Skierowanie to specjalny rodzaj wstępnej zgody, którą poszczególni członkowie planu zdrowotnego - głównie ci, którzy mają plany organizacji utrzymania zdrowia (HMO) lub punktów usługowych (POS) - muszą uzyskać od wybranego przez siebie lekarza pierwszego kontaktu (PCP) przed wizytą u specjalisty lub inny lekarz w tej samej sieci.
Hero Images / Getty ImagesNiektóre plany wymagają skierowania na piśmie bezpośrednio od lekarza, podczas gdy inne przyjmują telefon od lekarza pierwszego kontaktu.
Aby upewnić się, że wszystko jest w porządku, jeśli chodzi o wizytę u specjalisty, powinieneś być proaktywny i upewnić się, że Twój ubezpieczyciel otrzymał skierowanieprzedumawiasz się na wizytę u swojego specjalisty. Wtedy będziesz wiedział, że Twoja wizyta u specjalisty będzie objęta planem opieki zdrowotnej.
Skierowania do planów HMO i POS
Organizacje zajmujące się utrzymaniem zdrowia wymagają, abyś wybrał lekarza pierwszego kontaktu. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej jest wówczas odpowiedzialny za zarządzanie całą Twoją opieką zdrowotną w przyszłości. Lekarz pierwszego kontaktu staje się odpowiedzialny za wydawanie zaleceń dotyczących przebiegu leczenia, wizyt specjalistycznych, leków i nie tylko.
Lekarz pierwszego kontaktu zapewnia również skierowania do wszelkich innych niezbędnych usług lub wizyt specjalistycznych w ramach sieci. Skierowania te pozwalają na udanie się do innego lekarza lub specjalisty w ramach sieci planu opieki zdrowotnej. Jeśli nie masz skierowania od lekarza pierwszego kontaktu, prawdopodobnie Twoja HMO w ogóle nie pokryje świadczenia.
Jednak niektóre nowoczesne organizacje HMO złagodziły te zasady i pozwalają członkom na odwiedzanie specjalistów w ramach sieci planu bez skierowania od lekarza pierwszego kontaktu. Dlatego będziesz chciał sprawdzić szczegółowe wymagania swojego planu.
Niezależnie od tego, czy wymagane jest skierowanie, HMO generalnie wymagają, aby członkowie otrzymywali całą opiekę od dostawców, którzy są w sieci planu, przy czym opieka spoza sieci jest objęta tylko w sytuacjach nagłych.
HMO stały się znacznie bardziej powszechne na rynku indywidualnych ubezpieczeń zdrowotnych w ciągu ostatnich kilku lat, ponieważ ubezpieczyciele pracują nad kontrolą kosztów. Giełdy ubezpieczeń zdrowotnych w niektórych stanach nie mają już żadnych dostępnych opcji PPO.
Plany Point of Service wymagają również skierowania od PCP w celu wizyty u specjalisty. Ale w przeciwieństwie do HMO, POS generalnie pokrywa część kosztów opieki poza siecią, o ile masz skierowanie od swojego PCP (z HMO, skierowanie nadal musi być skierowane do specjalisty, który uczestniczy w sieć planu).
Skierowania nie są wymagane: PPO i EPO
Skierowania nie są konieczne w przypadku organizacji preferowanych dostawców (PPO) lub organizacji wyłącznych dostawców (EPO). PPO to plan zdrowotny, który zawiera umowy z szeroką siecią „preferowanych” dostawców.
Możesz również wybrać swoją opiekę lub usługę poza siecią. EPO ma również sieć dostawców, ale generalnie nie obejmuje żadnej opieki poza siecią, chyba że jest to nagły wypadek.
W przeciwieństwie do organizacji zajmującej się opieką zdrowotną, w PPO lub EPO nie musisz wybierać lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i nie potrzebujesz skierowań, aby zobaczyć innych świadczeniodawców w sieci. Ze względu na tę elastyczność plany PPO są zwykle droższe niż plany HMO, które oferują porównywalne korzyści.
W rzeczywistości, chociaż PPO są nadal najpowszechniejszym rodzajem planów sponsorowanych przez pracodawców, nie są one tak powszechne na rynku indywidualnym jak kiedyś, ponieważ ubezpieczyciele uznali je za droższe w oferowaniu.
Zapłata
Opłata za ubezpieczenie za usługi w ramach wyznaczonej sieci różni się w zależności od rodzaju planu.
W sieci
Niezależnie od tego, czy masz HMO, EPO, POS czy PPO, w przypadku usług w sieci będziesz odpowiedzialny za współpłatności i odliczenie oraz współubezpieczenie, jeśli Twój plan z tego korzysta.
Plany HMO, POS i EPO mają zwykle niższe odliczenia i dopłaty w porównaniu z planami PPO, chociaż generalnie nie ma to miejsca w przypadku planów zakupionych na rynku indywidualnym.
PPO sponsorowane przez pracodawcę mają zwykle wyższy udział w kosztach niż inne rodzaje ubezpieczenia sponsorowanego przez pracodawcę, ale jeśli kupujesz własny plan zdrowotny, możesz znaleźć tylko HMO i EPO dostępne w Twojej okolicy i mogą one mieć koszty- udostępnianie jest dość wysokie.
Poza siecią
W przypadku HMO lub EPO zazwyczaj nie są objęte żadnymi usługami spoza sieci, chyba że jest to sytuacja awaryjna.
W przypadku PPO lub POS zazwyczaj obejmuje opiekę poza siecią, ale dostawca może wyrównać rachunek za część, której ubezpieczyciel nie pokrywa, ponieważ nie podpisał umowy z ubezpieczycielem (w przypadku punktu sprzedaży będziesz potrzebować skierowania od swojego PCP, aby mieć jakiekolwiek ubezpieczenie na leczenie poza siecią).
Jeśli zdecydujesz się wyjść poza sieć dla swojej opieki, zazwyczaj będziesz musiał najpierw zapłacić dostawcy, a następnie otrzymać zwrot kosztów od PPO. Większość planów PPO ma wyższe roczne odliczenia i kwoty z własnej kieszeni dla opieki poza siecią, a niektóre plany PPO nie mają limitu kosztów bieżących, które poniesiesz, jeśli wyjdziesz poza sieć.
