT, dopóki nie porozmawia z lekarzem, aby lepiej zrozumieć, dlaczego myśli o kolejnych trzech miesiącach. PT ci pomoże.

Wstępne zatwierdzenie i ochrona konsumentów

Wstępne zatwierdzenie jest ważną częścią kontroli kosztów i jest stosowane przez większość ubezpieczycieli zdrowotnych, w tym programy publiczne, takie jak Medicaid i Medicare. Istnieją jednak przepisy zapewniające, że plany zdrowotne uwzględniają wnioski o udzielenie wstępnej zgody w odpowiednim czasie. Zgodnie z przepisami federalnymi (które mają zastosowanie do wszystkich planów bez praw nabytych), plany zdrowotne muszą podejmować decyzje przed zatwierdzeniem w ciągu 15 dni w przypadku opieki, która nie jest pilna, oraz w ciągu 72 godzin w przypadku procedur lub usług, które są uważane za pilne.

Wiele stanów ma jeszcze silniejszą ochronę konsumentów w odniesieniu do zasad wstępnego zatwierdzania planów zdrowotnych. Na przykład stan Kentucky uchwalił w 2019 r.ustawodawstwo, które wymaga od ubezpieczycieli odpowiedzi na wnioski o udzielenie zezwolenia w ciągu 24 godzin w przypadku pilnych potrzeb medycznych i w ciągu pięciu dni w przypadku innych niż nagłe.

Jednak Amerykańskie Stowarzyszenie Lekarzy od dawna zauważyło, że wymagania przed zatwierdzeniem są „uciążliwe i stanowią przeszkodę w zapewnieniu niezbędnej opieki nad pacjentem”. W 2018 r. AMA połączyła się z kilkoma innymi organizacjami, w tym American's Health Insurance Plans (AHIP), aby opublikować porozumienie dotyczące reform systemu uprzedniej zgody. Jednak ankieta przeprowadzona wśród lekarzy pod koniec 2018 r. Wykazała, że ​​większość przepisów zawartych w oświadczeniu konsensusu nie została jeszcze w tamtym momencie wdrożona na szeroką skalę.

Zgodnie z innym, bardziej aktualnym oświadczeniem AMA, od połowy 2020 r. Tak było. W oświadczeniu AMA zwrócono się do Kongresu o podjęcie działań w celu poprawy przejrzystości i standaryzacji uprzedniej zgody, ale prawodawstwo, o którym wspominała AMA, H.R.3107, nie wyszło z komisji podczas sesji legislacyjnej w 2020 r.

Udoskonalenie procesu uprzedniej zgody jest nadal problemem, nad którym AMA i jego lekarze pracują. Istnieją obawy, że wymagania dotyczące uzyskania uprzedniej zgody są uciążliwe dla pacjentów i lekarzy, powodują zakłócenia w opiece nad pacjentem i nie zawsze są jednoznaczne (większość lekarzy twierdzi, że „trudno jest ustalić”, czy dane leczenie wymaga uprzedniej zgody ).

Z drugiej strony ubezpieczyciele zdrowotni muszą mieć mechanizmy pozwalające kontrolować wydatki, a całkowite wyeliminowanie wymogów przed zatwierdzeniem może potencjalnie skutkować kosztami ucieczki, szczególnie w przypadku usług takich jak obrazowanie i specjalistyczne leki. Zainteresowane strony pracują nad znalezieniem solidnego środka, który stawia opiekę nad pacjentem na pierwszym miejscu, ale na razie wstępna zgoda jest w dużej mierze częścią amerykańskiego systemu ubezpieczeń zdrowotnych.