Zakaz ACA dotyczący rocznych i dożywotnich maksymalnych świadczeń ma pewne zastrzeżenia

Jedną z zasad ochrony konsumentów w ustawie o przystępnej cenie jest zakaz maksymalnego świadczenia rocznego i dożywotniego. Maksymalne korzyści dożywotnio nie są już w ogóle dozwolone, nawet w przypadku planów objętych prawami autorskimi. Roczne limity świadczeń mogą nadal mieć zastosowanie do indywidualnych planów objętych prawami praw nabytych, ale nie do planów grupowych.

Oznacza to, że konsumenci nie są już narażeni na ryzyko konieczności leczenia raka w ramach planu zdrowotnego, który obejmuje dożywotni limit świadczeń w wysokości 300 000 USD. A osobom z przewlekłymi i złożonymi schorzeniami nie grozi już wyrzucenie z planu, gdy ich całkowite rachunki za opiekę medyczną osiągną pewien próg.

Jest jednak kilka zastrzeżeń, które należy zrozumieć.

Podstawowe korzyści zdrowotne

Kiedy napisano ACA, prawodawcy ustalili, że istnieje dziesięć rodzajów opieki, które uznano za niezbędne. Określili je jako podstawowe świadczenia zdrowotne, a wszystkie plany indywidualne i dla małych grup z datą wejścia w życie w styczniu 2014 r. Lub później muszą obejmować ich ubezpieczenie (stomatologia dziecięca jest jednym z podstawowych świadczeń zdrowotnych, ale zasady dotyczące ubezpieczenia dentystycznego u dzieci są inne).

Ograniczenie dożywotnich i rocznych maksymalnych korzyści dotyczy tylko podstawowych korzyści zdrowotnych. To prawda, że ​​praktycznie cała niezbędna z medycznego punktu widzenia opieka mieści się w ramach podstawowych świadczeń zdrowotnych, ponieważ niektóre kategorie są dość szerokie (na przykład opieka ambulatoryjna jest jedną z podstawowych korzyści zdrowotnych, a opieka szpitalna - inną).

Ale na przykład usługi dentystyczne dla dorosłych nie są uważane za podstawowe świadczenie zdrowotne w ramach ACA. Bardzo rzadko można znaleźć plan zdrowotny obejmujący wbudowane ubezpieczenie stomatologiczne dla dorosłych, ale one istnieją. Jednak takie plany mogą ograniczać roczne i dożywotnie świadczenia za usługi dentystyczne dla dorosłych, ponieważ nie jest to jedna z podstawowych korzyści zdrowotnych.

Sprawy sieciowe

Zakaz ACA dotyczący dożywotnich i rocznych limitów świadczeń dotyczy zarówno opieki w sieci, jak i poza nią.Ale plany zdrowotne nie są wymagane, aby pokryć opiekę poza siecią.Jeśli jednak tak się stanie, nie mogą narzucić dolara limitu świadczeń rocznych ani dożywotnich.

Plany HMO generalnie obejmują tylko opiekę otrzymywaną od dostawców w sieci, z wyjątkiem sytuacji awaryjnych, które mają miejsce poza obszarem obsługi planu lub gdy najbliższa placówka ratunkowa nie jest częścią sieci HMO. Ale w przypadku opieki niezwiązanej z nagłymi przypadkami otrzymanej poza siecią HMO, pacjent będzie generalnie odpowiedzialny za cały rachunek.

Plany PPO zazwyczaj obejmują opiekę poza siecią, ale z wyższym limitem odliczenia i maksymalnym limitem z własnej kieszeni dla pacjenta. Zgodnie z przepisami federalnymi wszystkie plany zdrowotne, które nie są objęte prawami nabytych i nie są objęte prawami nabytymi, muszą ograniczać koszty bieżące dla jednej osoby do nie więcej niż 8550 USD w 2021 r., Ale dotyczy to tylko opieki w sieci. Pacjenci, którzy zdecydują się wyjść poza sieć lub nieumyślnie skorzystają z usług dostawcy spoza sieci, mogą ponieść znacznie wyższe koszty bieżące. W ostatnich latach stało się również bardziej powszechne, że plany PPO mają nieograniczoną ekspozycję z własnej kieszeni na leczenie otrzymane poza siecią planu. Ale jeśli plan obejmuje opiekę poza siecią w celu uzyskania podstawowych korzyści zdrowotnych, nie może narzucić maksymalnych korzyści dożywotnich lub rocznych.

Pamiętaj, że ważne jest, aby zrozumieć różnicę między limitami świadczeń a limitami z kieszeni; limit świadczeń to maksymalna kwota, jaką zapłaci firma ubezpieczeniowa, a to jest już niedozwolone. Czapka z kieszeni to najwyższa kwota, jaką pacjentka musiałaby zapłacić w danym roku, niezależnie od tego, jak wysokie są jej sumy odszkodowań; to jest ograniczenie do 8550 USD w 2021 r. na opiekę w sieci w celu uzyskania podstawowych świadczeń zdrowotnych (kwota ta jest corocznie korygowana przez Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej, a zaktualizowana kwota jest publikowana corocznie w zawiadomieniu o świadczeniach i parametrach płatności). Jest to maksymalna dopuszczalna kwota z własnej kieszeni na podstawowe korzyści zdrowotne w sieci. Ale plany mogą mieć znacznie niższe bieżące limity, a wiele z nich ma.

Nadal mogą istnieć ograniczenia, po prostu nie mogą być w dolarach

Zakaz ACA dotyczący limitów świadczeń dożywotnich i rocznych dotyczących podstawowych świadczeń zdrowotnych dotyczy limitów wyrażonych w dolarach. Zatem plany zdrowotne nie mogą już mieć na przykład limitu świadczeń dożywotnich wynoszącego 3 000 000 USD ani rocznego limitu świadczeń w wysokości 500 000 USD.

Ale plany zdrowotne nadal mogą nakładać inne ograniczenia na zakres opieki, którą będą obejmować. Na przykład plan może przewidywać 20 wizyt fizjoterapeutycznych rocznie lub 60 dni wykwalifikowanej pielęgniarstwa rocznie. Nawet jeśli dana opieka jest objęta jednym z oznaczeń podstawowych świadczeń zdrowotnych, przewoźnicy mogą ograniczyć zakres ubezpieczenia. Po prostu nie mogą tego zrobić z limitem wyrażonym w dolarach. Więc nie byliby w stanie powiedzieć, że możesz mieć tylko 2000 $ na fizjoterapię w ciągu roku, pomimo faktu, że mogą powiedzieć, że możesz mieć tylko 20 wizyt u fizjoterapeuty w ciągu roku.

Zasady nie mają zastosowania do planów nieregulowanych przez ACA

Chociaż zakaz limitów świadczeń dotyczy prawie wszystkich głównych planów medycznych, nie dotyczy planów, które po prostu nie są regulowane przez ACA. Obejmuje to takie rzeczy, jak krótkoterminowe plany zdrowotne, plany ministerstw dzielenia się opieką zdrowotną, plany stałych odszkodowań (które z definicji są planami nakładającymi limity świadczeń) i plany bezpośredniej podstawowej opieki zdrowotnej. Tego typu plany - z których niektóre nie są nawet uważane za ubezpieczenie zdrowotne - nie są regulowane przez ACA, a zatem nie mają na nie wpływu jej zasady. Mogą i nadal nakładają limity na to, ile zapłacą za określone usługi, w danym roku lub przez całe życie ubezpieczającego.