rubberball / Getty Images
Jeśli masz do czynienia z wymogiem uzyskania uprzedniej zgody, zwanym również wymogiem uzyskania uprzedniej zgody, musisz uzyskać zezwolenie na swój plan opieki zdrowotnej, zanim otrzymasz wymaganą opiekę zdrowotną lub lek. Jeśli nie uzyskasz pozwolenia ze swojego planu zdrowotnego, ubezpieczenie zdrowotne nie zapłaci za usługę. Utkniesz sam, płacąc rachunek.
Chociaż gabinet twojego lekarza złoży wniosek o uprzednią zgodę i współpracuje z ubezpieczycielem w celu uzyskania zgody, w twoim najlepszym interesie jest również zrozumienie, jak działa ten proces i popieranie własnej opieki, jeśli to konieczne.
Oto kilka wskazówek, które pomogą uzyskać zatwierdzenie tego wniosku o wcześniejszą autoryzację.
Porozmawiaj z osobą decyzyjną
Chociaż to Twoja firma ubezpieczeniowa wymaga uprzedniej autoryzacji, niekoniecznie to Twoja firma ubezpieczeniowa podejmuje decyzję o zatwierdzeniu lub odrzuceniu wniosku o uprzednią zgodę. Chociaż kilka planów zdrowotnych nadal wymaga wcześniejszych zezwoleń na miejscu, wiele zleca te zadania firmom zarządzającym.
Twój plan zdrowotny może zawierać umowę z firmą zarządzającą świadczeniami z zakresu obrazowania radiologicznego w celu przetwarzania jej wcześniejszych wniosków o zezwolenie na takie rzeczy, jak obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) i tomografia komputerowa (CT).
Mogą zawrzeć umowę z firmą zarządzającą behawioralnymi świadczeniami zdrowotnymi w celu rozpatrzenia wniosków o udzielenie uprzedniej zgody na świadczenia w zakresie zdrowia psychicznego i behawioralnego. Twój plan może zawierać umowę z firmą zarządzającą świadczeniami aptek w celu przetwarzania wcześniejszych wniosków o zezwolenie na niektóre leki na receptę lub leki specjalistyczne.
Jeśli musisz porozmawiać z człowiekiem, aby uzyskać zatwierdzenie wniosku o uprzednią zgodę, osobą, która najprawdopodobniej Ci pomoże, jest recenzent kliniczny w firmie zarządzającej świadczeniami. Decyzję o zatwierdzeniu wniosku o uprzednią zgodę podejmuje ta osoba, a nie osoba z Twojej firmy ubezpieczeniowej.
Jeśli nie masz pewności, która firma zarządzająca świadczeniami zajmuje się Twoją wcześniejszą zgodą, Twój plan zdrowotny wskaże Ci właściwy kierunek.Ale nie licz na to, że personel Twojego planu zdrowotnego będzie w stanie podjąć decyzję o zatwierdzeniu lub odrzuceniu Twojego żądanie. Oszczędzaj oddech, dopóki nie porozmawiasz z osobą, która faktycznie podejmuje decyzję.
Przeczytaj najpierw wytyczne kliniczne
W niektórych przypadkach można zapoznać się z wytycznymi klinicznymi, na których opierają się recenzenci. To trochę tak, jakby zobaczyć odpowiedzi na quiz przed przystąpieniem do quizu, tyle że nie jest to oszustwo.
Nie wiesz, czy wytyczne, które Cię interesują, są dostępne online? Zapytaj swój plan zdrowotny lub firmę zarządzającą świadczeniami, z którą masz do czynienia, o wstępną autoryzację. Jeśli jego wytyczne są dostępne online, zwykle chętnie się nimi dzielimy.
Im więcej Ty i Twój lekarz wiecie o wytycznych stosowanych przy zatwierdzaniu lub odrzucaniu wniosku o uprzednią zgodę, tym większe jest prawdopodobieństwo, że prześlesz prośbę, która będzie łatwa do zatwierdzenia przez recenzenta.
O wiele bardziej prawdopodobne jest, że szybko uzyskasz zatwierdzenie, jeśli przekażesz recenzentowi dokładnie te informacje, których potrzebuje, aby upewnić się, że spełniasz wytyczne dotyczące żądanej usługi.
Kiedy Twój lekarz złoży wniosek o uprzednią zgodę lub odwoła się od odrzuconej uprzedniej zgody, powinien:
- Dołącz informacje kliniczne, które pokazują recenzentowi, że spełniłeś wytyczne dotyczące testu, usługi lub leku, o który prosisz. Nie zakładaj, że recenzent wie cokolwiek o Twoim zdrowiu poza tym, co przesyłasz.
- Jeśli nie spełniasz wytycznych, prześlij informacje wyjaśniające, dlaczego tak się nie dzieje.
Załóżmy, że wytyczne mówią, że powinieneś spróbować i zawodzić lek A, zanim zostaniesz zatwierdzony jako lek B. Nie wypróbowałeś leku A, ponieważ aktywnie próbujesz zajść w ciążę, a lek A nie jest bezpieczny dla rozwijającego się płodu. Powiedz to jasno we wniosku o uprzednią autoryzację.
Prześlij dokładne i dokładne informacje
Kiedy składasz wniosek o uprzednią zgodę, upewnij się, że przesłane informacje są całkowicie dokładne i dokładne. Prośby o uprzednią zgodę mogą zostać odrzucone lub opóźnione z powodu pozornie przyziemnych błędów.
Prostym błędem może być złożenie wniosku w sprawie pacjenta o nazwisku John Appleseed, gdy karta ubezpieczenia zdrowotnego członka planu zdrowia zawiera nazwisko członka jako Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Komputer może być pierwszą „osobą” przetwarzającą Twoje żądanie. Jeśli komputer nie może znaleźć członka planu zdrowia pasującego do podanych przez Ciebie informacji, możesz zostać zatopiony, zanim jeszcze zaczniesz.
Podobnie może to być komputer, który porównuje kody diagnostyczne ICD-10 z procedurą CPT, którą kod przesyła lekarz we wniosku o uprzednią autoryzację, szukając par, które może zatwierdzić automatycznie za pomocą algorytmu oprogramowania.
Jeśli te kody są niedokładne, żądanie, które mogło zostać szybko zatwierdzone przez komputer, zostanie zamiast tego wysłane do długiej kolejki do przeanalizowania przez recenzenta. Poczekasz kilka dni, zanim będziesz mógł skorzystać z usług zdrowia psychicznego, leku na receptę lub badania MRI.
Jeśli masz problemy z uzyskaniem uprzedniej zgody lub wniosek o uprzednią autoryzację został odrzucony, poproś o dokładne sprawdzenie, jakie informacje zostały przesłane wraz z wnioskiem.
Czasami, gdy personel biurowy w gabinecie lekarskim składa wniosek o uprzednią zgodę, lekarz nie skończył jeszcze swoich uwag klinicznych dotyczących Twojej wizyty.
Jeśli pracownik biura prześle kopie twoich ostatnich kilku wizyt w biurze wraz z wnioskiem o uprzednią zgodę, przesłane notatki mogą nie zawierać wszystkich istotnych szczegółów dotyczących problemu medycznego, który rozwiązujesz we wniosku o uprzednią zgodę.
W przypadku informacji klinicznych, które nie są zgodne z Twoją prośbą, jest mało prawdopodobne, aby Twoja wcześniejsza prośba o zezwolenie została zatwierdzona.
Wniosek odrzucony? Spróbuj ponownie
Jeśli Twój wniosek o uprzednią zgodę został odrzucony, masz prawo wiedzieć, dlaczego. Możesz zwrócić się do gabinetu lekarskiego, ale możesz uzyskać bardziej szczegółowe informacje, zwracając się do firmy zarządzającej opieką medyczną, która odrzuciła prośbę.
Jeśli nie rozumiesz żargonu, którego używają, powiedz to i poproś o wyjaśnienie prostym językiem, dlaczego prośba nie została zatwierdzona. Często przyczyną odmowy jest coś, co można naprawić.
Na przykład, być może to, o co prosisz, może zostać zatwierdzone dopiero po wypróbowaniu i niepowodzeniu wcześniejszej tańszej terapii. Spróbuj; jeśli to nie zadziała, prześlij nową prośbę, aby udokumentować, że próbowałeś terapii XYZ i nie pomogła ona w twoim stanie.
Lub jeśli istnieje powód, dla którego nie możesz tego zrobić (być może leczenie, które powinieneś podjąć jako pierwsze, jest dla Ciebie przeciwwskazane z powodu innego stanu lub okoliczności), Ty i Twój lekarz możecie przedstawić dokumentację wyjaśniającą, dlaczego nie można bezpiecznie zastosować się do zaleceń protokół ubezpieczyciela.
Chociaż masz prawo odwołać się od odmowy uprzedniej zgody, może być łatwiej po prostu złożyć zupełnie nowy wniosek dotyczący dokładnie tej samej sprawy. Jest to szczególnie ważne, jeśli jesteś w stanie „naprawić” problem, który spowodował odrzucenie Twojej pierwszej prośby.
Upewnij się, że Twój ubezpieczyciel przestrzega zasad
Ważne jest również, aby upewnić się, że ubezpieczyciel przestrzega obowiązujących przepisów federalnych i stanowych dotyczących uprzedniej zgody.
Na przykład ubezpieczyciel nie może wymagać uprzedniej zgody w celu ustalenia medycznej konieczności leczenia zdrowia psychicznego lub leczenia uzależnień, jeśli nie ma podobnego protokołu leczenia / chirurgii.
Większość planów nie może wymagać uprzedniej zgody przed wizytą w GYN przez członka lub przed otrzymaniem usług ratunkowych. Wiele stanów narzuca własne wymagania dotyczące planów zdrowotnych regulowanych przez państwo (tj. czas, przez jaki muszą przeprowadzić uprzednie przeglądy zezwoleń i odpowiedzieć na odwołania.
Twój gabinet lekarski prawdopodobnie dobrze zna obowiązujące przepisy, ale im lepiej rozumiesz, jak one działają, tym lepiej możesz popierać własne potrzeby w zakresie opieki zdrowotnej.
