Plany ubezpieczenia zdrowotnego zapewniają pokrycie tylko świadczeń zdrowotnych, które określają lub uznają za konieczne z medycznego punktu widzenia. Na przykład Medicare definiujekonieczne z medycznego punktu widzeniajako: „Usługi lub materiały, które są potrzebne do zdiagnozowania lub leczenia Twojego stanu zdrowia i które spełniają przyjęte standardy praktyki lekarskiej”. Konieczność medyczna oznacza decyzję w planie opieki zdrowotnej, że leczenie, badanie lub procedura są niezbędne dla zdrowia lub w celu leczenia zdiagnozowanego problemu zdrowotnego.
Większość planów zdrowotnych nie pokrywa kosztów świadczeń zdrowotnych, które uznają za niepotrzebne z medycznego punktu widzenia. Najczęstszym przykładem jest zabieg kosmetyczny, taki jak wstrzyknięcie leków (np. Botoksu) w celu zmniejszenia zmarszczek mimicznych lub plastyka brzucha. Jednak zabiegi „kosmetyczne” wykonywane w celach odtwórczych są na ogół objęte ubezpieczeniem zdrowotnym, takim jak rekonstrukcja piersi po mastektomii, operacje plastyczne po urazie lub naprawa wad wrodzonych, takich jak rozszczep podniebienia. Wiele firm ubezpieczeniowych również nie pokrywa tych kosztów. procedury, które uznają za eksperymentalne lub których działanie nie zostało udowodnione.
PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images
Kryteria określania konieczności medycznej
Medicare i prywatni ubezpieczyciele mają różne kryteria określania, czy dana procedura jest konieczna z medycznego punktu widzenia, w zależności od sytuacji pacjenta. Medicare korzysta z National Coverage Determination, a prywatne plany Medicare (tj. Medicare Advantage) korzystają z Local Coverage Determination w celu zapewnienia, że spełnione są kryteria medycznej konieczności.
Prywatni ubezpieczyciele, którzy oferują plany inne niż Medicare, mogą ustalać własne kryteria (które mogą, ale nie muszą odzwierciedlać kryteria Medicare), chociaż są zobowiązani do zapewnienia ochrony zgodnej z mandatami dotyczącymi świadczeń stanowych i federalnych. W przypadku indywidualnych i małych grupowych planów zdrowotnych z datą wejścia w życie w styczniu 2014 r. Lub później, obejmuje to pokrycie podstawowych świadczeń zdrowotnych określonych w ustawie o przystępnej cenie (ale państwa określają dokładne standardy, jakie plany muszą spełniać, aby były zgodne z podstawowymi wymagania dotyczące świadczeń zdrowotnych).
Zastosowania medyczne marihuany
Używanie marihuany ze względów medycznych jest wybitnym przypadkiem „medycznej konieczności”. Konopie indyjskie to roślina zawierająca składniki aktywne, które są powszechnie zgłaszane przez cierpiących jako skuteczne w zwalczaniu bólu w różnych stanach, zwykle o charakterze neuropatycznym, w przypadku których zwykłe środki przeciwbólowe nie działają dobrze.
Medyczna marihuana po raz pierwszy stała się legalna na mocy prawa stanowego wraz z uchwaleniem Kalifornii Proposition 215 w 1996 r. Od połowy 2020 r. Medyczne używanie konopi jest legalne w 33 stanach i Dystrykcie Kolumbii, a także w Guam w Portoryko, i Wyspy Dziewicze Stanów Zjednoczonych.
Jednakże, jako narkotyk z Wykazu I na mocy ustawy o substancjach kontrolowanych, marihuana jest nielegalna na mocy prawa federalnego. Drug Enforcement Administration definiuje narkotyki z Wykazu I jako „nieposiadające obecnie akceptowanego zastosowania medycznego i o wysokim potencjale do nadużywania”. Co ciekawe, kokaina i metamfetamina są klasyfikowane jako narkotyki z Wykazu II, co daje im jeden szczebel.niższyw sprawie systemu DEA do klasyfikowania „dopuszczalnych zastosowań medycznych i potencjału nadużywania lub uzależnienia od narkotyków”.
Marihuana nie została również zatwierdzona przez FDA, częściowo dlatego, że jej klasyfikacja w wykazie 1 utrudniła FDA przeprowadzenie odpowiednich badań w celu określenia bezpieczeństwa i skuteczności. W ciągu ostatnich czterech dziesięcioleci pojawiły się wielokrotne propozycje zmiany Klasyfikacja według Wykazu 1 marihuany. I chociaż DEA do tej pory odmówiła zmiany klasyfikacji marihuany, agencja z pewnością obniżyła ocenęZatwierdzony przez FDAProdukty CBD (z zawartością THC poniżej 0,1%) od Załącznika 1 do Załącznika 5 w 2018 r.
DEA zgodziła się również w 2016 r. Na zwiększenie liczby zatwierdzonych przez DEA zakładów uprawiających marihuanę do celów badawczych. Nadal istnieje tylko jedna taka placówka (na Uniwersytecie Mississippi), ale DEA zauważyła w 2019 r., Że „robią postępy” w programie rejestracji dodatkowych hodowców marihuany do badań autoryzowanych przez władze federalne i będzie współpracować z innymi odpowiednimi agencjami federalnymi, aby przyspieszyć podjęcie niezbędnych dalszych kroków. "
Na razie jednak, ze względu na klasyfikację marihuany jako lek z Wykazu I („bez obecnie akceptowanego zastosowania medycznego”), jej niezgodność z prawem w świetle prawa federalnego oraz brak jakiejkolwiek zgody FDA, plany ubezpieczenia zdrowotnego nie obejmują medycznej marihuany, niezależnie od tego, czy prawo państwowe uznaje to za legalne i niezależnie od tego, czy lekarz uzna to za konieczne z medycznego punktu widzenia. Ale niektóre zatwierdzone przez FDAsyntetycznyTHC może znajdować się na liście leków objętych ubezpieczeniem zdrowotnym.
Uprzednia autoryzacja, skierowania i zasady sieciowe: sprawdź w swoim planie zdrowotnym
Ważne jest, aby pamiętać, że to, co Ty lub Twój lekarz definiuje jako konieczne z medycznego punktu widzenia, może nie być zgodne z zasadami ubezpieczenia obowiązującymi w Twoim planie opieki zdrowotnej. Zanim przystąpisz do jakiejkolwiek procedury, szczególnie takiej, która jest potencjalnie kosztowna, przejrzyj swój podręcznik świadczeń, aby upewnić się, że jest on uwzględniony. Jeśli nie masz pewności, zadzwoń do przedstawiciela obsługi klienta swojego planu zdrowotnego.
Ważne jest również, aby zrozumieć wszelkie zasady, które Twój plan zdrowotny może mieć w zakresie preautoryzacji. Twój plan może wymagać, abyś ty i twój lekarz uzyskali zgodę z planu zdrowotnego przed wykonaniem zabiegu innego niż nagły - nawet jeśli jest to konieczne z medycznego punktu widzenia i jest objęte planem - w przeciwnym razie plan może odrzucić roszczenie.
W zależności od zasad planu zdrowotnego może być konieczne uzyskanie skierowania od lekarza pierwszego kontaktu i / lub otrzymanie leczenia od dostawcy usług medycznych w ramach sieci planu opieki zdrowotnej. Jeśli nie zastosujesz się do zasad, które masz w planie, mogą odrzucić roszczenie, nawet jeśli leczenie jest konieczne z medycznego punktu widzenia.
Zrozum swoje prawo do odwołania
Plany zdrowotne mają procedury odwoławcze (wzmocnione na mocy ustawy o przystępnej cenie), które umożliwiają pacjentom i ich lekarzom odwoływanie się w przypadku odrzucenia wniosku o wydanie uprzedniej zgody lub odrzucenia wniosku. Chociaż nie ma gwarancji, że odwołanie się powiedzie, ACA gwarantuje Ci prawo do zewnętrznej oceny, jeśli Twoja apelacja nie zakończy się sukcesem w ramach wewnętrznego procesu oceny Twojego ubezpieczyciela zdrowotnego, zakładając, że nie masz starego planu zdrowotnego.
