Co to jest ubezpieczenie zdrowotne we własnym zakresie?

Kiedy pracodawcy chcą zaoferować swoim pracownikom ubezpieczenie zdrowotne, mają zasadniczo dwie możliwości: ubezpieczenie na własny rachunek - znane również jako plan samofinansowania - lub plan pełnego ubezpieczenia.

Co to jest ubezpieczenie zdrowotne we własnym zakresie?

Ubezpieczenie zdrowotne objęte własnym ubezpieczeniem oznacza, że ​​pracodawca wykorzystuje własne pieniądze na pokrycie roszczeń pracowników. Większość pracodawców ubezpieczonych na własny rachunek zawiera umowę z firmą ubezpieczeniową lub niezależnym administratorem (TPA) o administrację planem, ale faktyczne koszty roszczeń są pokrywane ze środków pracodawcy.

Pełne ubezpieczenie oznacza, że ​​pracodawca wykupuje ubezpieczenie zdrowotne od ubezpieczyciela komercyjnego, a firma ubezpieczeniowa przejmuje wówczas ryzyko związane z roszczeniami zdrowotnymi pracowników.

Według analizy Kaiser Family Foundation z 2019 r. 61% pracowników w USA z ubezpieczeniem zdrowotnym sponsorowanym przez pracodawcę jest objętych ubezpieczeniem własnym. Większość firm zatrudniających 200 lub więcej pracowników jest ubezpieczonych na własny rachunek, przy czym 80% pracowników objętych ubezpieczeniem w tych firmach zapisał się do planów zdrowotnych z własnym ubezpieczeniem. Jednak wśród firm zatrudniających mniej niż 200 pracowników tylko 17% objętych ubezpieczeniem jest objętych ubezpieczeniem własnym (wzrost z 13% w 2018 r.).

Ma to sens, ponieważ większe firmy to na ogół te, które mają zdolność finansową do podjęcia ryzyka związanego z roszczeniami medycznymi pracowników. Jednak pracodawcom, którzy są w stanie to zrobić, ubezpieczenie własne może zapewnić oszczędności finansowe, a także możliwość dostosowania planu zdrowotnego do potrzeb pracodawcy i pracowników.

Ubezpieczyciele i TPA, którzy zawierają umowy z firmami ubezpieczonymi samodzielnie, coraz częściej oferują produkty, które ułatwiają mniejszym firmom samodzielne ubezpieczenie, w tym ubezpieczenie typu stop-loss (zwane również reasekuracją), które zwraca pracodawcy w przypadku znacznego roszczenia, oraz pakiety ubezpieczeń na poziomie finansowanym, które eliminują zmienność kosztów roszczeń, z którą w innym przypadku mógłby się zmierzyć plan samoubezpieczenia.

Jak regulowane są plany samodzielnego ubezpieczenia

W pełni ubezpieczone plany ubezpieczeń zdrowotnych są w większości regulowane na poziomie stanowym, chociaż obowiązują również różne federalne standardy minimalne (zawarte w ustawach, takich jak HIPAA, COBRA i ACA).

Plany ubezpieczenia zdrowotnego, w przypadku których ubezpieczasz się samodzielnie, nie podlegają przepisom i nadzorowi w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego. Zamiast tego są one regulowane na poziomie federalnym przez ERISA (ustawę o zabezpieczeniu dochodów emerytalnych pracowników) i różne przepisy innych przepisów federalnych, takich jak HIPAA i ACA.

Każdy stan ma swoje własne prawa i przepisy dotyczące ubezpieczenia zdrowotnego, a regulowane przez stan plany sprzedawane w tym stanie są nadzorowane przez stanowego komisarza ds. Ubezpieczeń. Jednak stanowe prawa i regulacje odnoszą się tylko do planów w pełni ubezpieczonych - nie mają zastosowania do planów ubezpieczonych samodzielnie.

Na przykład, gdy stan narzuca przepisy ograniczające niespodziewane saldo lub wymaga planów zdrowotnych obejmujących wazektomię lub leczenie niepłodności, wymagania te nie mają zastosowania do planów samodzielnego ubezpieczenia. Większość osób, które mają ubezpieczenie zdrowotne sponsorowane przez pracodawcę, objęta jest planami samodzielnego ubezpieczenia.

Może to czasami powodować frustrację i zamieszanie, zwłaszcza gdy dana osoba znajduje się w stanie, w którym nowy mandat lub prawo ubezpieczeniowe generuje znaczące podekscytowanie i relacje w mediach, a mieszkańcy z planami samodzielnego ubezpieczenia mogą nie być świadomi, że nowe przepisy nie mają zastosowania do ich zasięg.

Przepisy mające zastosowanie do planów samubezpieczenia

Istnieją jednak pewne podstawowe federalne standardy minimalne, które mają zastosowanie do planów samodzielnego ubezpieczenia. Obejmuje to takie rzeczy, jak przepisy HIPAA, które zabraniają planom sponsorowanym przez pracodawcę odrzucania kwalifikującego się pracownika (lub pozostającego na jego utrzymaniu) na podstawie historii medycznej, oraz zasady ACA, które zabraniają planom nakładania okresów oczekiwania na wcześniej istniejące schorzenia.

Ustawa o dyskryminacji kobiet w ciąży ma zastosowanie do wszystkich planów zdrowotnych z 15 lub więcej pracownikami, w tym planów samoubezpieczenia. Wraz z różnymi innymi przepisami o niedyskryminacji, prawo wymaga, aby plany opieki zdrowotnej sponsorowane przez pracodawcę obejmowały ubezpieczenie macierzyńskie (prawo nie wymaga, aby mały pracodawca oferował ubezpieczenie, ale jeśli tak, musi obejmować zasiłki macierzyńskie).

Plany z własnym ubezpieczeniem podlegają również COBRA (zakładając, że grupa zatrudnia 20 lub więcej pracowników), co oznacza, że ​​uprawnieni pracownicy i osoby na ich utrzymaniu mogą zdecydować się na kontynuację ubezpieczenia, jeśli w przeciwnym razie zmiana życia skutkowałaby wygaśnięciem ubezpieczenia.

Ustawa Families First Coronavirus Response Act wymaga, aby prawie wszystkie plany zdrowotne, w tym plany samodzielnego ubezpieczenia, zrezygnowały z udziału w kosztach testów COVID-19, co oznacza, że ​​osoba zarejestrowana nie musi nic płacić za wizytę w biurze ani za sam test. Wcześniejsze

Kilka przepisów ustawy Affordable Care Act ma zastosowanie do programów ubezpieczonych samodzielnie w taki sam sposób, jak do planów w pełni ubezpieczonych. To zawiera:

• Maksymalne limity pobierane z własnej kieszeni (chyba że plan podlega prawom praw nabytych lub babci).
• Wymóg, zgodnie z którym osoby pozostające na utrzymaniu mogą pozostać w planie do ukończenia 26. roku życia, przy założeniu, że plan oferuje ubezpieczenie zależne (dotyczy to nawet jeśli plan jest objęty prawami nabytych lub babci).
• Wymóg, aby plany, na które nie przyznano praw nabytych, zapewniały dostęp do wewnętrznego i zewnętrznego procesu przeglądu w przypadku odrzucenia wniosku członka lub wniosku o udzielenie wstępnej autoryzacji.
• Wymagania mandatu pracodawcy ACA. Jeśli więc pracodawca zatrudnia 50 lub więcej pracowników w przeliczeniu na pełny etat, oferowane przez niego ubezpieczenie musi być przystępne cenowo i zapewniać minimalną wartość. W przeciwnym razie pracodawca może podlegać karze.

Przepisy, które nie mają zastosowania do planów samubezpieczenia

Jak opisano powyżej, stanowe prawa i przepisy mają zastosowanie tylko do planów w pełni ubezpieczonych. Plany ubezpieczające się samodzielnie nie podlegają tym przepisom, chociaż czasami istnieje możliwość, aby plany ubezpieczających się samodzielnie spełniały te wymagania.

Istnieją również pewne wymogi federalne, które nie mają zastosowania do planów ubezpieczeniowych. Oto kilka przykładów:

• Zasady dotyczące szkodowości medycznychnie róbmają zastosowanie do planów samodzielnego ubezpieczenia.
• Plany z własnym ubezpieczeniem nie muszą obejmować pokrycia podstawowych świadczeń zdrowotnych ACA (z wyjątkiem opieki profilaktycznej, która musi być pokryta - bez podziału kosztów - w ramach wszystkich planów, które nie są objęte prawami nabytymi). Wszelkie istotne korzyści zdrowotne, które one przynoszązrobićUbezpieczenie nie może mieć rocznych ani dożywotnich limitów wysokości świadczenia. Są to takie same zasady, jak w przypadku dużych grupowych ubezpieczeń zdrowotnych, a większość planów samoubezpieczenia to również plany dużych grup. Niektórzy pracodawcy, którzy w innym przypadku musieliby wykupić ubezpieczenie na rynku małych grup, wybrali ubezpieczenie własne, co oznacza, że ​​mają możliwość nie uwzględniania wszystkich podstawowych świadczeń zdrowotnych w swoim ubezpieczeniu (we wszystkich stanach z wyjątkiem czterech, „duża grupa „oznacza 51 lub więcej pracowników; w Kalifornii, Kolorado, Nowym Jorku i Vermont oznacza to 101 lub więcej pracowników).
• Limity składek trzy do jednego (ograniczające składki dla starszych osób do nie więcej niż trzykrotności składek dla młodszych zarejestrowanych) nie mają zastosowania do planów samoubezpieczonych. Nie mają one również zastosowania do planów dla dużych grup i znowu większość planów samoubezpieczenia jest oferowana przez dużych pracodawców. Jeśli mały pracodawca decyduje się na ubezpieczenie własne, nie podlega ograniczeniom ACA dotyczącym wysokości składek zależnych od wieku.

Administracja przez osoby trzecie

Większość pracodawców ubezpieczonych na własny rachunek współpracuje z administratorem będącym stroną trzecią (TPA) w celu obsługi roszczeń, negocjacji sieciowych i ogólnej administracji planem (menedżerowie świadczeń aptecznych są rodzajem TPA).

Usługi TPA mogą być oferowane przez firmy ubezpieczeniowe lub firmy niezależne. Plany z własnym ubezpieczeniem mogą wynajmować umowy sieciowe od uznanych ubezpieczycieli, co często stanowi część usług świadczonych przez TPA.

Ze względu na umowy TPA i umowy sieciowe osoby zapisujące się do programów ubezpieczenia zdrowotnego z własnym ubezpieczeniem mogą nie być świadome, że są objęte planem samodzielnego ubezpieczenia. Ponieważ w dokumentach planu i dowodach rejestrowanych może być napisane Blue Cross, UnitedHealthcare, Cigna lub Humana, jest rzeczą naturalną, że rejestrujący zakładają, że ubezpieczyciel wymieniony na ich dowodzie osobistym zapewnia ich ochronę i przejmuje potencjalne ryzyko roszczeń dla grupy.

W związku z pandemią COVID-19 rząd federalny uchwalił przepisy, które wymagają, aby prawie wszystkie plany zdrowotne - w tym plany samodzielnego ubezpieczenia - w pełni pokryły koszty badań COVID-19. Wkrótce wielu ubezpieczycieli w całym kraju ogłosiło, że zrezygnują udział w kosztach COVID-19leczenie, co jest oczywiście o wiele droższe niż testowanie. Jednak w przypadku planów samoubezpieczenia zarządzanych przez te firmy ważne jest, aby zrozumieć, że zrzeczenie się podziału kosztów ma zastosowanie tylko wtedy, gdy pracodawca się na nie zgodzi. Jest to kolejny punkt potencjalnego zamieszania, biorąc pod uwagę że osoby z planami samoubezpieczenia administrowanymi przez głównych ubezpieczycieli nie zawsze są świadome, że ich plan jest samouubezpieczony.

Jeśli pracodawca ubezpiecza się na własny rachunek (co zwykle ma miejsce, jeśli pracodawca zatrudnia ponad 200 pracowników), w rzeczywistości jest to ubezpieczeniepracodawcaczyli przejęcie ryzyka związanego z roszczeniami - firma ubezpieczeniowa wymieniona na dowodzie osobistym właśnie otrzymuje zapłatę za administrowanie roszczeniami, zarządzanie umową sieciową itp.

Jak opisano powyżej, pracodawca może również płacić ubezpieczycielowi za ubezpieczenie stop-loss, które zacznie obowiązywać, jeśli roszczenia osiągną określony punkt (możesz to potraktować jako polisę ubezpieczeniową dla polisy ubezpieczeniowej) lub za ustalenie poziomu finansowania co z czasem pomaga złagodzić koszty roszczeń. Biorąc pod uwagę wszystkie rozmyte granice między planami pełnego ubezpieczenia i samodzielnego ubezpieczenia, nie jest zaskakujące, że nawet niektórzy mali pracodawcy, którzy korzystają z umów o poziom finansowania, nie są świadomi, że ich plan jest ubezpieczony samodzielnie.