Jak dobre jest ubezpieczenie w zakresie zdrowia psychicznego Medicare?

digitalskillet / iStock / Getty Images Plus

Jeden na pięciu Amerykanów każdego roku cierpi na chorobę psychiczną, co nie tylko wpływa na jego zdrowie i jakość życia, ale także kosztuje go co roku miliony dolarów w postaci utraty produktywności i wydatków z własnej kieszeni. Częścią problemu jest dostęp do opieki. Tylko 45% osób z problemami ze zdrowiem psychicznym otrzymało leczenie z powodu tych schorzeń w 2019 roku. Niezależnie od tego, czy ktoś jest objęty programem Original Medicare, czy komercyjnym planem Medicare Advantage, Centres for Medicare & Medicaid Services (CMS) ma obowiązek zapewnić odpowiedni dostęp i przystępny zasięg dla ponad 67,7 mln beneficjentów.

Jak Medicare obejmuje zdrowie psychiczne

Niezależnie od stanu zdrowia psychicznego Medicare obejmuje szeroki zakres usług.

Hospitalizacja szpitalna (Medicare Część A)

Ktoś może zostać przyjęty do szpitala w celu leczenia choroby psychicznej. Wiedz, że jeśli przebywają w stacjonarnym szpitalu psychiatrycznym, są ograniczone do 190 dni objętych ubezpieczeniem w ciągu swojego życia.

W przeciwnym razie są objęci ubezpieczeniem na nieograniczoną liczbę okresów zasiłkowych w szpitalu ogólnym. Ogólne pobyty w szpitalu dłuższe niż 60 dni będą ich kosztować 371 USD dziennie od dnia 61 do 90 w 2021 r. Po 90 dniach mogą wykorzystać swoje 60 dni rezerwy dożywotniej na opiekę szpitalną części A lub w inny sposób pokryć wszystkie koszty z własnej kieszeni.

Każdy okres świadczenia obejmuje odliczenie w wysokości 1484 USD w 2021 r. Wszystkie usługi świadczone przez dostawców są objęte częścią B z 20% współubezpieczeniem.

Częściowa hospitalizacja (Medicare Część B)

Nie każdy musi zostać w szpitalu na noc, ale może skorzystać z nadzorowanej opieki psychiatrycznej na oddziale ambulatoryjnym lub środowiskowym ośrodku zdrowia psychicznego. Ta opieka może być bardziej intensywna niż ta, która jest dostępna w warunkach biurowych.

Część B obejmuje wszelkie otrzymywane przez nich leczenie zdrowia psychicznego, ale nie obejmuje posiłków, transportu ani grup wsparcia, które nie są uważane za psychoterapię grupową. Spodziewaj się zapłaty 20% wszystkich usług, ale pamiętaj, że pokrycie jest dostępne tylko wtedy, gdy dostawca Medicare przyjmie cesję.

Wizyty w biurze, poradnictwo i terapia

Medicare Część B obejmuje wizyty w zakresie zdrowia psychicznego u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub psychiatry. Psychoterapia indywidualna i grupowa jest również objęta ubezpieczeniem, jeśli jest wykonywana przez lekarza lub wykwalifikowanego licencjonowanego świadczeniodawcę. Aby Medicare mogło zapłacić, dostawcy ci muszą przyjąć cesję. W takim przypadku za każdą wizytę przysługuje współubezpieczenie w wysokości 20%.

Poradnictwo rodzinne również może być objęte ubezpieczeniem, ale tylko wtedy, gdy zostanie uznane za konieczne z medycznego punktu widzenia do wyleczenia choroby. Medicare zasadniczo nie obejmuje poradnictwa małżeńskiego ani poradnictwa duszpasterskiego.

Leki

Plany leków na receptę Medicare Część D są dość obszerne. Chociaż każdy plan ma swoją własną recepturę, leki przeciwdepresyjne, przeciwpsychotyczne i przeciwdrgawkowe (z których wiele jest stosowanych jako stabilizatory nastroju) to chronione grupy leków.

Zasadniczo plany części D będą obejmować większość, jeśli nie wszystkie, z tych leków w swoich formułach. Plany muszą również obejmować co najmniej dwa leki z każdej innej klasy leków.

To, ile ktoś zapłaci, będzie zależeć od kosztów udziału własnego, współubezpieczenia lub stawek współubezpieczenia w planie części D. Leki do wstrzykiwań podawane przez świadczeniodawcę mogą być objęte częścią B.

Ubezpieczenie Medicare w przypadku depresji

Szacuje się, że 17,3 mln dorosłych Amerykanów miało co najmniej jeden epizod dużej depresji w 2017 r. Liczba ta stanowiła 7,1% wszystkich dorosłych Amerykanów. Wielu innych cierpiało na chorobę afektywną dwubiegunową, dystymię, sezonowe zaburzenia afektywne, przedmiesiączkowe zaburzenia dysforyczne i objawy depresji związane z schorzenia lub używanie substancji.

Leczenie tych schorzeń może obejmować leki, psychoterapię i hospitalizację, jak wspomniano powyżej. W przypadku ciężkiej depresji, która nie reaguje na inne metody leczenia, opcją może być również terapia elektrowstrząsami lub przezczaszkowa stymulacja magnetyczna.

Terapia elektrowstrząsami (ECT) to procedura, która wykorzystuje prądy elektryczne do wywołania aktywności napadowej w mózgu. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu. Z drugiej strony przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS) wykorzystuje zmienne pola magnetyczne zamiast prądów elektrycznych do stymulacji wybranych obszarów mózgu. Zabieg nie wywołuje drgawek i nie jest wymagane znieczulenie.

Obie terapie są zatwierdzone przez FDA, ale generalnie są zarezerwowane dla depresji opornej na leczenie. Poprzez zmianę chemii w mózgu, a mianowicie poziomu niektórych neuroprzekaźników, terapie te mają na celu zmniejszenie nasilenia objawów depresji.

Jednak ani ECT, ani TMS nie znajdują się na liście National Coverage Determination dla zatwierdzonych usług Medicare. Centra Medicare i Medicaid Services mogą nadal obejmować te usługi, jednak jeśli zostaną sprawdzone przez wykonawcę administracyjnego Medicare w Twojej okolicy i zostaną zatwierdzone do Lokalnego ustalenia zakresu ubezpieczenia.

Aby opieka była objęta ubezpieczeniem, należy szukać w placówce zatwierdzonej przez Medicare i spełniać określone kryteria, aby spełnić lokalne wymagania dotyczące ubezpieczenia. Zanim zaczniesz szukać leczenia, dowiedz się, jakie są te kryteria, aby uniknąć płacenia wszystkich kosztów z własnej kieszeni.

Podczas gdy konwencjonalna EW może być objęta Medicare, wielokrotna EW (mECT) nie jest objęta ubezpieczeniem Medicare. Zamiast wywoływać pojedynczy napad, mECT wywołuje wiele napadów podczas jednej sesji terapeutycznej. Centers for Medicare & Medicaid Services uważa tę procedurę za zbyt ryzykowną.

Ubezpieczenie Medicare dla zaburzeń odżywiania

Jadłowstręt psychiczny, bulimia i zaburzenie z napadami objadania się są złożonymi stanami psychiatrycznymi związanymi z ograniczeniem jedzenia, zachowaniami przeczyszczającymi (biegunka lub wymioty) i / lub objadaniem się. Nie tylko odbijają się na zdrowiu psychicznym, ale mogą prowadzić do niedożywienia i komplikacji medycznych. Raporty pokazują, że jedna osoba umiera z powodu zaburzeń odżywiania co 52 minuty.

Zaburzenia odżywiania nie ograniczają się do młodych kobiet. Wpływają również na mężczyzn i osoby starsze. Aż 13% kobiet powyżej 50 roku życia przejawia zaburzenia odżywiania.

Podobnie jak w przypadku depresji, leczenie zaburzeń odżywiania może obejmować leki, psychoterapię i hospitalizację. Skuteczne leczenie często wymaga podejścia zespołowego, aby sprostać psychiatrycznym i fizycznym skutkom choroby.

Edukacja żywieniowa, planowanie posiłków i monitorowanie medyczne stają się ważne, aby zapewnić odpowiednie odżywianie podczas rekonwalescencji. Opieka stomatologiczna może być szczególnie ważna, jeśli wielokrotne objadanie się uszkodziło zęby. Niestety Medicare nie obejmuje rutynowej opieki stomatologicznej.

Programy leczenia stacjonarnego mają na celu zapewnienie opieki zintegrowanej pod jednym dachem. Programy te są przeznaczone dla osób, które są stabilne medycznie (w przeciwnym razie bardziej odpowiednia może być hospitalizacja), ale które wymagają codziennych ocen i 24-godzinnego wsparcia.

Chociaż programy te nie mają krajowego określenia zakresu ubezpieczenia, Medicare może pokryć je lokalnie, jeśli lekarz wykaże, że leczenie jest konieczne z medycznego punktu widzenia. Ubezpieczenie często wymaga uprzedniej zgody, dowodu, że ktoś nie zareagował na inne zabiegi ambulatoryjne oraz dokumentacji, że nadal jest narażony na wysokie ryzyko powikłań i nawrotów.

W całym kraju jest ograniczona liczba ośrodków zajmujących się zaburzeniami odżywiania, które akceptują płatność Medicare, a miejsce zamieszkania nie jest gwarantowane, nawet jeśli tak jest. W przypadku odmowy wstępnej autoryzacji może być czas na odwołanie się.

Ubezpieczenie Medicare w przypadku nadużywania opioidów

Według National Survey on Drug Use and Health (NSDUH), 10,1 miliona Amerykanów (3,7% populacji) nadużywało opioidów w 2019 roku. Patrząc bliżej, 9,7 miliona nadużywało zarówno opioidów na receptę, jak i heroiny, 9,3 miliona nadużywało samych leków na receptę i 745 000 z nich nadużywało samej heroiny.

Medicare obejmuje leki, psychoterapię, poradnictwo odwykowe i odwyk. Można tego dokonać poprzez hospitalizację stacjonarną, częściową hospitalizację lub intensywną opiekę ambulatoryjną. Wiele osób zwraca się również do programów leczenia opioidami.

Aby kwalifikować się do ubezpieczenia Medicare, programy leczenia opioidami muszą być certyfikowane przez Substance Abuse and Mental Health Services Administration, akredytowane przez organ akredytujący zatwierdzony przez SAMHSA, zarejestrowane w Drug Enforcement Administration i licencjonowane w państwie, w którym działają. Programy te są jedynym miejscem, w którym ktoś może być leczony metadonem z powodu uzależnienia od opioidów.

Co ciekawe, plany części D nie obejmują metadonu, mimo że jest on zatwierdzony do tego celu przez FDA. Wynika to z faktu, że metadon musi być dostarczany w ramach programu leczenia opioidami, a nie z apteki detalicznej, aby zapewnić jego bezpieczne i właściwe stosowanie.

Plany części D obejmują inne zatwierdzone przez FDA leki na uzależnienie od opioidów, a mianowicie buprenorfinę i naltrekson. Mają one na celu zmniejszenie apetytu na opioidy, zahamowanie objawów odstawienia i zapobieganie skutkom euforii lub odurzenia narkotyków.

Buprenorfina występuje również w połączeniu z naloksonem, lekiem stosowanym do blokowania wiązania opiatów z receptorami w mózgu. Plany części D muszą obejmować leki stosowane w leczeniu uzależnienia od opioidów. Obowiązują udziały własny, koasekuracja i współpłacenie.

Słowo od Verywell

Choroby psychiczne są powszechne w Ameryce, od depresji, przez zaburzenia odżywiania, po nadużywanie substancji. Niestety niewiele osób otrzymuje potrzebne leczenie. Jeśli korzystasz z Medicare, ważne jest, aby zapoznać się z dostępnymi zasobami. Dostępnych jest wiele usług, jeśli wiesz, że się do nich kwalifikujesz. Uzyskaj potrzebną pomoc.