Caiaimage / Robert Daly / Getty Images
Gdy pacjent trafia do szpitala, otrzymuje status. Stan szpitalny i stan obserwacji to dwa najczęstsze. Po przyjęciu do szpitala nie zawsze łatwo jest dowiedzieć się, czy zostałeś przyjęty do szpitala, czy został przyjęty w ramach obserwacji szpitalnej.
Caiaimage / Robert Daly / Getty ImagesRóżnica między stanem pacjenta a stanem obserwacji
Status szpitala to coś, o czym zazwyczaj myślimy jako o przyjęciu do szpitala. Stan obserwacji to rodzaj stanu ambulatoryjnego. Jednak osoba będąca w stanie obserwacji szpitalnej może spędzić kilka dni i nocy w szpitalu, mimo że technicznie rzecz biorąc, jest ambulatoryjną. W rzeczywistości mogą znajdować się w tym samym typie łóżka szpitalnego, tuż obok szpitala.
Obserwacja była kiedyś sposobem na zatrzymanie kogoś w szpitalu przez krótki czas, podczas gdy lekarze próbowali zdecydować, czy jest na tyle chory, że wymaga leczenia szpitalnego. Teraz pacjenci obserwacyjni mogą czasami przebywać w szpitalu przez kilka dni w stanie obserwacji. Łatwo jest zrozumieć, jak może to być mylące dla pacjentów, ponieważ nie myślimy o „ambulatoryjnym” leczeniu jako o noclegu w szpitalu.
Dlaczego leczenie szpitalne a obserwacja ma znaczenie?
Jeśli śpisz na tym samym oddziale szpitalnym i korzystasz z leczenia, którego potrzebujesz, dlaczego miałbyś się przejmować, czy jesteś w szpitalu, czy w stanie obserwacji? Należy się tym przejmować, ponieważ różnica może kosztować setki lub tysiące dolarów.
Dla osób korzystających z Medicare rozróżnienie między statusem szpitalnym a statusem obserwacji ma kluczowe znaczenie ze względu na koszty bieżące tej opieki, ale także w przypadku pokrycia kosztów opieki w wyspecjalizowanej placówce pielęgniarskiej po pobycie w szpitalu. Opisano to bardziej szczegółowo poniżej.
Twoja firma ubezpieczeniowa lub Medicare nie zapłaci za pobyt w szpitalu jako pacjent na obserwacji w taki sam sposób, w jaki zapłaciłby za pobyt w szpitalu. Zamiast tego zapłacą za pobyt w szpitalu, korzystając z usług ambulatoryjnych, stanowiących część świadczenia z ubezpieczenia zdrowotnego.
Twój udział w kosztach usług ambulatoryjnych, takich jak stan obserwacji, może być większy niż udział w kosztach hospitalizacji.
Chociaż są skomplikowane i zagmatwane, istnieją pewne zasady lub przynajmniej wytyczne, którymi kierują się lekarz i szpital, decydując, czy nadać pacjentowi status obserwacji szpitalnej, czy status hospitalizacji.
Aby zrozumieć, jak działają wytyczne dotyczące obserwacji i dlaczego szpitale przypisują pacjentów do statusu obserwacji, zobacz, dlaczego zapłacisz więcej.
Przykład
Pan Smith przychodzi na ostry dyżur z bólem w klatce piersiowej. Nie będąc w stanie stwierdzić na pewno, czy pan Smith ma zawał serca, kardiolog, dr Jones, umieszcza pana Smitha w szpitalu w stanie obserwacji.
Pan Smith spędza noc w sali szpitalnej połączonej z monitorem pracy serca. Pielęgniarki regularnie kontrolują go przez całą noc. Dostaje tlen i co kilka godzin ma wykonywane badania krwi. Dr Jones mógł nawet zlecić dokładniejsze testy w celu określenia stanu serca pana Smitha.
Późnym wieczorem, po dwóch dniach i jednej nocy w szpitalu, dr Jones ma wystarczająco dużo informacji, aby ustalić, że pan Smith nie miał zawału serca. Pan Smith zostaje odesłany do domu.
Firma ubezpieczeniowa pana Smitha pokrywa część kosztów jego pobytu w szpitalu w ramach świadczeń ambulatoryjnych pana Smitha. (Jeśli Pan Smith ma Medicare, Medicare Część B pokryje 80% zatwierdzonych przez Medicare kosztów usług, które Pan Smith otrzymał podczas pobytu obserwacyjnego, zakładając, że zapłacił już część B odliczenia za rok).
W tym przypadku załóżmy, że polisa zdrowotna pana Smitha obejmuje 25% współubezpieczenie usług ambulatoryjnych. Więc pan Smith płaci za 25% opłaty za każde badanie krwi i prześwietlenie. Opłaca również 25% opłaty za tlen, opłatę za monitorowanie pracy serca oraz opłatę godzinową szpitala za usługi ambulatoryjnej obserwacji.
Gdyby pan Smith otrzymywał dokładnie takie same świadczenia jak pacjent leczony w szpitalu, a nie na podstawie statusu obserwacji, w zależności od rodzaju ubezpieczenia, jaki posiada, mógłby być winien jednorazową dopłatę za pobyt w szpitalu, a jego ubezpieczenie zdrowotne pokryłoby pozostałe koszty.
Ale często zdarza się, że plany ubezpieczenia zdrowotnego zaliczają hospitalizację do udziału własnego, a następnie zaczynają szacować opłaty koasekuracyjne. W takim przypadku całkowita kwota zadłużenia pana Smitha mogła być w obu przypadkach mniej więcej podobna.
W ramach Original Medicare, w 2021 roku, pan Smith zapłaciłby 1484 USD za pobyt w szpitalu, gdyby został uznany za pacjenta hospitalizowanego, plus koszty części B za usługi lekarskie, które otrzymał podczas pobytu w szpitalu (to 203 USD odliczenia rocznego plus 20% kwoty usług lekarskich zatwierdzonej przez Medicare).
Ale jeśli zostanie uznany za pacjenta ambulatoryjnego, a jego pobyt zostanie sklasyfikowany jako pobyt obserwacyjny, będzie winien odliczenie w wysokości 203 USD w części B (zakładając, że nie zrealizował tego wcześniej w ciągu roku) plus 20% wszystkich zatwierdzonych przez Medicare kosztów związanych z jego pobytu. Więc jego koszty pod obserwacją zależałyby od tego, ile opieki mu zapewniono i ile testów zostało przeprowadzonych (wielu zarejestrowanych w Medicare ma również dodatkowe ubezpieczenie w postaci ubezpieczenia Medigap, Medicaid lub świadczeń zdrowotnych dla emerytów od poprzedniego pracodawcy, który pokrywa część lub całość kosztów bieżących w ramach Medicare).
Opieka szpitalna a opieka obserwacyjna i Medicare w zakresie opieki wykwalifikowanej w placówce pielęgniarskiej
Pacjenci czasami czują się na tyle dobrze, aby opuścić szpital, ale jeszcze nie na tyle, aby wrócić do domu. Do wypełnienia tej luki można wykorzystać wykwalifikowane ośrodki pielęgniarskie. Na przykład pacjent, który ma wymianę stawu kolanowego, może potrzebować tylko kilku dni w szpitalu, ale nadal może wymagać obniżenia poziomu opieki w wykwalifikowanej placówce pielęgniarskiej, zanim będzie mógł wrócić do domu.
Pierwotny Medicare płaci za opiekę w wykwalifikowanej placówce pielęgniarskiej tylko wtedy, gdy jest poprzedzona co najmniej trzydniowym pobytem w szpitalu stacjonarnym (plany Medicare Advantage mogą odstąpić od tego wymogu, a CMS również odstąpił od tego dla "osoby, które doświadczają zwichnięć lub w inny sposób są dotknięte COVID-19.')
Jeśli jesteś w szpitalu, ale pod obserwacją, a nie w szpitalu, nie wlicza się to do twoich trzech dni. W takim przypadku po zwolnieniu nie będziesz mógł uzyskać ubezpieczenia Medicare na pobyt w wykwalifikowanej placówce pielęgniarskiej.
Jest to jeden z powodów, dla których pacjenci i ich rodziny powinni wiedzieć, czy używany jest status szpitalny czy obserwacyjny. Te trzydniowe wymaganie hospitalizacji może być mylące dla pacjentów, zwłaszcza jeśli nie rozumieją, w jaki sposób pobyt w szpitalu może być nadal klasyfikowany jako opieka ambulatoryjna.
Zwolennicy konsumentów, prawodawcy, a nawet szef Centers for Medicare and Medicaid Services wskazywali, że rozwiązanie tego problemu jest priorytetem, więc okaże się, czy reguła trzech dni będzie nadal obowiązywać w przyszłości (i jak wspomniano powyżej, zniesiono go w przypadku osób dotkniętych COVID-19), ale na razie ważne jest, aby pacjenci, zwłaszcza jeśli mają Medicare, zrozumieli, czy ich pobyt w szpitalu jest klasyfikowany jako hospitalizowany czy jako obserwacja.
