Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty Images
Sieć ubezpieczycieli to grupa dostawców opieki zdrowotnej, którzy zawarli umowę z ubezpieczycielem zdrowotnym (za pośrednictwem planu HMO, EPO, PPO lub POS), aby zapewnić opiekę ze zniżką i zaakceptować obniżoną cenę jako pełną płatność.
Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty ImagesSieć planu zdrowia obejmuje dostawców opieki zdrowotnej, takich jak lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, lekarze specjaliści, szpitale, kliniki pilnej opieki, laboratoria, zakłady rentgenowskie, firmy opieki domowej, hospicjum, dostawców sprzętu medycznego, centra infuzyjne, kręgarzy, podiatrów i tego samego dnia centra chirurgiczne.
Firmy ubezpieczeniowe chcą, abyś korzystał z usługodawców w ich sieci z dwóch głównych powodów:
- Dostawcy ci spełnili standardy jakości planu zdrowotnego.
- Zgodzili się zaakceptować wynegocjowaną stopę dyskontową na swoje usługi, w zamian za ilość pacjentów, którą otrzymają, będąc częścią sieci planu.
Dlaczego sieć Twojego planu zdrowia ma znaczenie
Będziesz płacić niższe współpłaty i współubezpieczenie, gdy uzyskasz opiekę od dostawcy w sieci, w porównaniu z sytuacją, gdy otrzymasz opiekę od dostawcy spoza sieci, a Twoje maksymalne koszty bieżące zostaną ograniczone do niższy poziom.
W rzeczywistości HMO i EPO generalnie nie płacą nawet za żadną opiekę, którą otrzymujesz od dostawcy spoza sieci, chyba że jest to sytuacja awaryjna. A nawet mniej restrykcyjne PPO - które płacą za opiekę poza siecią - zwykle wymagają uiszczenia 20% lub 30% współubezpieczenia dla dostawców wewnątrz sieci w porównaniu z 50% lub 60% współubezpieczenia dla dostawców spoza sieci. Poza tym mają tendencję do wyższych odliczeń i kwot maksymalnych z własnej kieszeni, gdy wychodzisz poza sieć. W niektórych przypadkach nie ograniczają one w ogóle kosztów bieżących, jeśli zobaczysz dostawcę spoza sieci (ACA wymaga planów zdrowotnych, które nie są objęte prawami nabytych, aby ograniczyć wydatki z własnej kieszeni w celu uzyskania podstawowych korzyści zdrowotnych , ale tylko w sieci; nie ma ograniczeń co do wysokości kosztów bieżących, jeśli wyjdziesz poza sieć).
Dostawca działający w sieci obciąży Twój plan zdrowotny bezpośrednio, pobierając od Ciebie tylko dopłatę lub kwotę podlegającą odliczeniu w momencie świadczenia usług (w przypadku współubezpieczenia, który jest procentem całkowitej kwoty - a nie zryczałtowaną stawką, taką jak dopłata i odliczenie - ogólnie lepiej jest poprosić dostawcę, aby najpierw wystawił rachunek za ubezpieczenie, a następnie rachunek zostanie ustalony na podstawie procentu wynegocjowanej stawki, którą przewoźnik ma u dostawcy).
Jednak dostawca spoza sieci może nie zgłosić roszczenia ubezpieczeniowego za Ciebie. W rzeczywistości wiele z nich wymaga, abyś sam zapłacił cały rachunek, a następnie zgłosił roszczenie do firmy ubezpieczeniowej, aby firma ubezpieczeniowa mogła Ci zwrócić. To dużo pieniędzy z góry, a jeśli wystąpi problem z roszczeniem, to Ty straciłeś pieniądze.
Dostawca działający w sieci nie może obciążać Cię dodatkowymi opłatami. Muszą zaakceptować ustaloną w umowie stawkę - która obejmie odliczenie, współpłatę i / lub współubezpieczenie, a także część roszczenia, jeśli w ogóle, którą płaci Twój ubezpieczyciel - jako płatność w całości lub naruszy umowę z firmą ubezpieczeniową.
Ale ponieważ dostawcy spoza sieci nie mają żadnej umowy z firmą ubezpieczeniową, te zasady nie mają do nich zastosowania. Ogólnie rzecz biorąc, dostawca spoza sieci może pobierać od Ciebie opłatę bez względu na to, jaka jest zafakturowana stawka, bez względu na to, co według Twojego zakładu ubezpieczeń zdrowotnych jest rozsądną i zwyczajową opłatą za tę usługę. Ponieważ Twoja firma ubezpieczeniowa zapłaci tylko procent rozsądnej i zwyczajowej opłaty (zakładając, że Twój plan w ogóle obejmuje opiekę spoza sieci - wiele z nich tego nie robi), całą resztę rachunku będziesz musiał zapłacić dostawca spoza sieci. Dlatego dostawca sieciowy jest zwykle najlepszą opcją.
Zmiany w sieci dostawcy w ramach ACA
Ustawa o przystępnej cenie wymaga, aby plany zdrowotne obejmowały usługi ratunkowe poza siecią z takim samym podziałem kosztów, jakiego użyliby, gdyby dostawca był w sieci. Oznacza to, że masz odpowiednie odliczenie, współfinansowanie i współubezpieczenie na opiekę w nagłych wypadkach będą takie same, jak byłyby, gdybyś otrzymał pomoc w nagłych wypadkach w sieci.
Ale nie ma federalnego wymogu, aby pogotowie poza siecią akceptowało płatność na poziomie sieci za plan zdrowotny jako pełną płatność. Oznacza to, że lekarze w szpitalu i na izbach przyjęć nadal mogą wyrównać rachunki za część otrzymanej opieki w nagłych wypadkach, która nie została opłacona przez płatność na poziomie sieci w ramach planu opieki zdrowotnej (możesz zobaczyć, jak to się może stać, jeśli weźmiesz pod uwagę, że plany zdrowotne negocjują niższe opłaty ze swoimi szpitalami należącymi do sieci, a szpital spoza sieci może nie uznać tych niższych opłat za odpowiednie). Jest to znane jako „niespodziewane rozliczenie salda”, ponieważ nagły charakter leczenia uniemożliwiał pacjentowi aktywne ustalenie z wyprzedzeniem, czy wszyscy uczestnicy opieki znajdowali się w sieci.
Liczne stany przyjęły przepisy i regulacje dotyczące niespodziewanego naliczania opłat, decydując się na różne przepisy, które unieszkodliwiają pacjenta w takich sytuacjach. Te przepisy stanowe mają na celu zapewnienie, że pacjenci będą musieli płacić swoje regularne kwoty w ramach podziału kosztów w sieci tylko w sytuacjach nagłych, nawet jeśli ich opieka jest świadczona poza siecią. Zasady przyjmują różne podejście do sposobu ustalania kwot płatności, ale jest to ustalane między ubezpieczycielem a dostawcami usług medycznych, bez przyłapania pacjenta na środku.
Jednak federalne wysiłki mające na celu stworzenie podobnej ochrony konsumentów na poziomie ogólnokrajowym nie zakończyły się jak dotąd sukcesem. Tak więc ludzie mieszkający w stanach, które nie rozwiązały tego problemu, nadal są narażeni na niespodziewane rozliczenie salda, jeśli otrzymają opiekę w nagłych wypadkach poza siecią dostawców ich planu zdrowotnego.
Na rynku indywidualnym (ubezpieczenie zdrowotne, które kupujesz dla siebie, a nie otrzymujesz od pracodawcy lub z programu rządowego, takiego jak Medicare lub Medicaid), sieci dostawców zawęziły się w ciągu ostatnich kilku lat. Istnieje wiele przyczyn takiego stanu rzeczy, w tym:
- Firmy oferujące ubezpieczenia zdrowotne skupiły się na wyszukiwaniu dostawców oferujących najlepszą wartość.
- Mniejsze sieci zapewniają operatorom większą siłę przetargową pod względem cen.
- Plany PPO o szerokich sieciach zwykle przyciągają chorych pacjentów, a wynikające z tego koszty roszczeń są wyższe.
- HMO z wymaganiami gatekeeper'a pomagają ubezpieczycielom obniżyć koszty, w przeciwieństwie do PPO, w których pacjenci mogą zdecydować się na bezpośredni kontakt z droższym specjalistą.
Przewoźnicy ubezpieczeniowi na rynku indywidualnym nie mogą już korzystać z ubezpieczenia medycznego, aby odmówić ochrony osobom z wcześniej istniejącymi schorzeniami. Ubezpieczenie, które muszą zapewnić, jest dość jednolite i rozległe, dzięki zasadniczym wymaganiom ACA w zakresie świadczeń zdrowotnych. Przewoźnicy są również ograniczeni pod względem odsetka dolarów premium, które mogą wydać na koszty administracyjne, dzięki wymaganiom ACA dotyczącym współczynnika strat medycznych.
Wszystko to pozostawiło im mniej opcji konkurowania ceną. Jedną ze ścieżek, które nadal mają, jest przejście z droższych planów PPO o szerokich sieciach na wąskie sieci HMO i EPO. W wielu stanach był to trend w ciągu ostatnich kilku lat, a niektóre stany nie mają już żadnych głównych przewoźników oferujących plany PPO na indywidualnym rynku. Dla zdrowych osób rejestrujących się to na ogół nie stanowi problemu, ponieważ zazwyczaj nie mają oni obszernej listy istniejących dostawców, z których chcą nadal korzystać. Ale PPO z szerokiej sieci zwykle przyciągają chorych zapisanych - pomimo wyższych składek - ponieważ zapewniają dostęp do szerszego grona specjalistów i placówek medycznych. Ponieważ plany zdrowotne nie mogą już dyskryminować chorych rejestrowanych poprzez odmawianie im zasięgu, wielu operatorów zdecydowało się zamiast tego ograniczyć swoje sieci.
W niektórych stanach dostępne są sieci warstwowe, z niższym podziałem kosztów dla pacjentów korzystających z usługodawców na preferowanym poziomie przewoźnika.
Wszystko to oznacza, że ważniejsze niż kiedykolwiek jest przejrzenie szczegółów sieci twojego planu zdrowotnego, najlepiej przed skorzystaniem z ubezpieczenia. Upewnij się, że rozumiesz, czy Twój plan obejmie opiekę poza siecią (wiele z nich tego nie robi), a jeśli tak, to ile będzie Cię to kosztować. Wiąże się to z rozmową z dostawcą usług medycznych, a także z ubezpieczycielem, ponieważ ubezpieczyciel byłby w stanie zapewnić jedynie rozsądne i zwyczajowe kwoty oraz część, którą zapłacą zgodnie z warunkami twojego planu, ale rozliczenie salda może wypchnąć twoje- z kieszeni kosztuje więcej. Upewnij się, że wiesz, czy Twój plan wymaga skierowania od lekarza pierwszego kontaktu przed wizytą u specjalisty, a na jakie usługi wymagana jest wcześniejsza autoryzacja. Im więcej wiesz o sieci swojego planu, tym mniej stresujące będzie, gdy w końcu będziesz musiał skorzystać z ubezpieczenia w celu uzyskania znaczącego roszczenia medycznego.
